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Discusión
En este estudio se observaron diferencias significativas en las características sociodemográficas entre las mujeres expuestas y las no expuestas al SHS. Se observó que las mujeres expuestas eran más jóvenes, tenían menos educación y contaban con unos ingresos familiares más bajos, lo que posiblemente reflejaba un estatus socioeconómico más pobre. Goel et al. descubrieron que las mujeres expuestas al humo de tabaco ajeno tenían un menor nivel educativo, una mayor paridad y menos empleo (10). Otro estudio también informó de que las personas expuestas al SHS eran más jóvenes y tenían menos años de escolarización (13). Muchos estudios han puesto de relieve la asociación entre las condiciones socioeconómicas deficientes (medidas a través del bajo nivel educativo, la ocupación y los ingresos del hogar) y el bajo peso al nacer. Esta relación se deriva principalmente de la mala nutrición y salud de la madre durante un largo periodo de tiempo, incluso durante el embarazo. También existe una alta prevalencia de infecciones específicas e inespecíficas o de complicaciones en el embarazo entre las mujeres en situación de pobreza (14).
Nuestro estudio reveló que el marido era la principal fuente de exposición al SHS en el hogar. Sorprendentemente, sólo una pequeña proporción de mujeres (3,8%) estaba expuesta al SHS en el trabajo. Entre las razones de esta pequeña proporción se encuentra el hecho de que algunas de las mujeres trabajaban en instalaciones gubernamentales en las que la ley prohíbe fumar y que muchas de las mujeres trabajaban como operadoras para empresas multinacionales en las que el empleador proporcionaba áreas designadas para fumar.
La incidencia total de LBW en nuestro estudio fue del 7,5%, que fue inferior a la incidencia del 10% de LBW en la población general de Malasia, según las estimaciones de UNICEF (6). La incidencia de LBW en las mujeres expuestas al SHS fue del 10%, en comparación con el 4,7% entre las mujeres no expuestas. Estas incidencias fueron inferiores a las de un estudio entre la población india, en el que la incidencia fue del 31,9% entre las expuestas y del 17,2% entre las no expuestas (10). Esto podría explicarse por la presencia de muchos otros factores de riesgo en la población india, que en general es de un nivel socioeconómico más pobre. Otro estudio realizado en Asia también informó de una incidencia mayor que la de nuestro estudio, con un 12,6% en el grupo expuesto y un 7,7% en el grupo no expuesto (15).
Nuestro estudio aporta pruebas sobre el efecto de la exposición al SHS durante el embarazo, con una disminución del peso del recién nacido, como apoyan otros estudios (9,16). La asociación causal se reforzó aún más al demostrar una relación dosis-respuesta. Los bebés nacidos de mujeres expuestas al SHS tenían un peso medio al nacer de 153,1 gramos menos que los nacidos de mujeres no expuestas. Con una exposición media de un cigarrillo al día, se observó una reducción significativa de 12,9 g de peso al nacer. En nuestro estudio, el efecto sobre el peso al nacer se debió a una restricción del crecimiento y no a un parto prematuro, ya que la proporción de partos prematuros no fue significativamente diferente entre las mujeres expuestas y las no expuestas, y la duración de la gestación se ajustó en el análisis estadístico.
Las mujeres que estuvieron expuestas al SHS durante más de una hora al día en el hogar o fuera de él tuvieron bebés que pesaron 78,9 g menos en comparación con las mujeres no expuestas (17). Martínez et al. informaron de una disminución de sólo 3,4 g de peso al nacer con una exposición media de un cigarrillo al día, que fue menor que la observada en nuestro estudio (18). Se puede postular que la mayor disminución podría ser el resultado de un mayor consumo de tabaco en Malasia en comparación con los países occidentales. Además, en nuestro estudio se observó que una mayor proporción de mujeres expuestas pertenecían a un nivel socioeconómico más bajo. Por lo tanto, es posible que vivieran en una casa más pequeña con sistemas de ventilación más deficientes que no permitían la rápida eliminación del humo.
Muchos estudios han mostrado una asociación significativa entre la exposición al SHS y el BPN; sin embargo, nuestro estudio no lo hizo. Una revisión exhaustiva de la literatura sobre el SHS y el LBW indica que todos los estudios han encontrado un pequeño aumento del riesgo de LBW con la exposición al SHS (8,9,19). Un metaanálisis realizado por Windham et al. produjo una pequeña estimación del riesgo combinado de sólo 1,2 odds ratio (IC del 95%: 1,1, 1,3) para esta asociación (8). Un estudio reciente también demostró que las mujeres expuestas tenían 1,6 veces más probabilidades de dar a luz a bebés con bajo peso al nacer que las mujeres no expuestas (15).
