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Estudios controlados
Mucha de la investigación sobre la psicoterapia de los TP no ha empleado la aleatorización y los grupos de control, en parte debido a las dificultades para obtener financiación para tales estudios y en parte porque la naturaleza extendida de muchas de las terapias conduce a formidables problemas de diseño (por ejemplo, dificultad para encontrar sujetos de control adecuados; tasas de abandono significativas; y el efecto de los acontecimientos vitales que intervienen durante el ensayo clínico). No obstante, se han publicado varios estudios controlados.
Linehan et al.6 asignaron aleatoriamente a 44 pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) a la terapia dialéctica conductual (TDC) o al «tratamiento habitual», que consistía en un tratamiento «acierto o error» en la comunidad. Los pacientes que recibieron la TDC recibieron una vez a la semana terapia de grupo y una vez a la semana terapia individual. La terapia individual se centraba en la corrección de las cogniciones; las reuniones de grupo enseñaban a los pacientes habilidades de afrontamiento conductuales. Al cabo de un año, el grupo que fue tratado con TDC tenía una media de 1,5 actos de automutilación en un periodo de 12 meses, en comparación con los 9 del grupo de control. Además, los episodios de automutilación fueron menos graves que los del grupo de control. Hubo una drástica reducción de los días de hospitalización como resultado de la TDC, ya que el grupo de tratamiento sólo necesitó 8,46 días de hospitalización en todo el año, en comparación con los 38,86 días del grupo de control. En un informe posterior,7 los investigadores también determinaron que los sujetos de la TDC tenían puntuaciones de ira más bajas y mostraban mejoras en la adaptación social.
También han empezado a aparecer estudios controlados de terapia psicodinámica para el trastorno límite de la personalidad. Un estudio australiano utilizó inicialmente un diseño «pre/post» para hacer un seguimiento prospectivo de 30 pacientes con trastorno límite de la personalidad DSM-III-R.8 Los pacientes fueron identificados y seguidos durante 12 meses antes de recibir el tratamiento. A continuación, los mismos pacientes recibieron una terapia psicodinámica dos veces por semana influida por las ideas de Winnicott y Kohut durante otros 12 meses. Aunque la terapia no estaba manualizada, los terapeutas en formación fueron supervisados intensamente. Una vez finalizada la terapia, se realizó un seguimiento de los mismos pacientes durante otros 12 meses. Se observaron mejoras sustanciales y duraderas. Entre los cambios estadísticamente significativos estaban los siguientes:
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1. Antes de la terapia, los pacientes se ausentaban del trabajo una media de 4,7 meses al año; después de la terapia, la media había disminuido a 1,37 meses al año.
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2. El número de episodios de autolesión después de la terapia era una cuarta parte del nivel de las tasas previas al tratamiento.
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3. El número de visitas a profesionales médicos se redujo a una séptima parte de las tasas previas al tratamiento después de la psicoterapia.
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4. El tiempo medio de hospitalización se redujo a la mitad.
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5. El número de ingresos hospitalarios se redujo en un 59% después de la terapia.
La durabilidad de estos cambios se confirmó con una evaluación de seguimiento de 5 años.9 La mayoría de las medidas de resultado siguieron mostrando descensos en comparación con las tasas previas al tratamiento. La única excepción fue que el tiempo de ausencia del trabajo comenzó a aumentar durante el período de seguimiento de 5 años, pero los investigadores no pudieron determinar en qué medida esa dificultad laboral estaba relacionada con la recesión que se produjo en Sydney durante ese período de tiempo.
Los mismos investigadores10 publicaron posteriormente una comparación de sus 30 pacientes con TLP con un grupo de control en lista de espera. Los primeros 30 pacientes de la lista de espera que habían estado esperando 12 meses o más constituyeron el grupo de comparación. Estos pacientes recibieron sus tratamientos habituales durante el período de espera, que incluían terapia de apoyo, intervención en crisis y terapia cognitiva. A continuación, los investigadores compararon los resultados de los pacientes tratados con los de los sujetos de control en lista de espera. De los 30 pacientes tratados, el 30% dejó de cumplir los criterios de TLP tras 12 meses de psicoterapia. Los 30 pacientes en lista de espera durante 1 año o más no mostraron ningún cambio en el diagnóstico. El grupo de tratamiento también mostró una reducción significativa en las puntuaciones de la lista de comprobación de síntomas; el grupo en lista de espera no mostró ningún cambio significativo en esas medidas. No se pueden extraer conclusiones definitivas de este estudio porque no se empleó la aleatorización, el tiempo transcurrido antes de que se recogieran los datos de seguimiento varió en el grupo de la lista de espera y se utilizaron diferentes instrumentos para medir la mejora sintomática en los dos grupos. No obstante, los resultados sugieren que la terapia dinámica que se ofreció produjo beneficios sustanciales.
