Manejo de las hernias abdominales
ABSTRACT: Una hernia abdominal es una protrusión del intestino a través de la pared abdominal. Las hernias abdominales pueden clasificarse como internas o externas y/o completas o incompletas. Existen diferentes tipos de hernias abdominales, según su localización. La aparición de cada una de ellas varía en la población, así como el riesgo de complicaciones y el modo de tratamiento. Las hernias abdominales suelen tratarse quirúrgicamente, pero en determinadas circunstancias pueden utilizarse bragueros. En la mayoría de los casos, los bragueros pueden medirse, suministrarse y colocarse en un entorno ambulatorio o en una farmacia. El tratamiento quirúrgico generalmente implica el uso de una prótesis, aunque algunos casos pueden requerir sutura. En los pacientes que han sido operados, los farmacéuticos pueden proporcionar consejos útiles sobre el cuidado posterior de la herida.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Las hernias abdominales son protrusiones del intestino a través de una parte debilitada de la pared muscular abdominal.1 La hernia puede clasificarse como externa cuando se extiende más allá de la cavidad abdominal y es visible en la superficie corporal; se clasifica como interna cuando la protrusión se limita a las bolsas peritoneales.2 Dependiendo del tamaño de la protuberancia, la hernia puede ser completa o incompleta, y en función de su formación puede clasificarse como hernia congénita o adquirida.2 Las hernias también pueden dividirse según su lugar de aparición, como hernia abdominal, diafragmática, perineal o lumbar.3 Este artículo se centrará en tres tipos de hernias abdominales: inguinales, umbilicales y femorales.
Hernias inguinales: El tipo de hernia más común en ambos sexos, las hernias inguinales constituyen el 75% de las hernias.2,4 Se ha demostrado que del millón de reparaciones de hernias de la pared abdominal que se realizan cada año en los Estados Unidos, las reparaciones de hernias inguinales constituyen casi 770.000 de estos casos.5 Pueden ocurrir en personas de cualquier edad, desde bebés (especialmente en bebés prematuros) hasta ancianos. Las hernias inguinales deben repararse pronto para reducir el riesgo de estrangulación y para minimizar el estiramiento de la musculatura de la pared abdominal, reduciendo así la tasa de recidiva. Se dice que la estrangulación se produce si el flujo sanguíneo a la hernia se corta debido a la incarceración, es decir, cuando la hernia queda atrapada en la pared abdominal.4
Hernias umbilicales: Las hernias umbilicales pueden desarrollarse a cualquier edad en la abertura natural del ombligo. Representan alrededor del 14% de las hernias y son el tercer trastorno más común en los niños después de los hidroceles y las hernias inguinales.2,5 La mayoría de las hernias umbilicales en los niños son asintomáticas, aunque puedan parecer antiestéticas. Las hernias umbilicales que se producen en los bebés desaparecen a la edad de 2 años en el 90% de los casos. Además, las complicaciones como la estrangulación del epiplón o del intestino y la evisceración sólo se producen en un 4% de los casos. La reparación quirúrgica de este tipo de hernias está indicada sólo en pacientes que presentan quejas o complicaciones, o si la hernia persiste más allá de los 2 años de edad.2
En los adultos, sin embargo, las hernias umbilicales son hernias indirectas a través del canal umbilical que tienen una alta tendencia a encarcelarse y estrangularse y no se resuelven espontáneamente. La mayoría de estos pacientes son mujeres o adultos con sobrepeso.1,2 En estos pacientes se recomienda la cirugía ya que el riesgo de incarceración es tan alto como el 30%.2
Hernias femorales: Las hernias femorales constituyen sólo entre el 3% y el 5% de las hernias e implican la protrusión del peritoneo en el espacio potencial del canal femoral.4 Hasta el 75% de los casos de hernias femorales se producen en mujeres; las hernias inguinales se observan predominantemente en varones (entre el 80% y el 90% en varones y el 10% en mujeres).2 Además, las hernias femorales son más frecuentes en mujeres multíparas y son raras en niños.4
Como el canal femoral es pequeño, las hernias femorales se estrangulan con facilidad; aunque la mayoría de los pacientes presentan signos y síntomas de obstrucción del intestino delgado, la reparación debe realizarse lo antes posible incluso en pacientes asintomáticos.4 El tratamiento de la hernia femoral implica una terapia quirúrgica, preferiblemente con el uso de una malla.2
PATOGÉNESIS
Las hernias pueden ser el resultado de una serie de factores; en función de su formación pueden clasificarse como:
Hernias congénitas: Las hernias congénitas son aberturas preformadas y surgen debido al cierre incompleto de la pared abdominal.
