Los subtipos de fractura C2, la incidencia y la asignación del tratamiento cambian con la edad: Un estudio de cohorte retrospectivo de 233 casos consecutivos
Abstract
Los datos actualmente disponibles sobre la distribución de los subtipos de fractura de C2 son escasos. Este estudio se diseñó para identificar las proporciones de los subtipos de fractura de la segunda vértebra cervical (C2) y presentar las incidencias específicas de los subgrupos según la edad y el sexo. Se extrajo un conjunto de datos de todos los pacientes tratados entre 2002 y 2014 por fracturas de C2 del sistema de información hospitalaria regional. Las fracturas de C2 se clasificaron en fracturas de odontoides de tipo 1, 2 y 3, fracturas de Hangman de tipo 1, 2 y 3 y fracturas atípicas de C2. Se trataron 233 pacientes (51% mujeres, edad) por una fractura de C2. Se encontraron fracturas odontoides en 183 pacientes, de las cuales 2 eran de tipo 1, 127 de tipo 2 y 54 de tipo 3, mientras que 26 de las fracturas de C2 eran fracturas de Hangman y 24 eran fracturas atípicas de C2. En el subgrupo geriátrico, el 89% de todas las fracturas de C2 eran odontoides, de las cuales el 71% eran de tipo 2 y el 29% de tipo 3. Hubo un aumento de la incidencia de las fracturas odontoides de tipo 2 y 3 desde 2002 hasta 2014. El 40% de las fracturas de C2 fueron tratadas quirúrgicamente. Este estudio presenta proporciones fiables de subconjuntos de fracturas de C2 en una cohorte regional recogida prospectivamente. El conocimiento de estas proporciones facilita futuros estudios epidemiológicos de las fracturas de C2.
1. Introducción
Las fracturas de la segunda vértebra cervical (C2) son la lesión de la columna cervical más frecuente entre los ancianos . La fractura más común de C2 -la fractura odontoide- tiene una distribución de edad bifásica con picos tanto a los 20-30 como a los 70-80 años de edad . Este hallazgo no es infrecuente entre las fracturas de la columna vertebral. Los pacientes más jóvenes son más susceptibles a las lesiones relacionadas con los traumatismos de alta energía, mientras que los ancianos sufren lesiones relacionadas con la densidad ósea. Debido a que la columna cervical inferior es más rígida, la columna cervical superior envejecida es susceptible de sufrir lesiones óseas y ligamentosas, lo que, junto con la reducción de la densidad ósea, explica la proporción desproporcionadamente alta de lesiones cervicales superiores en los ancianos. Dado que los tipos de fractura de C2 se asocian a diferentes mecanismos de fractura, la distribución de los distintos tipos de fractura difiere entre los pacientes más jóvenes y los de mayor edad .
La mejora de la seguridad en los vehículos de motor y los equipos de protección han reducido la incidencia de las lesiones medulares en la población más joven . Simultáneamente, los cambios demográficos han conducido a un aumento espectacular de la población de edad avanzada en Europa . En consecuencia, se puede prever un cambio en la distribución e incidencia de los distintos tipos de fracturas hacia las típicas fracturas osteoporóticas . Los cambios demográficos también pueden haber afectado a la incidencia de las fracturas C2.
No se dispone de datos poblacionales sobre la distribución de los subgrupos de fracturas C2 con respecto a la edad de los pacientes. Este estudio tiene como objetivo establecer la distribución de los subtipos de fractura C2, así como la incidencia anual específica por edad y sexo de varios subgrupos de fractura C2, y presentar las estrategias de tratamiento actuales relacionadas con estas fracturas en una cohorte regional bien definida.
2. Pacientes y Métodos
En Suecia todos los contactos de los pacientes dentro del sistema sanitario público se registran de forma prospectiva en un registro nacional de pacientes con número de identificación personal único y códigos de diagnóstico utilizando la 10ª versión de la Clasificación Internacional de Diagnósticos (CIE-10) . Todos los pacientes tratados en dos hospitales universitarios de Suecia (Uppsala y Malmö) entre enero de 2002 y diciembre de 2014 con el diagnóstico de una fractura de C2 (CIE-10: S12.1) se extrajeron del sistema de información del hospital regional. Se excluyeron los pacientes tratados por fracturas de C2 en los hospitales universitarios, pero con un domicilio, en el momento de la lesión, fuera del condado. Dado que ambos hospitales son los únicos proveedores de atención a las fracturas de la columna vertebral en su respectiva región, cabe suponer que la cobertura es exhaustiva.