Una persona podría cuestionar la relevancia clínica de nuestro estudio al encontrar una disminución de 153,1 g en el peso al nacer. Aunque esta disminución puede no ser clínicamente significativa para los bebés de peso normal al nacer, podría serlo para aquellos bebés que ya están en riesgo debido a la presencia de otros factores de riesgo. Un pequeño exceso de riesgo contribuido por la exposición al SHS podría llevar a estos bebés a un peso al nacer críticamente bajo. Además, a nivel poblacional, un pequeño cambio en el peso medio al nacer podría afectar a un gran número de recién nacidos debido a la alta frecuencia de exposición al SHS.
Los antecedentes de BPN en embarazos anteriores son uno de los factores de riesgo más importantes para el posterior BPN (20). Nuestro estudio mostró un riesgo relativo significativo de LBW de 2,6 entre aquellos con una historia previa de LBW. Se observó que la estatura materna estaba significativamente relacionada con el riesgo de BPN. Con un aumento de un centímetro de la altura materna, el riesgo de BPN se reducía en un 4%. La estatura está influida tanto por factores genéticos como ambientales. En nuestro estudio, la paridad también se asoció de forma significativa con el BPN. La asociación con la paridad no puede explicarse por la edad y el nivel socioeconómico, ya que estos factores se controlaron en este estudio.
Nuestro estudio no encontró diferencias significativas en la puntuación media global de conocimientos entre las mujeres expuestas y las no expuestas. La única diferencia significativa fue el conocimiento del efecto del tabaquismo materno sobre el feto, para el que las mujeres no expuestas tenían una puntuación media más alta en comparación con las expuestas. Nuestro estudio demostró que la mayoría de las mujeres eran conscientes de los efectos del tabaquismo activo sobre la salud del individuo. Esto indica probablemente la eficacia de la promoción de la salud y la información sobre el tabaquismo por parte del gobierno. Sin embargo, muchas mujeres no eran conscientes de los efectos sobre la salud de la exposición al SHS porque este tema no había recibido una atención similar. A medida que se acumulan las pruebas sobre los efectos nocivos de la exposición al SHS y el gran número de personas expuestas al SHS, se debe educar al público sobre este tema. El conocimiento de los efectos nocivos del SHS podría ayudar a reducir dicha exposición. Sin embargo, el conocimiento no tiene por qué reducir la exposición, especialmente en el hogar, a menos que los propios fumadores sean conscientes de los efectos nocivos del SHS y no fumen en casa. Los estudios han sugerido que los hogares libres de humo no sólo protegen a los no fumadores del SHS, sino que también facilitan el abandono del tabaco en los adultos (21). Un estudio realizado por Goel et al. entre mujeres embarazadas en la India descubrió que más del 80% de las mujeres, tanto del grupo expuesto como del no expuesto, reconocían que el tabaquismo era perjudicial para los fetos, pero la proporción disminuía a más del 20% en ambos grupos cuando se preguntaba a las mujeres sobre el riesgo de la exposición al SHS (10).
Para la evaluación de la exposición en la investigación basada en la población se pueden utilizar varios métodos, como la medición de las concentraciones de aire interior, los monitores personales, los cuestionarios y los marcadores biológicos. En este estudio no se utilizaron métodos distintos a los cuestionarios para la evaluación de la exposición al tabaquismo debido a la limitación de recursos. Las ventajas de la cotinina en los fluidos corporales o en el pelo como biomarcadores de la exposición al SHS incluyen su sensibilidad relativamente alta, su especificidad para la combustión del tabaco y la precisión de los métodos de medición a bajas concentraciones (2). Un estudio que utilizó los niveles de cotinina como confirmación de la exposición mostró una disminución significativa del peso al nacer (22). También hubo una dependencia significativa de la dosis en el peso medio al nacer en toda la gama de valores de cotinina (23).
Muchos estudios recientes han utilizado biomarcadores que proporcionan una medida objetiva para la evaluación de la exposición al SHS. Un estudio de Rebagliato et al. utilizó cuestionarios para recoger información sobre el patrón de exposición al SHS en el hogar, el lugar de trabajo y los lugares públicos, junto con la cotinina salival (24). Sorprendentemente, sólo la exposición al SHS en lugares públicos se asoció significativamente con un menor peso al nacer. Las que estuvieron expuestas durante más de 14 horas a la semana tuvieron bebés que pesaban 177,2 g menos que los de las mujeres no expuestas. Estos resultados sugieren que la exposición en lugares públicos podría estar asociada a una edad más temprana o a ciertos patrones sociales o de estilo de vida que hacen que estén más expuestas al SHS en lugares públicos. Estos resultados también podrían deberse a efectos de confusión que no se controlaron adecuadamente.
