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4. Discusión
Hay dos categorías principales de tumores testiculares, a saber, los TCG y los tumores estromales. Los TCG, que representan el 95% de todos los tumores testiculares, se subdividen a su vez en seminoma y NSGCT. Esta subdivisión es importante a efectos de tratamiento, ya que el seminoma es muy sensible a la radiación y los NSGCT responden mejor a un enfoque multimodal que incluye cirugía y quimioterapia. Los MGCT que contienen elementos seminomatosos se tratan como NSGCT. Los NSGCT incluyen el carcinoma embrionario, el linfoma, el coriocarcinoma, el teratoma, los tumores del saco vitelino y otros tumores. La histología de los tumores testiculares depende de la edad: los tumores del saco vitelino se presentan en individuos de 0 a 10 años, el coriocarcinoma se presenta en individuos de 20 a 30 años, el carcinoma embrionario y el teratoma se presentan en individuos de 25 a 30 años, y el seminoma se presenta en individuos de 30 a 40 años. El tumor de células de Leydig es el tumor estromal más común, y el linfoma difuso de células B grandes es el linfoma testicular primario más común (≥50 años).
La ecografía desempeña un papel importante en la evaluación de la enfermedad escrotal. La RM no es actualmente una modalidad de imagen de primera línea para los pacientes con enfermedad escrotal aguda, a pesar de que permite adquirir información anatómica precisa, un contraste tisular satisfactorio e imágenes en varios planos. La RM tiene utilidad para el diagnóstico diferencial, la estadificación preoperatoria del tumor y puede informar la toma de decisiones clínicas. Específicamente, la RM tiene valor en el diagnóstico de enfermedades escrotales con diversas etiologías, y para el reconocimiento de tumores benignos como el CET para evitar la orquiectomía radical innecesaria.
El diagnóstico de los tumores testiculares en la RM requiere un análisis exhaustivo de la morfología, la presencia o ausencia de una cápsula, la señal en comparación con el testículo contralateral normal, el realce, los septos y el cambio hemorrágico o quístico. Los resultados del presente estudio sugieren que la morfología del tumor en la RM facilita la diferenciación de los seminomas de los NSGCT. La mayoría de los seminomas consistían en múltiples nódulos, mientras que los NSGCT tenían una morfología redonda u ovalada. Hubo diferencias significativas en la presencia/ausencia de una cápsula y la presencia de septos entre los seminomas y los NSGCT. La masa, el diámetro y el volumen de los seminomas y los NSGCT medidos y calculados a partir del plano transversal y sagital de la RMN no eran comparables. Proponemos que las características morfológicas de los seminomas están relacionadas con el desarrollo policéntrico de los tumores. Los septos dentro del tumor pueden ser el tejido testicular residual, ya que tienen una señal y un realce similares a los del tejido testicular normal.
En nuestros pacientes, los seminomas parecían más homogéneos que los NSGCT, isointensos en comparación con el parénquima testicular normal en T1WI, e hipointensos en comparación con las células espermatogénicas en T2WI. En comparación con el NSGCT, los seminomas no mostraron cambios hemorrágicos o quísticos. Hubo diferencias significativas en la intensidad de la señal T1WI, la intensidad de la señal T2WI y la degeneración hemorrágica o quística entre los seminomas y los NSGCT. La señal hipointensa en T2WI puede reflejar la densidad y el menor contenido de agua de las células del seminoma en comparación con las células espermatogénicas normales. En particular, la hipointensidad en la T2WI no es lo suficientemente específica como para realizar un diagnóstico preciso de seminoma. Más bien, los seminomas pueden caracterizarse por la presencia de estructuras hipointensas en forma de banda en la T2WI que están obviamente realzadas, lo que representa una red de septos fibrovasculares.
En el presente estudio, la degeneración hemorrágica y quística fueron manifestaciones comunes de la IRM del NSGCT, que causaron señales heterogéneas mezcladas en T1WI y T2WI. La degeneración hemorrágica y quística puede reflejar el grado de malignidad del tumor. Los NSGCT incluían TEC, MGCT, linfomas, un tumor del saco vitelino, un tumor de células de Leydig, un teratoma maduro, un carcinoma embrionario y un teratoma inmaduro. Los 3 linfomas eran isointensos en T1WI e hipointensos en T2WI, con un leve realce, lo que concuerda con informes anteriores. La señal hipointensa en T2WI puede reflejar el citoplasma reducido y el bajo contenido de agua de las células del linfoma en comparación con las células espermatogénicas normales. Morfológicamente, el linfoma puede dividirse en difuso y nodular. Entre nuestros pacientes, 1 linfoma de células B grandes no presentaba realce de los septos fibrosos dentro del tumor y una degeneración quística evidente. Otro linfoma de células B grandes era interesante porque el tumor afectaba al testículo izquierdo y al epidídimo izquierdo y derecho. El linfoma testicular es común en pacientes mayores de 50 años; por lo tanto, la edad del paciente puede ayudar en el diagnóstico diferencial.