Las radiografías de los pacientes se revisaron de forma retrospectiva y las fracturas de C2 fueron clasificadas de forma independiente por dos cirujanos de columna experimentados. Las fracturas de odontoides se clasificaron, según Anderson y D’Alonzo , en tipo 1, tipo 2 y tipo 3, denominadas O1, O2 y O3 en el texto, las tablas y las figuras, utilizando el sistema de clasificación modificado por Grauer et al. para separar la O3 poco profunda de la O2. Las fracturas de Hangman se clasificaron según Effendi et al. en tipo 1, tipo 2 y tipo 3, denominadas H1, H2 y H3. Los pacientes que no cumplían los criterios de ninguno de estos sistemas de clasificación se clasificaron como fracturas atípicas de C2, denominadas A.
La estrategia de tratamiento primario de cada paciente, quirúrgico o no quirúrgico, se recuperó de los registros hospitalarios.
Los pacientes se subdividieron según las clases de edad, <70 y ≥70 años. Para establecer la población de riesgo en los distintos grupos de edad y sexo, se recuperaron los datos de población de Statistics Sweden, una agencia administrativa que proporciona estadísticas al gobierno y a los investigadores.
2.1. Estadística
Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS 22.0 (IBM, EE.UU.).
Se calcularon los datos descriptivos y la incidencia anual específica y la estrategia de tratamiento para cada subgrupo de edad y género. Los valores medios se presentaron con la media ± desviación estándar en el texto siguiente. Las tendencias se analizaron con regresión lineal y se presentaron con el coeficiente de correlación . Los efectos del grupo de edad y el sexo en la asignación del tratamiento y la distribución de las fracturas C2 se comprobaron con la prueba de Chi-cuadrado. Un valor < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Ética
El estudio fue aprobado por el Comité Ético Regional de Uppsala (número 2010/131/1).
4. Resultados
4.1. Clasificación y distribución de las fracturas
Durante los 13 años de este estudio, la población del condado de Uppsala y del municipio de Malmö aumentó de 432.293 en 2002 a 519.152 en 2014, con una edad media de 39,6 años en 2002 y 39,4 años en 2014. La proporción de ancianos ≥70 años disminuyó del 15,7% en 2002 al 14,9% en 2014.
Doscientos treinta y tres pacientes (118 mujeres) con una edad media de años (rango 17-97) fueron tratados por una fractura de C2. Hubo 183 fracturas de odontoides, 26 fracturas de Hangman y 24 fracturas atípicas de C2. La edad media de las fracturas de odontoides era de años, la de las fracturas de Hangman de años y la de las fracturas atípicas de años.
El grupo de edad <70 constaba de 70 pacientes (20 mujeres), con una edad media de años. Treinta y ocho de las fracturas de C2 eran odontoides, 17 eran de Hangman y 15 eran atípicas. El grupo de edad ≥ 70 años estaba formado por 163 pacientes (98 mujeres), con una edad media de años. Ciento cuarenta y cinco de las fracturas eran odontoides, 9 eran de Hangman y 9 atípicas. La distribución por edades de los distintos subgrupos de fracturas de C2 se presenta en la figura 1. En el grupo de edad ≥ 70 años, predominaron las fracturas O2 y O3, mientras que hubo una distribución más uniforme entre los distintos tipos de fractura en el grupo de edad más joven. Hubo una diferencia entre los dos grupos de edad con respecto a la clasificación de las fracturas y el género (). La proporción de O2 disminuyó en comparación con la de O3 de 2002 a 2014 en el grupo de edad ≥ 70 años (). En la figura 2 se muestra una distribución por edades más específica de las fracturas de C2.
4.2. Incidencia
La incidencia de las fracturas de C2 durante todo el período de estudio de 2002 a 2014 fue de 3,8 por 100.000 personas-año en la población del condado de Uppsala y del municipio de Malmö. En el grupo de edad ≥ 70 años, la incidencia de O2 y O3 juntas fue de 16 por 100.000 personas-año. Los detalles en varios grupos de edad y sexo se presentan en la Tabla 1. Sin embargo, en el grupo de edad ≥ 70 años, las incidencias anuales de fracturas O2 y O3 juntas casi se triplicaron, pasando de 7,4 por 100.000 personas-año en 2002 a 22,1 por 100.000 personas-año en 2014 (Figura 3). Hubo una tendencia positiva a lo largo de los años observados para la incidencia de todas las fracturas de odontoides (O2 y O3) de pacientes ≥ 70 años de edad (, ) (Figura 3). No se encontró ninguna correlación para otros subtipos de fractura de C2.