Hernias adquiridas: Las hernias adquiridas se desarrollan con el tiempo, especialmente en lugares donde se encuentran los vasos sanguíneos más grandes o donde se hicieron incisiones anteriores. Son el resultado de una mayor dehiscencia de la estructura fascial con la consiguiente pérdida de resistencia de la pared abdominal.2
Se han identificado varios factores que contribuyen a la patogénesis de las hernias. Entre ellos se encuentra el aumento de la presión intraabdominal, que puede producirse en el embarazo, o a causa de tumores intraabdominales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis, obstrucción intestinal crónica y adiposidad; o cambios patológicos en el tejido conectivo de la pared abdominal.2 Aunque el debilitamiento suele desarrollarse con el tiempo, en algunos casos la hernia puede surgir repentinamente debido a un ataque de tos, al levantamiento de pesos pesados, a la realización de trabajos manuales pesados o al esfuerzo para defecar.1
DIAGNÓSTICO
Aunque algunas hernias pueden ser asintomáticas, otras sólo pueden diagnosticarse durante la presentación de una complicación asociada a la hernia.
Las hernias externas suelen presentarse con una protuberancia que puede detectarse durante una exploración física. La protuberancia se observa mientras el paciente está de pie y se esfuerza hacia abajo (lo que se denomina la maniobra de Valsalva). El diagnóstico por imagen rara vez es necesario para diagnosticar una hernia, pero puede ser especialmente útil en las hernias internas o en otras situaciones como la hernia recurrente, el diagnóstico incierto, las complicaciones quirúrgicas o la presencia de dolor crónico. En estos casos se puede emplear la radiografía, la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética para detectar la hernia. Pueden ser necesarios estudios de laboratorio para descartar un diagnóstico diferencial y pueden incluir la tinción o el cultivo del tejido ganglionar, un recuento sanguíneo completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y niveles de lactato, así como un análisis de orina.5
Corrección
Las hernias se corrigen normalmente de forma quirúrgica; en algunos casos se trata de una necesidad urgente, sobre todo cuando existe riesgo de estrangulación.1 Sin embargo, hay ocasiones en las que un medio mecánico de sujeción de la hernia, conocido como braguero, puede ser la opción preferida. Los bragueros son especialmente útiles como medida a largo plazo en pacientes demasiado mayores o enfermos para soportar la cirugía, o como medida temporal en el intervalo entre el diagnóstico y la corrección quirúrgica.1
Reducción de una hernia
Antes de colocar un bragueros, el profesional sanitario debe asegurarse de que la hernia es reducible, es decir, que la masa abdominal que sobresale puede devolverse a través del músculo debilitado a la cavidad abdominal. Es útil señalar que la reducción de una hernia no es el papel del farmacéutico. En un escenario simple, la reducción implica la manipulación de la hernia en dirección hacia arriba con una mano y en dirección hacia atrás con la otra mano para devolver la masa a la cavidad abdominal. Si la hernia no es reducible, no se debe colocar o suministrar un braguero porque esto aumentará el riesgo de estrangulación. Si la reducción se realiza en el servicio de urgencias, debe haber un cirujano disponible en caso de que la hernia no pueda reducirse, haya riesgo de estrangulación o existan riesgos comórbidos de sedación.6-8
Bragueros
Los bragueros pueden, en la mayoría de los casos, medirse, suministrarse y colocarse en un entorno ambulatorio en farmacias hospitalarias o comunitarias.
