Optimización de la frecuencia cardíaca y control de los síntomas en la fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínica patológica más común que dura más de 30 segundos, y su incidencia y prevalencia siguen aumentando. Se calcula que el 5,9% de los pacientes de >65 años padecen FA.1 En el estudio de Rotterdam, el 17,8% de los pacientes de más de 85 años tenían FA.2 El riesgo de desarrollar FA a lo largo de la vida, tanto en hombres como en mujeres de más de 40 años, es de uno de cada cuatro.3 Esta arritmia, con las comorbilidades que conlleva, supone una importante carga física, psicológica y económica para la población y es un importante problema de salud pública. La evaluación y el tratamiento adecuados de la FA en la atención primaria (minimizando los factores de riesgo) y el reconocimiento y tratamiento inmediato de la arritmia desempeñarán un papel importante en la contención de esta epidemia. Este artículo de revisión aborda el reconocimiento de la FA y la importancia de distinguirla de otras arritmias con pulso irregular. Analiza las opciones disponibles para la reducción de la FA y examina la correlación entre los síntomas y los ritmos. A continuación, revisa los enfoques existentes y potencialmente novedosos para el control de la frecuencia y el ritmo y su papel en el control de los síntomas en los pacientes con FA.
Tipos de fibrilación auricular
El tipo de FA determina el tratamiento, y utilizaremos las definiciones de las directrices más recientes de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología/Sociedad del Ritmo Cardíaco (AHA/ACC/HRS) sobre la FA de 2014.4 La FA paroxística (FAP) termina de forma espontánea o con intervención en los 7 días siguientes a su aparición. La FA persistente dura >7 días y suele requerir cardioversión farmacológica o eléctrica. La FA persistente de larga duración dura >12 meses. Este es un cambio importante en la definición, ya que las tasas de éxito de la cardioversión y la ablación disminuyen sustancialmente en los pacientes con FA persistente de larga duración. La FA permanente describe la situación en la que el paciente y el médico han decidido dejar de seguir una estrategia de control del ritmo.
Confirmación de la arritmia
La pista más común para sospechar que un paciente puede estar en FA es la irregularidad del pulso. Como estudiantes de medicina, a todos se nos enseña a asociar un pulso «irregular» con la FA. Sin embargo, hay varias arritmias que pueden producir pulsos irregularmente irregulares y unas pocas que producen pulsos regularmente irregulares, que también pueden sentirse irregularmente irregulares si no se han evaluado durante un período de tiempo adecuado. Los pulsos irregularmente irregulares están presentes en la FA, el aleteo auricular con conducción auriculoventricular (AV) variable, el marcapasos auricular errante, la taquicardia auricular multifocal y los complejos auriculares y ventriculares prematuros frecuentes. Pueden observarse pulsos irregulares regulares en pacientes con bloqueo de salida sinoauricular, así como con bloqueo AV de segundo grado. Si el pulso no se monitoriza durante un intervalo adecuado, es posible que no se perciba el patrón de irregularidad y se llegue a una conclusión errónea.
Una tira de ritmo eléctrico sigue siendo la única forma fiable de identificar estas arritmias. En la actualidad, los pacientes tienen acceso a monitores de presión arterial (PA) domésticos, oxímetros de pulso y monitores de ritmo de una sola derivación, que indican la presencia de irregularidades.5,6 Esto no constituye una prueba de FA. Incluso los diagnósticos de ECG por ordenador confunden con frecuencia las arritmias mencionadas, y la simple lectura del informe verbal de un ECG sin observar las tiras de ritmo por uno mismo dará lugar a un diagnóstico erróneo (véase la figura 1). Los diagnósticos de marcapasos y desfibriladores implantados también pueden confundir la taquicardia supraventricular con la FA o el aleteo auricular, y utilizar simplemente la presencia de episodios de alta frecuencia auricular (AHR) de una comprobación de marcapasos como prueba de FA no es adecuado. Es necesario evaluar los electrogramas almacenados para confirmar la arritmia antes de poder sugerir un tratamiento.
En base a los conocimientos actuales, sólo la FA y el aleteo auricular suponen un riesgo significativo de ictus y requieren una anticoagulación basada en el factor de riesgo. Además, el tratamiento del aleteo auricular típico (aleteo dependiente del istmo en sentido contrario a las agujas del reloj) es significativamente diferente del tratamiento de la FA, ya que el aleteo auricular típico puede ser ablacionado con relativa facilidad y con excelentes tasas de éxito (90 %). El clínico está obligado a ofrecer a los pacientes las opciones de tratamiento adecuadas en función del riesgo y la eficacia, y la identificación de la arritmia correcta es el primer paso.
