Manejo eficaz de la dermatitis severa por radiación tras la radioterapia de cabeza y cuello
El cáncer de cabeza y cuello es uno de los más prevalentes en los países en vías de desarrollo.1 La mayoría de los pacientes de los países en vías de desarrollo se presentan en estadios localmente avanzados, y la radioterapia radical con quimioterapia concurrente es el tratamiento estándar.1 La radioterapia está asociada a la dermatitis por radiación, que provoca síntomas graves en el paciente y puede llevar a la interrupción del tratamiento, a la disminución de las tasas de control de la enfermedad y al deterioro de la calidad de vida del paciente.2 El tratamiento de la dermatitis por radiación avanzada es difícil y puede causar la consiguiente morbilidad tardía en los pacientes.2 Informamos aquí del raro caso de un paciente con carcinoma de amígdalas localmente avanzado que desarrolló dermatitis por radiación de grado 3 mientras recibía quimiorradiación radical. La dermatitis por radiación del paciente se trató eficazmente con el uso de un apósito antimicrobiano que contenía plata y que dio resultados notables, por lo que el paciente pudo reanudar y completar la radioterapia.
Presentación del caso y resumen
A un hombre de 48 años se le diagnosticó un carcinoma de células escamosas de la amígdala derecha, con ganglios bilaterales en el cuello (estadio T4a N2c M0; manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer, 7ª edición). En vista del estado localmente avanzado de su enfermedad, se programó para el paciente una radioterapia radical de 70 Gy en 35 fracciones durante 7 semanas junto con quimioterapia semanal (cisplatino 40 mg/m2). Durante el curso de la radioterapia, el paciente fue monitorizado dos veces por semana, y se realizaron cuidados sintomáticos para las toxicidades inducidas por la radioterapia.
El paciente presentó una dermatitis por radiación de grado 3 después de recibir 58 Gy en 29 fracciones durante 5 semanas (grado 0, sin cambios; grados 3 y 4, cambios graves). La dermatitis por radiación afectó a la parte anterior y bilateral del cuello con descamación húmeda de la piel (figura 1).
Se asoció con dolor intenso, dificultad para tragar y mucositis oral. Posteriormente, la paciente fue ingresada en el hospital; se interrumpió la radioterapia y se inició un tratamiento para aliviar los efectos de la dermatitis por radiación. Se administraron analgésicos para el dolor, y se administró una hidratación y un apoyo nutricional adecuados a través de una sonda nasogástrica. La puntuación de la paciente en la Herramienta de Evaluación de Heridas de Bates-Jensen (BWAT) para el seguimiento del estado de la herida fue de 44, lo que corresponde a un estado de gravedad extrema.
En vista del estado de gravedad extrema de la dermatitis por radiación, tras limpiar la herida con agua estéril, la cubrimos con un apósito antimicrobiano que contenía sal de plata (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). El apósito se cambió regularmente cada 4 días. Hubo una mejora gradual de la dermatitis por radiación (Figura 2).
Para el día 10, la herida se había curado significativamente, y para el día 16, estaba casi completamente curada. La puntuación de la herida de Bates-Jensen y la puntuación del dolor (escala analógica visual) se muestran en la Tabla 1.
La radioterapia se suspendió durante 5 días y se reanudó tras la mejora de la dermatitis por radiación el día 5 (Figura 2), tras lo cual el paciente completó sus dosis de radioterapia programadas de 70 Gy en 35 fracciones a lo largo de 7 semanas con un intervalo de 5 días.