Aunque el uso de cuestionarios para evaluar la exposición podría conducir a una clasificación errónea de la exposición, se espera que la clasificación errónea sea mínima en nuestro estudio porque se tomaron medidas para evitarlo. Evaluamos la exposición de las mujeres recogiendo información sobre el estado de tabaquismo de los miembros del hogar y la exposición en el lugar de trabajo, en lugar de utilizar únicamente el estado de tabaquismo paterno. También excluimos a las que tenían un marido que fumaba al aire libre, en lugar de clasificarlas como no expuestas, porque estas mujeres podrían tener un bajo nivel de exposición, ya que el humo podría seguir entrando en la casa a través de las ventanas y las puertas. La exposición al humo de los cigarrillos también podría producirse en el grupo de las no expuestas por las visitas y la exposición en lugares públicos. Sin embargo, debido a su patrón irregular y a su menor contribución a lo largo del tiempo, se asumió que esta exposición era similar en ambos grupos.
La información de los cuestionarios sobre la exposición al SHS es esencialmente una recopilación de datos por aproximación, ya que implica interrogar a los no fumadores sobre los antecedentes de tabaquismo de las personas con las que viven o trabajan. Los cuestionarios pueden proporcionar información detallada sobre las fuentes de SHS y la intensidad y duración de la exposición. El uso de cuestionarios es el método menos costoso y, por tanto, es adecuado para estudios con muestras de gran tamaño. Sin embargo, la evaluación mediante cuestionarios plantea problemas. Se carece de una medida estándar de oro con la que se pueda probar la validez y actualmente no hay cuestionarios estandarizados comúnmente aceptados. La clasificación errónea de la exposición puede deberse a la limitación de las preguntas, a que el encuestado no recuerde la exposición con precisión y a la presentación intencionada de informes falsos (2). Se han utilizado diferentes estrategias para intentar validar los cuestionarios pero, como se ha mencionado anteriormente, no existe un estándar de oro.
No obstante, varios estudios han descubierto que la autodeclaración de la exposición al SHS es razonablemente precisa. En un estudio realizado por O’Connor y otros, se comparó la monitorización personal de la cotinina en el aire con los cuestionarios para medir la exposición al SHS entre 415 mujeres embarazadas (25). Las mujeres que informaron de la exposición al SHS tenían niveles significativamente más altos de cotinina en el aire en comparación con las mujeres que no informaron de ninguna exposición.
Otra limitación de nuestro estudio fue el sesgo de recuerdo que se produjo al medir la cantidad de exposición, ya que era difícil estimar con precisión la cantidad de exposición en función del número de cigarrillos al día, el número de horas de exposición, el número de fumadores en casa y la exposición en otros lugares. Supusimos que la exposición al SHS fuera del hogar sería similar en ambos grupos. Además, las condiciones de la vivienda donde se fuma desempeñan un papel importante en la concentración de la exposición al SHS, pero esta información no se recogió. Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo en el que la información sobre el estado de exposición y el resultado se recogieron al mismo tiempo. Como el estado de exposición a lo largo del embarazo se determinó al final del mismo, el seguimiento no fue necesario o se asumió un estado de exposición constante a lo largo del embarazo. Otro punto débil de nuestro estudio fue el hecho de incluir a los bebés prematuros en nuestro estudio. Recomendamos la exclusión de los bebés prematuros en el futuro estudio.
Los resultados de este estudio contribuyen al conjunto de la literatura que demuestra una asociación significativa entre la exposición al SHS durante el embarazo y la disminución del peso al nacer. Dado que no se había realizado ningún estudio de este tipo a nivel local, el presente estudio aporta pruebas de dicha asociación en un entorno local. La exposición al SHS puede prevenirse. Dados los efectos nocivos de la exposición al SHS, se debe aconsejar a las mujeres embarazadas que lo eviten. Los estudios han demostrado que la principal fuente de exposición era el hogar, pero regular el hogar como zona restringida para fumar por ley es bastante imposible. Por lo tanto, hay que esforzarse por difundir la información al público y crear conciencia de los efectos nocivos, en particular a los maridos y otras personas que están cerca de las mujeres embarazadas. Es necesario un apoyo continuo para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, ya que la disminución de las tasas de tabaquismo es el mejor medio para eliminar la exposición al SHS. Si no es posible dejar de fumar, se les debe aconsejar que reduzcan la exposición no fumando en presencia de mujeres embarazadas y no fumando en interiores. También es necesario que el personal sanitario que atiende a las mujeres embarazadas integre la información relativa a la exposición al SHS durante el asesoramiento prenatal. Esto es especialmente importante para aquellas que ya tienen un mayor riesgo de tener malos resultados en el embarazo debido a la presencia de otros factores de riesgo, ya que un pequeño exceso de riesgo por la exposición al SHS puede producir una diferencia significativa en el estado de riesgo.
Se recomiendan futuros estudios que utilicen biomarcadores para cuantificar la exposición al SHS de forma objetiva. Esto permitirá una interpretación más precisa de los efectos sobre la salud y permitirá realizar comparaciones válidas con otros estudios que utilicen biomarcadores similares. También debería incorporarse el muestreo ambiental porque puede proporcionar información objetiva sobre la intensidad de las exposiciones de diferentes fuentes, ya que los biomarcadores sólo pueden captar una exposición global.