También se encontraron resultados prometedores en el estudio de la unidad de día de Halliwick realizado por Bateman y Fonagy.11 Compararon a 38 pacientes límite en un programa de hospital parcial con orientación psicoanalítica con aquellos en una condición de control. La condición de hospital parcial consistía en psicoterapia psicoanalítica individual una vez a la semana, terapia psicoanalítica de grupo tres veces a la semana, terapia expresiva con técnicas de psicodrama una vez a la semana, reunión comunitaria semanal, reunión con un coordinador de casos y revisión de la medicación por un psiquiatra residente. El tratamiento de control consistía en una revisión psiquiátrica periódica una media de dos veces al mes con un psiquiatra senior, ingreso hospitalario según el caso, seguimiento ambulatorio y comunitario, sin psicoterapia, y medicación similar a la del grupo de tratamiento.
Encontraron que el grupo de tratamiento tenía una clara reducción en la proporción de la muestra con intentos de suicidio en los 6 meses anteriores, del 95% al ingreso al 5,3% a los 18 meses. La duración media de la hospitalización en el grupo de control en los últimos 6 meses del estudio aumentó drásticamente; en el grupo de tratamiento, se mantuvo estable en torno a 4 días por 6 meses. Tanto la ansiedad de estado como la de rasgo autodeclaradas disminuyeron sustancialmente en el grupo de tratamiento, pero se mantuvieron sin cambios en el grupo de control. Las puntuaciones del Inventario de Depresión de Beck también disminuyeron significativamente en el grupo de tratamiento. Hubo una disminución estadísticamente significativa de la gravedad de los síntomas, medida por el Symptom Checklist-90, a los 18 meses.
Los investigadores concluyeron que la mejora de los síntomas psiquiátricos y de los actos suicidas se produjo después de la primera medición de 6 meses, pero la reducción de la frecuencia de ingresos hospitalarios y de la duración de la estancia en el hospital sólo fue clara en los últimos 6 meses, lo que indica la necesidad de un tratamiento a más largo plazo. También decidieron que la hospitalización parcial con terapia psicoanalítica parece ser una alternativa prometedora y más barata que la hospitalización especializada y el tratamiento psiquiátrico general.
Winston et al.12 asignaron aleatoriamente a 81 pacientes con TP a uno de tres grupos: psicoterapia adaptativa breve, psicoterapia dinámica a corto plazo o una lista de espera para la terapia. Las terapias duraron 40 semanas y se compararon con los resultados de las personas que estuvieron en la lista de espera durante 15 semanas. El 44% de los pacientes fueron diagnosticados con EP del grupo C, y otro 23% fue diagnosticado con EP no especificada con características del grupo C. El 22% fueron diagnosticados con EP del clúster B (antisocial, límite, histriónico, narcisista), y el 4% provenía del clúster A (paranoide, esquizoide, esquizotípico). Los pacientes en las dos condiciones de terapia mejoraron significativamente más que los pacientes de la lista de espera en las quejas objetivo, las medidas de los síntomas y el ajuste social. Durante el seguimiento (una media de 1,5 años), las mejoras se mantuvieron. Los autores concluyeron que la mayoría de los pacientes con TP del clúster C, así como algunos pacientes con trastornos del clúster B, principalmente los histriónicos, responden a cualquiera de las dos modalidades. Sin embargo, los criterios de exclusión de este estudio fueron amplios y, por lo tanto, no se incluyeron muchos pacientes con mal pronóstico.
Estudios separados sobre el trastorno de la personalidad por evitación13-15 han empleado tratamientos conductuales breves, incluyendo la desensibilización sistemática, la exposición graduada y el entrenamiento en habilidades sociales. En los tres estudios, se observó una mejora significativamente mayor en los grupos de tratamiento que en los grupos de control en lista de espera. Stravynski et al.16 asignaron a 22 pacientes 14 sesiones de entrenamiento en habilidades sociales solo o en habilidades sociales con la adición de técnicas cognitivas que desafiaban las creencias inadaptadas. Se encontraron ganancias iguales y significativas en ambos grupos. Una de las razones por las que el trastorno de la personalidad por evitación, un trastorno del Eje II con poca tradición psicodinámica, ha sido objeto de tantos estudios es por su amplio solapamiento con la fobia social. De hecho, muchos sostienen que es poco válido distinguir entre la fobia social generalizada y el trastorno de la personalidad por evitación.17 Al menos dos estudios17,18 sugieren que los pacientes con comorbilidad de fobia social y trastorno de la personalidad por evitación obtienen tan buenos resultados con los tratamientos conductuales como los pacientes con fobia social sin trastorno de la personalidad. Otro estudio19 encontró que los pacientes con fobia social comórbida para el trastorno de personalidad por evitación mejoraron significativamente con el tratamiento, pero siguieron informando de un deterioro más grave en todas las medidas de resultado que los pacientes con fobia social sin trastorno de personalidad por evitación.
Algunos resultados prometedores para los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad surgieron de un estudio de adictos a los opiáceos,20 en el que 110 pacientes varones con adicción a los opiáceos fueron asignados aleatoriamente a asesoramiento farmacológico paraprofesional solo o a asesoramiento más psicoterapia profesional (ya sea de apoyo expresivo o cognitivo-conductual). Aquellos que padecían un trastorno antisocial de la personalidad experimentaron una mejora significativa de los síntomas y del empleo, con reducciones en el consumo de drogas y en la actividad ilegal, pero sólo si también tenían un diagnóstico de depresión en el Eje I. Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad sin depresión mostraron pocas ganancias con la psicoterapia.