¿Pueden los programas para personas sin hogar ganar dinero, y deberían hacerlo?
Durante la mayor parte de su carrera, Sander Schultz ha observado una frustrante desconexión entre lo que el personal de emergencias espera hacer en su trabajo y lo que realmente hace. «Uno se mete en este negocio para ayudar a la gente», dice Schultz, que coordina los servicios médicos de emergencia (EMS) en la pequeña ciudad costera de Gloucester, Massachusetts. La mayoría de las personas que recoge su equipo son rostros conocidos que sufren crisis repetidas relacionadas con la adicción o las enfermedades mentales, o ambas. «No están sangrando, ni agitando un arma, ni en llamas».
¿El hilo conductor que comparte la mayoría de esta población? Son personas sin hogar. Hasta hace poco, las personas en la posición de Schultz se enfrentaban a una realidad frustrante. Podían estabilizar a la persona temporalmente, pero no podían ofrecer soluciones permanentes. «Tratar a los viajeros frecuentes y la salud conductual de esta población es increíblemente agotador para la policía, los bomberos y los servicios de emergencia», dice.
Pero alrededor de 2014, una organización local sin fines de lucro se unió a un experimento a nivel estatal para usar vales de alquiler públicos y dólares de Medicaid para albergar y tratar a las personas sin hogar a largo plazo en la ciudad. La iniciativa era un enfoque de «vivienda primero», lo que significa que las personas no necesitaban estar sobrias o cumplir otras condiciones previas comunes antes de mudarse. A los inquilinos se les asignaría un asistente social para ayudarles a resolver lo que les llevó a quedarse sin hogar en primer lugar. Los servicios, que se adaptarían a las necesidades de cada persona, podrían ser de todo tipo, desde clases de alfabetización hasta formación laboral o asesoramiento sobre adicciones.
El experimento está en marcha, pero ya ha tenido un impacto positivo en el personal de emergencias, dice Schultz. No es que el personal de los servicios de emergencia haya dejado de encontrarse con personas con problemas de salud mental. «Es que no se tiene al mismo durante siete años seguidos», dice. «Una vez que alguien entra en el radar y se convierte en un problema, nos ocupamos de él. Lo que está ocurriendo en Gloucester está ocurriendo en ciudades de todo Massachusetts, como parte de un esfuerzo concertado a nivel estatal para alojar a 800 personas que han estado crónicamente sin hogar y mantener a la mayoría de ellas alojadas durante seis años. Al igual que en Gloucester, el objetivo es proporcionar un acceso con pocas barreras a la vivienda y una red de servicios sanitarios, sociales y de empleo.
Es una iniciativa ambiciosa que sitúa a Massachusetts entre los estados líderes en cuanto a la lucha contra los sin techo crónicos. Pero hay algo más que hace que este programa sea único: Si todo va según lo previsto, algunos inversores pueden obtener beneficios.
Esto se debe a que el programa utiliza un mecanismo de financiación conocido como «pago por éxito», un tipo de contrato basado en el rendimiento en el que los inversores privados pagan los costes iniciales de un programa social, reduciendo el riesgo de experimentación para el gobierno. Según este acuerdo, los inversores recuperan sus costes, y posiblemente se benefician, de los resultados sociales positivos. Si el programa no funciona, el gobierno evita una gran pérdida financiera por probar algo nuevo.
Los programas de pago por éxito existen desde hace casi una década, y han sido alabados como una nueva bala de plata para los problemas políticos intratables. El campo comenzó en serio en 2010 con un proyecto de justicia penal en el Reino Unido. Las primeras iniciativas tenían otro nombre -bonos de impacto social-, aunque en realidad no implicaban bonos y podían quedarse cortos de impacto. De hecho, el primer bono de impacto social en Estados Unidos, que intentaba reducir la reincidencia de los jóvenes encarcelados en la cárcel de Rikers Island, en Nueva York, llegó a su fin prematuramente después de que los evaluadores descubrieran que no estaba funcionando. Otro proyecto, que pretendía reducir la necesidad de educación especial entre los alumnos de jardín de infancia en situación de riesgo en el condado de Salt Lake (Utah), pretendía producir resultados positivos, pero expertos independientes en educación infantil cuestionaron las improbables cifras del proyecto y el defectuoso diseño del estudio. A pesar de toda la expectación que suscitan los proyectos de pago por éxito, su puesta en marcha en EE.UU. ha sido muy complicada. Se trata de la primera iniciativa del gobierno estatal o local de Estados Unidos que aplica el mecanismo de financiación de pago por éxito a un programa de vivienda. Y eso podría representar un punto de inflexión. Los principios reales de la iniciativa no son nuevos. «Housing first» y «supportive housing» han sido los mantras de muchos defensores de los sin techo durante más de una década. En lugar de intentar demostrar su eficacia, el proyecto explora cuestiones de escala y coste. ¿Puede el enfoque que existe actualmente en algunos lugares de Massachusetts aplicarse en todo el estado, y ahorrará dinero?
