Metformina y enfermedad renal crónica (ERC)

Metformina y enfermedad renal crónica (ERC)

El Dr. Blake Cameron comenta la investigación de su equipo sobre los resultados clínicos del uso de metformina en personas con enfermedad renal crónica (ERC) y explica lo que los profesionales sanitarios deben saber sobre los cambios en las directrices de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) sobre la metformina. Estos cambios hacen que algunas personas que tienen tanto diabetes como ERC puedan tomar metformina, y las investigaciones sugieren que el medicamento puede ser beneficioso para esta población.

Por qué la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) añadió una advertencia en un recuadro sobre el uso de metformina en personas con ERC cuando aprobó el medicamento en 1994?

A: La historia de la metformina es realmente una historia de culpabilidad por asociación. La metformina pertenece a una clase de medicamentos llamados biguanidas. Desde los años 50 hasta los 70, el principal fármaco de la clase de las biguanidas era la fenformina. En todo el mundo, la metformina apenas se utilizaba porque la fenformina era mucho más eficaz para reducir la glucemia. Sin embargo, la fenformina tenía un gran problema: mataba a la gente. En 1977, la fenformina se retiró del mercado estadounidense porque provocaba una enfermedad mortal llamada acidosis láctica.

La investigación sobre las biguanidas continuó y, a principios de los años 90, los estudios demostraron que la metformina era más segura que la fenformina. Sin embargo, dado que la metformina se elimina del organismo a través de los riñones, existía la preocupación de que se acumulara hasta alcanzar niveles tóxicos en las personas con enfermedad renal crónica y que, al igual que la fenformina, causara acidosis láctica. Cuando la FDA aprobó la metformina en 1994, adjuntó un recuadro de advertencia que desaconsejaba el uso del fármaco en personas que tuvieran la más mínima anomalía en la función renal, es decir, en hombres con una creatinina sérica igual o superior a 1,5 mg/dl y en mujeres con una creatinina sérica igual o superior a 1,4 mg/dl. Sin embargo, durante muchos años, a los médicos les ha preocupado que esta restricción pudiera ser excesivamente prudente.

P: ¿Cómo ha cambiado la FDA la advertencia en caja sobre el uso de metformina en personas con ERC?

A: En 2016, la FDA relajó las restricciones sobre el uso de metformina en personas con ERC de dos maneras. En primer lugar, incluyeron a las personas que tenían una peor función renal. En segundo lugar, dejaron de utilizar el análisis de sangre de creatinina sérica como marcador de la enfermedad renal, y en su lugar utilizaron la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR). Por diversas razones, la TFGe es un método mucho más preciso para evaluar la función renal.

La nueva advertencia en el recuadro de la FDA indica que la metformina puede iniciarse en pacientes con una TFGe superior a 45 mL/min, y el tratamiento puede continuarse en los pacientes existentes siempre que la TFGe se mantenga por encima de 30 mL/min.

Las estimaciones sugieren que el cambio de orientación permite que un millón de personas más tomen metformina. Por lo tanto, es un cambio sustancial en la población que es elegible para el medicamento. Debido a los matices en la conversión entre la creatinina y la TFGe, las personas recientemente elegibles para tomar metformina tenderán a ser más jóvenes y/o afroamericanas.

P: ¿Podría describir los objetivos del estudio de su equipo sobre los resultados clínicos del uso de metformina en personas con ERC y otras contraindicaciones históricas?

A: Nuestro objetivo principal era evaluar los beneficios y los daños del uso de metformina entre las poblaciones con diabetes de tipo 2 y ERC de moderada a grave, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad hepática crónica con insuficiencia hepática. Queríamos confirmar si la literatura publicada apoya el cambio en la guía de la FDA.

Nuestro estudio, una revisión sistemática dirigida por el Dr. Matthew Crowley, la Dra. Clarissa Diamantidis y el Dr. John Williams, formaba parte de un informe encargado por el Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estados Unidos como parte del Programa de Síntesis Basada en la Evidencia del VA. Aunque el VA fue el destinatario principal, el estudio tiene implicaciones mucho más amplias.

Además, incluso antes de que la FDA cambiara sus directrices, sabíamos que alrededor del 20 o el 30 por ciento de los pacientes que tomaban metformina entraban dentro de la advertencia de caja original.

P: ¿Qué encontraron usted y sus coautores?

A: Descubrimos que las pruebas apoyan el cambio de la advertencia de caja de la FDA. Entre las personas con diabetes y ERC moderada, hay una reducción del 22 por ciento en la muerte por cualquier causa en los que toman metformina en comparación con los que no la toman.

Así pues, la metformina no sólo parece ser segura para las personas con diabetes y ERC moderada, sino que parece mejorar la salud y la supervivencia en comparación con los tratamientos alternativos.

P: ¿Qué investigación futura se necesita en esta área?

A: Aunque encontramos este beneficio consistente de la metformina, la calidad de los estudios que revisamos era bastante pobre. Lo que realmente necesitamos son ensayos controlados aleatorios sobre la metformina y la ERC para establecer -con un grado mucho mayor de certeza- los riesgos y beneficios del fármaco.

Una mayor investigación tendría un par de beneficios.

1. Necesitamos averiguar exactamente qué grado de ERC es admisible para el uso de metformina. Nuestro estudio revisó sistemáticamente toda la literatura recientemente publicada sobre esta cuestión, y estos estudios en general cubrían a personas con TFGe entre 30 y 60 mL/min. La pregunta sigue sin respuesta para las personas con TFGe inferior a 30 mL/min.
2. En todo el espectro de la enfermedad renal, necesitamos entender las compensaciones en la dosificación de la metformina. Aunque la metformina podría utilizarse potencialmente en personas con una ERC más avanzada, no sabemos si la dosis debería reducirse en esos pacientes.

P: ¿Qué deberían saber los profesionales sanitarios sobre la prescripción de metformina a pacientes con diabetes y ERC?

A: Todos los prescriptores deberían echar un vistazo a la guía actual de la FDA sobre metformina, si no lo han hecho. De nuevo, se trata de un cambio sustancial en cuanto a quién y cómo se debe prescribir metformina a estos pacientes. Como médico en ejercicio, sigo viendo pacientes que podrían beneficiarse de la metformina, pero a los que se les desaconseja debido a la advertencia anterior. Personalmente, creo que son muchas más las personas que sufren daños por no tomar metformina que por tomarla.