Discusión
El cáncer de cabeza y cuello es uno de los cánceres más comunes en los países en desarrollo.1 La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad localmente avanzada, por lo que la quimiorradiación es el tratamiento estándar en estas patologías. La radioterapia está asociada a toxicidades agudas y crónicas. Las toxicidades comunes de la radioterapia se dirigen a la piel y a las mucosas, lo que da lugar a la dermatitis por radiación y a la mucositis por radiación, respectivamente.2 Estas toxicidades se clasifican según los criterios del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) (Tabla 2).3
La dermatitis por radiación aguda depende de la dosis de la radioterapia y se manifiesta entre unos días y unas semanas después de iniciar la radioterapia de haz externo. Su presentación varía en gravedad y se manifiesta gradualmente como eritema, descamación seca o húmeda y ulceración cuando es grave. Esto puede provocar síntomas graves en el paciente, lo que lleva a frecuentes interrupciones del tratamiento, a una disminución de las tasas de control de la enfermedad y a un deterioro de la calidad de vida del paciente.2 Aparte de la clasificación del RTOG, la dermatitis por radiación también puede puntuarse utilizando el BWAT. Esta herramienta ha sido validada en muchos estudios para puntuar el estado inicial de la herida y monitorizar el estado posterior numéricamente.4 La dermatitis por radiación del caso índice se puntuó y monitorizó con las puntuaciones de la RTOG y la BWAT.El tratamiento de la dermatitis por radiación avanzada es difícil, y causa la consiguiente morbilidad tardía en los pacientes. Se utilizan diversos agentes tópicos y apósitos para tratar la dermatitis por radiación, pero las pruebas que respaldan su uso son mínimas.5 Las directrices de tratamiento de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer para la prevención y el tratamiento de la dermatitis por radiación también han llegado a la conclusión de que no existen pruebas suficientes en la literatura para respaldar la superioridad de ninguna intervención específica.6 El tratamiento de la dermatitis por radiación varía entre los profesionales debido a la falta de pruebas concluyentes sobre las opciones de tratamiento disponibles.
El uso de apósitos antimicrobianos a base de plata se ha descrito en la literatura para la prevención y el tratamiento de la dermatitis por radiación, pero con resultados mixtos.7 Dichos apósitos absorben el exudado, mantienen un entorno húmedo que favorece la cicatrización de la herida, combaten la infección y minimizan el riesgo de maceración, según la hoja de información del producto.8 Los resultados de los estudios clínicos han demostrado que la plata es eficaz en la lucha contra muchos tipos diferentes de patógenos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y otras bacterias resistentes a los medicamentos.
Aquino-Parsons y sus colegas estudiaron a 196 pacientes con cáncer de mama que se sometían a radioterapia de todo el pecho.9 Demostraron que no había ningún beneficio de los apósitos de espuma que contienen plata para la prevención de la dermatitis aguda por radiación de grado 3 en comparación con los pacientes que recibieron el cuidado estándar de la piel (con crema hidratante, esteroides tópicos, compresa salina y crema de sulfadiazina de plata). Sin embargo, la incidencia de picor en la última semana de radiación y una semana después de la finalización del tratamiento fue menor entre los pacientes que utilizaron los apósitos.
Diggelmann y sus colegas estudiaron a 24 pacientes con cáncer de mama que se sometían a radioterapia.10 Cada una de las zonas eritematosas (n = 34) se dividió aleatoriamente en 2 grupos; un grupo fue tratado con el apósito Mepilex Lite y el otro con la crema acuosa estándar. Hubo una reducción significativa de la gravedad de la dermatitis aguda por radiación en las zonas en las que se utilizó el apósito Mepilex Lite en comparación con las zonas en las que se utilizó la crema acuosa estándar.
El paciente del presente caso tenía una dermatitis aguda por radiación grave de grado 3 con una puntuación BWAT indicativa de extrema gravedad. Tras limpiar la herida con agua estéril, en lugar de utilizar la crema acuosa estándar en las heridas, utilizamos Mepilex AG, un apósito antimicrobiano que contiene sal de plata. Los resultados fueron notables (Figura 2 y Tabla 2). El paciente pudo reanudar la radioterapia y completó las dosis programadas.
Este caso pone de manifiesto la eficacia de un apósito antimicrobiano a base de plata en el tratamiento de la dermatitis por radiación avanzada y grave. Se necesitan más estudios amplios y aleatorios para probar el uso rutinario del apósito en el tratamiento de la dermatitis por radiación.