Evaluación y tratamiento del riesgo de ictus
Una vez confirmada la FA, la estimación del riesgo de ictus de un paciente en FA es primordial, ya que un ictus embólico debido a una FA inadecuadamente tratada es la forma más segura de afectar negativamente a la calidad de vida (QoL) de estos pacientes. En los últimos 25 años se han desarrollado varios algoritmos y el sistema de puntuación CHA2DS2-VaSc ha sido el más recientemente validado.7-9 Con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 (es decir, edad <65 años con FA solitaria), tanto las directrices estadounidenses como las europeas coinciden en que es razonable omitir el tratamiento antitrombótico. Sin embargo, las dos directrices difieren en sus recomendaciones para los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VaSc de 1. Las directrices estadounidenses permiten el tratamiento antiplaquetario, la anticoagulación o ninguno de los dos, basándose en una evaluación del riesgo de complicaciones hemorrágicas y en las preferencias del paciente; mientras que las directrices europeas recomiendan la anticoagulación como única opción. Ambas guías coinciden en que a partir de una puntuación CHA2DS2-VaSc de ≥2 debe instaurarse la anticoagulación.4,10 La warfarina, el dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán han sido aprobados para este uso. Los pacientes que no toleran el uso de anticoagulantes, o tienen una contraindicación, serían candidatos a una oclusión del apéndice auricular izquierdo, cuya eficacia ha sido validada recientemente.11
Síntomas relacionados con la fibrilación auricular
Los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas relacionados con la FA. Los síntomas más comunes son palpitaciones, disnea y fatiga. Además, también pueden presentarse dolor torácico, aturdimiento, presíncope y síncope. Más de la mitad de los pacientes con FA experimentan una disminución de la tolerancia al ejercicio definida por el descenso de la clase funcional de la New York Heart Association. Además de la simple conciencia de tener un ritmo irregular, existen múltiples mecanismos potenciales para estos síntomas, como la pérdida de la contracción auricular, la pérdida de la sincronía AV, la bradicardia, la taquicardia o incluso la miocardiopatía mediada por taquicardia. Entender el tipo de síntoma y el mecanismo que hay detrás son pasos importantes para determinar la estrategia de tratamiento óptima para los pacientes con FA.
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Correlación de los síntomas con el ritmo
Aunque los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas en la FA, éstos también pueden observarse en una serie de otras afecciones, como la enfermedad pulmonar, la hipertensión mal controlada (o debido a los propios medicamentos para la PA), la apnea obstructiva del sueño, la obesidad o el desacondicionamiento.12-14 Por lo tanto, es importante confirmar que los síntomas del paciente están, de hecho, relacionados con la FA antes de iniciar el tratamiento. Esto se suele conseguir con una monitorización prolongada del ritmo, que oscila entre 1 y 30 días, dependiendo de la frecuencia de los síntomas. Este enfoque puede identificar la bradicardia sintomática, las pausas prolongadas, la taquicardia o simplemente el conocimiento de la conversión en FA o fuera de ella. Sin embargo, es importante correlacionar temporalmente los síntomas del paciente con un episodio de FA, como se indica en la figura 2. Tener episodios de FA paroxística en un día concreto no debería dar lugar a síntomas en otro día, y concluir que la FA produjo estos síntomas dará lugar a pruebas y terapias innecesarias. Además, se puede utilizar un electrograma de ejercicio para identificar un mal control de la frecuencia o una incompetencia cronotrópica como posibles causas de disnea de esfuerzo o intolerancia al ejercicio. Una vez que se han correlacionado la FA y los síntomas, se puede instituir el tratamiento adecuado.15 La ansiedad en presencia de palpitaciones es común; disipar los temores del paciente con respecto a la arritmia y utilizar un enfoque sistemático para tratar los factores de riesgo y controlar la FA contribuirá en gran medida a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.16
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Modificación del estilo de vida
Además de considerar las opciones de tratamiento farmacológico o procedimental para el manejo de la FA, es importante abordar los factores de riesgo modificables. La obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la hipertensión, la diabetes de tipo 2 y el consumo de alcohol se han identificado como factores de riesgo independientes para el desarrollo de la FA. Evaluar y tratar adecuadamente estos factores de riesgo puede ayudar a minimizar los episodios de FA y también a abordar los síntomas.17-21 El consumo de cafeína también se ha desaconsejado a menudo en los pacientes con FA. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que no existe ninguna relación entre la exposición a la cafeína y el riesgo de padecer FA, e incluso hay pruebas que sugieren que el consumo de cafeína en cantidades moderadas puede, de hecho, disminuir la aparición de la FA.22 Por último, el ejercicio puede mejorar los síntomas en todo el espectro de la FA. De hecho, múltiples estudios han demostrado que el entrenamiento con ejercicios en adultos con FA permanente mejora significativamente el control de la frecuencia (en reposo y con esfuerzo), la capacidad funcional, la fuerza muscular, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida.23