Un bragueros consiste en una almohadilla que se coloca sobre la hernia reducida y un cinturón que mantiene la almohadilla en su sitio. El cinturón puede estar hecho de un muelle rígido o de un elástico flexible y está diseñado para ayudar a la almohadilla a ejercer una fuerza hacia arriba y hacia atrás.1
Las almohadillas de braguero tienen una gran variedad de formas y tamaños, dependiendo del tipo de hernia para la que se utilicen. Por ejemplo, la almohadilla de un braguero para una hernia inguinal tiene una forma ovalada con el extremo más estrecho colocado en la parte superior del canal inguinal. Las almohadillas para hernias femorales son una mezcla de almohadillas inguinales y escrotales, y pueden requerir un soporte adicional para mantenerlas en su sitio. Las almohadillas para hernias umbilicales para uso en adultos tienen una placa acolchada con un cono central elevado que se asienta sobre el ombligo cuando se coloca correctamente. En los niños, basta con un cinturón de caucho natural poroso y no es necesario el cono central. En los niños que son sensibles al caucho puede utilizarse un cinturón de tela.
La almohadilla puede estar sostenida por una banda elástica o por un muelle, proporcionando este último más apoyo a la almohadilla de la hernia que el cinturón elástico. Un braguero de banda elástica requiere una correa inferior para mantenerlo en su sitio, mientras que un braguero de muelle no suele requerir una correa inferior. Sin embargo, las bandas elásticas tienden a ser más populares porque son menos molestas bajo la ropa y son más cómodas. Las bandas elásticas suelen requerir su sustitución en menos de 12 meses, mientras que un braguero de muelle puede durar hasta 2 ó 3 años.1
Cuando se mide un braguero, es importante que la cinta métrica se coloque correctamente. Debe colocarse alrededor del cuerpo justo por encima de las nalgas en la parte trasera y entre el borde superior de los huesos de la cadera (crestas ilíacas) y las articulaciones de la cadera (grandes trocánteres) a cada lado. La medida para el braguero se toma donde la cinta se cruza en el pubis. Para un ajuste perfecto, pueden ser necesarias pequeñas modificaciones en algunas medidas. Por ejemplo, los pacientes con sobrepeso pueden requerir un ajuste más apretado que el medido para garantizar que el cinturón no sea demasiado grande. Por otro lado, los pacientes delgados pueden requerir una ligera sobremedida para evitar la abrasión de la piel sobre las protuberancias óseas.1
Colocación del braguero
Inmediatamente antes de colocar el braguero, se debe reducir la hernia, con el paciente tumbado. Si se utiliza un braguero de banda elástica, se puede colocar directamente alrededor de la cintura con la almohadilla colocada sobre la hernia reducida. A continuación, se pide al paciente que se ponga de pie antes de que se apriete la banda del cuerpo y se fijen las abrazaderas a la banda a cada lado. Un braguero de muelle debe manejarse con más destreza y manipulación para su correcta colocación y no debe forzarse para abrirlo, ya que esto dañaría el muelle. Para colocar el braguero, debe pasarse alrededor de las rodillas y deslizarse hacia arriba por encima de las nalgas hasta situarlo justo debajo de las crestas ilíacas. Si el braguero está bien colocado, la hernia debería quedar retenida cuando el paciente tosa.1
Manejo quirúrgico
Las opciones quirúrgicas disponibles para el manejo de las hernias varían, y la elección depende del tipo y la localización de la hernia.5 El procedimiento de reparación casi siempre implica algún tipo de material protésico (es decir, una malla); dado que la tasa de recidiva es baja con el uso de materiales protésicos, éstos son cada vez más comunes.9,10 En algunos casos puede evitarse una malla; por ejemplo, en las mujeres en edad fértil, puede evitarse la malla porque el estiramiento de los tejidos durante el embarazo puede dar lugar a una hernia recurrente.10 En estos casos, el defecto puede cerrarse mediante suturas, aunque estos procedimientos suelen asociarse con altas tasas de recidiva.