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4.3. Tratamiento
En total, el 40% de todas las fracturas de C2 fueron tratadas quirúrgicamente. De las fracturas de O2 el 53% recibió tratamiento quirúrgico, el 63% en el grupo de edad < 70 años y el 50% en el grupo de edad ≥ 70 años, mientras que sólo el 19% de las fracturas de O3 fueron tratadas quirúrgicamente. De las fracturas de Hangman, el 54% fueron tratadas quirúrgicamente. Se operaron las 11 H2 y 2 de 14 H1 (14%). En el subgrupo de fracturas atípicas de C2 el 8% fueron tratadas quirúrgicamente. Tres pacientes del grupo no quirúrgico fueron tratados con un halo-vest, uno O2 y dos A. Un paciente se perdió durante el seguimiento y fue excluido del análisis del tratamiento debido a que no se pudo localizar. No hubo diferencias estadísticas entre los grupos de menor y mayor edad () y entre géneros en cuanto a la asignación al tratamiento quirúrgico (). Durante los años observados, se observó un cambio en la estrategia de tratamiento, en lo que respecta a las fracturas de O2, con un aumento de la proporción de pacientes tratados quirúrgicamente de 2002 a 2014 (, ) (Figura 4). Esta tendencia también pudo observarse en el grupo de edad ≥ 70 años (, ). No pudo observarse en las otras subclases de fracturas.
5. Discusión
Este estudio presenta proporciones e incidencias fiables por edad de los subtipos de fracturas de C2 en un amplio conjunto de datos regionales. Además, se ha documentado la estrategia actual de tratamiento de las fracturas de C2.
5.1. Distribución de las fracturas de C2
Publicaciones anteriores encuentran entre las fracturas de odontoides una distribución de 0-4% de tipo 1, 60-80% de tipo 2, y 20-39% de tipo 3 según Anderson y D’Alonzo . Las proporciones de subgrupos de fracturas de Hangman se encuentran en un 29-72% de tipo 1, 28-69% de tipo 2, y 0-10% de tipo 3 clasificadas según Effendi et al. .
5.1.1. Fracturas de odontoides
Las fracturas de odontoides tipo 1 fueron raras y sólo pudieron observarse en dos pacientes jóvenes.
Nuestro estudio encontró una proporción de fracturas de odontoides tipo 2 entre las fracturas de odontoides similar a los datos publicados previamente . La proporción de pacientes con fractura de odontoides tipo 2 aumentó con la edad (Figura 1). A lo largo de los años investigados hubo cambios en la distribución de los subgrupos de fracturas de odontoides. En el grupo de mayor edad, se observó una reducción de la proporción de fracturas de odontoides de tipo 2 a favor de las de tipo 3 desde 2002 hasta 2014, aunque la proporción de fracturas de odontoides como total se mantuvo igual. La mayor proporción de la fractura de odontoides tipo 2 en los ancianos puede explicarse por la naturaleza típicamente osteoporótica de este tipo de fractura . Dado que la mayoría de las fracturas de Hangman requieren un mecanismo de lesión de alta energía, son menos frecuentes entre los ancianos, lo que eleva indirectamente la proporción de fracturas de odontoides.
El aumento anual observado de la incidencia de las fracturas de odontoides puede deberse a un sesgo de detección. El procedimiento de diagnóstico aplicado en esta cohorte relativamente reciente incluye la tomografía computarizada cervical siendo más sensible que las radiografías simples, que se utilizaron en la mayoría de los estudios publicados anteriormente . Incluso el aumento relativo de las fracturas de tipo 3 entre las fracturas de odontoides durante la última década podría explicarse por una mejor diferenciación entre los tipos 2 y 3 en las tomografías computarizadas. Nuestra aplicación de la clasificación modificada por Grauer et al. , distinguiendo la fractura odontoide de tipo 2 y la de tipo 3 poco profunda, podría haber llevado a una estimación proporcional menor de las fracturas odontoides de tipo 2.