Enfoques para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular
El control de la frecuencia cardíaca (respuesta ventricular) es un enfoque bien establecido para tratar a los pacientes con FA mínimamente sintomática. Los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio y los digitálicos (véase la figura 3) se utilizan habitualmente para lograr este objetivo.24,25 El ensayo Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) utilizó 80 latidos/min como frecuencia cardíaca en reposo razonable en la FA. Más recientemente, el ensayo Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) comparó el control de la frecuencia estricto con el indulgente y demostró que una estrategia de control de la frecuencia indulgente no aumenta la morbilidad. La crítica que se hace a este estudio es que la mayoría de los pacientes de los grupos de control y tratamiento tenían frecuencias cardíacas inferiores a 90 latidos/min y los resultados se basaron realmente en un análisis por intención de tratar.26,27
En individuos activos, los digitálicos no son tan útiles para el control de la frecuencia, ya que el impulso simpático durante la actividad puede superar la acción vagotónica de los digitálicos. Sin embargo, puede ser útil junto con un betabloqueante o un antagonista del calcio, ya que puede controlar la frecuencia ventricular sin reducir la PA. Los fármacos antiarrítmicos (AAD), aunque no consigan mantener el ritmo sinusal, pueden proporcionar un control de la frecuencia sin reducir la PA. La amiodarona tiene una fuerte actividad de bloqueo del nódulo AV y puede ser eficaz en esta aplicación. Cada vez hay más pruebas de que los canales activados por la hiperpolarización y activados por nucleótidos cíclicos (HCN), responsables de la modulación de la corriente graciosa (If), también están presentes en el nódulo AV y podrían ser el objetivo para lograr el control de la frecuencia. El fármaco prototípico para modular la If en el nódulo sinusal es la ivabradina.28 Los informes de casos recientes ponen de manifiesto el efecto de control de la frecuencia de la ivabradina en la FA a través de su acción adicional en el nódulo AV, y puede resultar un fármaco muy útil para este fin, aunque en la actualidad se trataría de un uso no contemplado en la etiqueta de este medicamento.29-31
El enfoque extremo en el continuo del control de la frecuencia es la ablación del nódulo AV, con implantación de marcapasos. Esta técnica ha caído en desuso en los últimos 20 años debido a la rápida incorporación de la ablación de la FA a la práctica clínica. No obstante, la ablación del nodo AV con implantación de marcapasos sigue siendo una técnica muy eficaz para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida, sobre todo en la población de edad avanzada, que a menudo no tolera la medicación para controlar la frecuencia.32-33
Manejo del control del ritmo en la fibrilación auricular
En los pacientes sintomáticos por FA, a pesar de un buen control de la frecuencia cardíaca, debe aplicarse una estrategia de control del ritmo. El éxito en el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo es mayor con un buen control de los factores de riesgo subyacentes (hipertensión, apnea del sueño y obesidad). La cardioversión como medio para establecer que la FA es la responsable de los síntomas es un primer paso muy razonable, aunque el éxito a largo plazo de este enfoque sea sólo del 30-35%. Una vez establecida la correlación síntoma-ritmo y controlados los factores de riesgo, puede intentarse el uso de AAD. Las directrices para la FA del ACC/AHA/HRS de 2014 ofrecen un enfoque sistemático para probar los AAD (véase la figura 4), basado en las comorbilidades del paciente.4 La ranolazina junto con la dronedarona o la ivabradina también puede desempeñar un papel importante en el control eficaz de la frecuencia de la FA.30,34 La intolerancia a los AAD o la aparición de FA mientras se toman AAD debe hacer que se considere un enfoque invasivo. La técnica específica (ablación por radiofrecuencia, crioablación, impulso focal y modulación del rotor, ablación por láser o un procedimiento de laberinto quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca) no es tan importante como la decisión de intentar la intervención, y los riesgos y beneficios de este enfoque deben ser discutidos con los pacientes en detalle. La tasa de éxito de todos los métodos de ablación para la FA paroxística se ha registrado entre el 66-89% al año. En el caso de la FA persistente de larga duración, a menudo pueden ser necesarios múltiples procedimientos de ablación.35,36
Conclusión
La FA debe considerarse una afección crónica y, al igual que otras afecciones crónicas, como la hipertensión y la diabetes, debe tratarse con el control de los factores de riesgo y el manejo de los síntomas. Dado que la morbilidad asociada a esta afección y a las opciones de tratamiento disponibles es considerable, deben realizarse intentos exhaustivos para confirmar el diagnóstico de FA de forma temprana. La correlación síntoma-ritmo es una parte importante de esta evaluación. Los avances en el control de la frecuencia cardíaca, el manejo del ritmo y la prevención de los accidentes cerebrovasculares en la próxima década ayudarán a reducir la carga de la FA.