Debido a las tasas de éxito asociadas al uso de mallas, hay un número creciente de éstas disponibles en el mercado. Estas pueden dividirse en tres tipos:
– Mallas compuestas ligeras sin barrera, como Vypro ii y Ultrapro, que están especialmente diseñadas para reforzar los tejidos débiles para la reparación abierta de hernias inguinales
– Mallas compuestas con barrera absorbible, como Sepramesh y Proceed
– Mallas compuestas con barrera no absorbible, como Bard, Gore-Tex9
A la hora de seleccionar el tamaño de la malla, es importante que ésta sea lo suficientemente ancha como para cubrir el defecto en todas las direcciones, ya que un tamaño menor puede provocar la protrusión de la malla en el defecto y dar lugar a una recidiva.9
Cuidados postoperatorios
Las complicaciones más frecuentes de la cirugía de reparación de hernias son los hematomas, los seromas y la infección de la herida.5 Los cuidados postoperatorios suelen consistir en el cuidado de la herida para prevenir infecciones. La duración de la inactividad tras la cirugía varía según el tipo de herida, así como la preferencia del cirujano.11,12
Función del farmacéutico
Los farmacéuticos tienen un papel esencial en el manejo de los pacientes con hernias, así como en el apoyo a los pacientes que se han sometido a tratamiento. En la atención ambulatoria, los farmacéuticos pueden aconsejar sobre la selección de bragueros, y éstos pueden ser medidos y colocados en la farmacia. En todos los ámbitos, los farmacéuticos están bien situados para aconsejar sobre el uso de analgésicos antes y después de la cirugía de hernia. Los farmacéuticos pueden indicar a los pacientes que toman medicamentos de venta libre o con receta que informen al cirujano de ello al menos una semana antes de la cirugía. En el caso de los pacientes operados, los farmacéuticos pueden asegurarse de que los pacientes disponen de los productos necesarios para el cuidado de la herida de forma adecuada, y proporcionar consejos para el cuidado de la herida (según el tipo de herida y el método quirúrgico) y otra información útil (Tabla 1).
CONCLUSIÓN
Las hernias abdominales son frecuentes, pueden aparecer a cualquier edad y suelen tratarse quirúrgicamente, normalmente con una malla protésica. En algunos casos, los bragueros pueden utilizarse después de reducir la hernia en pacientes que no pueden soportar la cirugía o para el manejo antes de la misma. Los farmacéuticos pueden proporcionar un valioso apoyo para garantizar que las hernias se traten de forma eficaz y que los pacientes obtengan el máximo provecho de su terapia particular.
1. Harman RJ. Patient Care in Community Practice: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. Londres: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Surgical Treatment: Basado en la evidencia y orientado al problema. Munich, Alemania: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Consultado el 4 de abril de 2017.
3. Wagner JH. Hernias: Tipos, síntomas y tratamiento. Nueva York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3ª edición: Boca Ratón, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Abdominal hernias. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Consultado el 5 de abril de 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Rotura espontánea de una hernia umbilical con evisceración. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Chronic inguinal hernia. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doctor HG. Evaluación de diversos materiales protésicos y mallas más recientes para la reparación de hernias. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Hernias inguinales: diagnóstico y tratamiento. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Evolución postoperatoria tras herniorrafia inguinal. Una comparación de casos controlados de pacientes que reciben compensación de los trabajadores frente a pacientes con seguro comercial. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Reparación de hernia inguinal-alta. 11 de febrero de 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Consultado el 12 de julio de 2017.
Para comentar este artículo, póngase en contacto con [email protected].