Dentro del subgrupo de fracturas odontoides, el 30% eran fracturas odontoides de tipo 3. Hubo una mayor proporción de fracturas de odontoides de tipo 3 entre los ancianos en comparación con el grupo de edad más joven (Figura 1). Esto podría ser causado de nuevo por el mecanismo de fractura osteoporótica de la fractura odontoidea tipo 3 en los ancianos.
5.1.2. Fracturas de Hangman
Con sólo 26 casos en nuestra cohorte, la distribución trazada de los subtipos de fractura de Hangman carece de detalles (Figura 2). En este estudio los subgrupos de fractura de Hangman se distribuyeron uniformemente con un 54% de tipo 1 y un 46% de tipo 2. Recientemente se ha publicado exactamente la misma distribución en una cohorte de 41 pacientes con fracturas de Hangman, en la que el 54% eran del tipo 1 y el 46% del tipo 2, según Al-Mahfoudh et al. .
5.1.3. Fracturas atípicas de C2
Las fracturas atípicas de C2 se produjeron en el 10% de todas las fracturas de C2, el 21% del grupo de edad más joven, en comparación con el 6% en el grupo de edad ≥ 70 años. Un estudio anterior encontró una proporción del 20% de fracturas atípicas de C2, que es comparable con el grupo de edad más joven de este estudio. Este grupo comprende múltiples tipos de fractura y mecanismos de fractura . Los tipos y la proporción de este subgrupo específico de fracturas de C2 aún no se han investigado a fondo. Posiblemente, la mayoría de las fracturas atípicas de C2 requieren un mecanismo de lesión de alta energía, por lo que están más representadas dentro del grupo de edad más joven.
5.2. Incidencia anual
De 2002 a 2014 se pudo observar un aumento en la incidencia de las fracturas de odontoides tipo 2, de 7 a 16 por 100.000 personas-año. La misma tendencia se ha mostrado en algunos estudios anteriores . Aunque varios autores achacan esta evolución al envejecimiento de la población, la proporción de población anciana no aumentó en Uppsala y Malmö de 2002 a 2014. La razón de esta evolución específica de la población es muy probablemente el carácter urbano de los municipios incluidos y la migración de la población más joven hacia las ciudades en Suecia .
Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor nivel de actividad en la actualidad, con un mayor riesgo de fracturas. En Suecia disminuye la proporción de ancianos institucionalizados, mientras que son más los que dependen de los servicios de atención domiciliaria . Todavía no se ha investigado si existe una correlación entre el cuidado de los ancianos y el riesgo de fracturas de C2, lo que justifica la realización de nuevas investigaciones.
Además, la mejora de los protocolos de diagnóstico, es decir, el uso estandarizado de la tomografía computarizada en los algoritmos de tratamiento de las lesiones cervicales, ha disminuido la posibilidad de que se pasen por alto las fracturas, lo que aumenta artificialmente la incidencia de las mismas.
5.3. Tratamiento
Respecto al tratamiento de la fractura odontoidea tipo 1 la mayoría de los autores recomiendan el tratamiento no quirúrgico . Las tendencias de tratamiento de las fracturas de odontoides tipo 1 son imposibles de evaluar en nuestro estudio, ya que sólo había dos pacientes con fractura de odontoides tipo 1.
A falta de evidencia de alto nivel, el fundamento del tratamiento de las fracturas de odontoides tipo II de los ancianos ha sido objeto de debate. En los Estados Unidos hay una tendencia hacia el manejo quirúrgico de estas fracturas . En este estudio también se encontró una tendencia hacia el tratamiento quirúrgico. Esta tendencia se observó tanto en la población más joven como en los ancianos. Estos resultados no pueden generalizarse para el resto de Suecia, ya que la falta de disponibilidad de expertos en columna cervical en las zonas rurales, combinada con la resistencia de los pacientes y los médicos a una remisión a larga distancia, un miedo común impulsado por los anestesistas a las complicaciones en los pacientes de edad avanzada , y la ventaja económica aparentemente obvia de las ortesis cervicales sobre los costosos procedimientos quirúrgicos motivan a los cirujanos a utilizar el tratamiento no quirúrgico.
Con respecto al tratamiento de las fracturas de odontoides de tipo 3 existe un consenso sobre el tratamiento no quirúrgico, como el collarín o el chaleco. La lógica del tratamiento de las fracturas de odontoides de tipo 3 en nuestro estudio siguió estas recomendaciones.