El tumor del saco vitelino es un tumor altamente maligno que se origina en el endodermo. Los tumores tienen señales mixtas en T1WI y T2WI, ya que se componen de una multitud de patrones morfológicos, incluyendo microquístico, glandular, tipo seno endodérmico, y mixomal, acompañado de degeneración hemorrágica y quística. Los septos son hipointensos en T2WI con un realce significativo tras la administración de contraste. Los tumores del saco vitelino pueden diferenciarse de los seminomas en la RM porque los septos aparecen irregulares y varían en grosor.
En nuestro estudio, un tumor de células de Leydig se presentó como una señal mixta en T1WI y una señal hipointensa en T2WI, probablemente debido a una hemorragia tumoral. Este caso mostró un realce significativo y continuo tras la administración de contraste, lo que coincide con la literatura publicada.
Además de los hallazgos de la RM, informamos sobre las características inmunohistoquímicas de los tumores testiculares incluidos en este estudio. En los NSGCT, se observó una elevación de la alfa fetoproteína (AFP) en el tumor del saco vitelino y en los MGCT, pero en muy pocos teratomas, y un aumento de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) en los coriocarcinomas. En los seminomas, los niveles de AFP estaban dentro del rango normal en todos los casos (normal 0- ng/mL), y la β-HCG estaba elevada en 1 caso. Estos datos implican que el aumento de AFP y β-HCG en el tumor del saco vitelino, MGCT y carcinoma embrionario puede ser útil para el diagnóstico diferencial del seminoma antes de la cirugía.
En el presente estudio, 2 casos de seminoma y 3 casos de NSGCT desarrollaron metástasis en los ganglios linfáticos inguinales y retroperitoneales. Los informes anteriores sugieren que todos los NSGCT, excepto el coriocarcinoma, muestran metástasis tempranas a los ganglios linfáticos retroperitoneales, y se estima que el 30% de los NSGCT en estadio I se acompañan de ganglios linfáticos retroperitoneales con micrometástasis en el momento del diagnóstico. Estos datos indican que debe realizarse una tomografía computarizada (TC) de todo el abdomen cuando se detecta una neoplasia testicular mediante RMN. La precisión de la TC para el diagnóstico de las metástasis en los ganglios linfáticos asociadas a los tumores testiculares es del 89%; por lo tanto, la TC abdominal completa desempeña un papel importante en el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento de los tumores testiculares.
De acuerdo con la RM preoperatoria de los tumores testiculares en este estudio, los criterios diagnósticos específicos para el seminoma son una señal isointensa en T1WI, una señal hipointensa en T2WI y la presencia de septos fibrovasculares hipointensos en T2WI que están obviamente realzados. La precisión de la RM preoperatoria para el diagnóstico de los seminomas basada en estos criterios fue del 95,00% (19/20). Es posible que la RM preoperatoria no identifique con precisión los TCMG, los tumores del saco vitelino o los carcinomas embrionarios que presentan una degeneración hemorrágica y quística pero sin componentes tisulares específicos, como grasa o fibra. El TEC benigno no pudo distinguirse claramente de un teratoma quístico benigno, ya que no había el típico signo de la piel de cebolla ni el signo del ojo de buey en la RM.
Este estudio se asoció con varias imitaciones. En primer lugar, el tumor testicular es una enfermedad rara, y el pequeño número de muestras en este estudio puede conducir a resultados sesgados. En segundo lugar, la base patológica de la señal hipointensa en T2WI como característica asociada a la enfermedad testicular debe estudiarse más a fondo, ya que puede estar relacionada con la barrera sangre-testículo o ser el resultado de una lesión infecciosa en el testículo.
En conclusión, este estudio de las manifestaciones de RM de los tumores testiculares sugiere que la RM preoperatoria puede distinguir el seminoma del NSGCT. Proponemos que la RM preoperatoria del escroto es una técnica eficaz que debería adoptarse ampliamente para el tratamiento de la enfermedad escrotal.