En cuanto al tratamiento de la fractura de Hangman de tipo 1, predominó el tratamiento no quirúrgico con un collarín rígido. Las fracturas de Hangman tipo 1 son un dominio del tratamiento no quirúrgico, mientras que para las fracturas de tipo 2 y 3 existe un consenso sobre el tratamiento quirúrgico en función del grado de desplazamiento . En este estudio, las 12 fracturas de Hangman tipo 2 se sometieron a cirugía.
No existen recomendaciones sobre el tratamiento de la fractura atípica de C2, ya que resume múltiples tipos de fractura inclasificables. En este estudio, la mayoría de las fracturas atípicas de C2 fueron tratadas de forma no quirúrgica con una ortesis externa, y dos pacientes fueron tratados con un halo-vest.
5.4. Limitaciones de este estudio
Una limitación importante de los estudios epidemiológicos retrospectivos son los casos perdidos debido a un registro incompleto o a una codificación incorrecta. En teoría, en nuestro conjunto de datos podrían faltar pacientes tratados totalmente fuera de su condado y pacientes que no buscaran asistencia médica para su lesión cervical. La disponibilidad de un registro nacional de pacientes con una cobertura del >90% de los casos de fractura permite identificar correctamente la mayoría de los casos de fractura de C2 en las regiones investigadas.
Durante nuestro análisis radiográfico y la revisión de los antecedentes de los pacientes, no hubo que excluir ningún caso por ser falso positivo, lo que confirma la calidad de la codificación del diagnóstico. Mientras que las radiografías simples pasan por alto alrededor del 23% de las lesiones de la columna cervical, los protocolos de TC, tal y como se utilizan en nuestro departamento, tienen una sensibilidad cercana al 100% para las lesiones cervicales . Por lo tanto, suponemos que se perdieron muy pocas lesiones en nuestra cohorte.
Alrededor del 5% de los pacientes con lesiones de la columna cervical principalmente no buscan ninguna asistencia médica para su lesión en el cuello . Esta proporción relativamente pequeña no debería haber afectado a la distribución o a la incidencia de las fracturas de C2 en nuestra población de estudio, ya que la mayoría de estos pacientes acabarán siendo remitidos a diagnósticos radiológicos y, posteriormente, aparecerán en uno de los departamentos de cirugía de la columna vertebral. Ningún paciente de nuestro conjunto de datos fue remitido con retraso; por lo tanto, consideramos que el número de lesiones vertebrales perdidas es insignificante.
Dado que nuestra cohorte fue tratada en dos centros de trauma de nivel uno altamente especializados, podría suponerse un sesgo de selección, ya que los pacientes de edad avanzada son menos propensos a recibir tratamiento en los centros de trauma de nivel uno . En Suecia, en el caso de las lesiones cervicales, siempre se contacta con el centro de trauma de nivel uno responsable, y la lesión cervical se registra en este centro. Por lo tanto, este sesgo de selección no dará lugar a casos perdidos en la población de edad avanzada.
Además, las regiones de Uppsala y Malmö están muy urbanizadas. Por lo tanto, la población del 14% de los suecos que viven en el campo no estaba bien representada en nuestra cohorte . El análisis de las diferencias de tratamiento debidas a la accesibilidad requiere un diseño de estudio de cohorte nacional.
Con este estudio se ha validado la distribución previamente publicada de los subgrupos de fracturas C2, y se han presentado nuevos valores de las proporciones de los subgrupos para las regiones de Suecia. Estos valores permiten realizar nuevas investigaciones basadas en la población en las que las proporciones de los subgrupos deben estimarse a partir de los códigos de la CIE-10. La proporción de fracturas odontoides de tipo 2 tratadas quirúrgicamente aumentó durante la última década en Uppsala y Malmö, lo que sigue la reciente evolución de las recomendaciones. Los estudios nacionales basados en la población podrían mejorar la evidencia actual y fortalecer las directrices de tratamiento.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores
Anna-Lena Robinson diseñó el estudio, recopiló y analizó los datos y redactó el manuscrito. Anders Möller recogió los datos y revisó el manuscrito. Yohan Robinson y Claes Olerud supervisaron el proyecto, analizaron los datos y revisaron el manuscrito.