Los inversores privados -un banco, una organización local United Way y una organización nacional sin ánimo de lucro dedicada a la vivienda- aportaron 3,5 millones de dólares de inversión inicial para probar el modelo. Dependiendo del número de personas que conserven su vivienda durante al menos 12 meses, los inversores podrían recuperar entre el 0% y el 100% del dinero invertido, más los intereses. Los promotores del proyecto apuestan por que una vivienda estable reduzca la presión sobre otros servicios públicos, como las visitas a las cárceles y a las salas de urgencias, y, en última instancia, ahorre dinero a los contribuyentes. Desde que Massachusetts introdujo su programa, un número cada vez mayor de lugares han puesto en marcha su propia versión de alojamiento para personas sin hogar, cada una de ellas ligeramente diferente pero con la misma premisa básica de que si los gobiernos pueden colocar a las personas sin hogar en una vivienda permanente, se obtendrán beneficios sociales y se reducirán los costes.
Es demasiado pronto para saber si todos los proyectos tendrán éxito, pero los resultados en Massachusetts son alentadores. De los 678 individuos que han sido alojados, el 92% permanece en su unidad o tuvo una «salida positiva», como mudarse a otro apartamento. Los datos preliminares del primer año del proyecto muestran un drástico descenso en el uso de servicios por parte de los inquilinos entre los seis meses anteriores a la obtención de la vivienda y los seis meses posteriores. El grupo en su conjunto pasó menos días en la cárcel, en hospitales, en desintoxicación y en refugios de emergencia. Las ambulancias también los recogieron en menos ocasiones. En un análisis de costes y beneficios, la Massachusetts Housing and Shelter Alliance -el proveedor de viviendas del proyecto- descubrió que el menor uso de esos servicios públicos supuso un beneficio neto de 2,2 millones de dólares.
Massachusetts no es el único lugar que informa de resultados prometedores tras combinar un modelo de «housing-first» con servicios de apoyo psicosocial para los inquilinos. En el condado de Santa Clara (California), que también está llevando a cabo un proyecto de pago por éxito, cerca de dos tercios de los participantes en el programa -que, por definición, habían sido personas sin hogar crónicas y grandes usuarios de hospitales y otros sistemas públicos- han permanecido en sus viviendas durante al menos dos años y ahora contribuyen con cerca del 30% de sus ingresos al alquiler. En Denver, otro centro de pago por éxito, casi todas las personas que podían haber conservado la vivienda durante los seis primeros meses del proyecto lo hicieron. Tal vez no sea una sorpresa que al menos seis proyectos de pago por éxito centrados en el alojamiento de las personas sin hogar se hayan puesto en marcha desde 2014.
Sin embargo, los primeros resultados positivos y el entusiasmo que han generado también han suscitado algunas críticas en el sentido de que los programas de vivienda no son ahorradores de dinero a largo plazo, y no deberían serlo. Y si eso es cierto, plantea cuestiones relacionadas con el objetivo de un proyecto de pago por éxito: ¿reducir el gasto público o aumentar el impacto social? Independientemente de si los programas de vivienda conducen a una reducción de los costes de la atención sanitaria y de la justicia penal, los primeros datos sugieren que mantienen a las personas alojadas, un logro en sí mismo. En este sentido, los expertos en política social ya están estudiando proyectos como el de Massachusetts para entender qué lo hace más eficaz que las iniciativas que utilizan los mismos mecanismos de financiación para otras poblaciones, como los niños en edad preescolar y los jóvenes encarcelados.
El hecho de que el alojamiento de las personas sin hogar se haya convertido en el centro de atención de tantos proyectos tempranos de pago por éxito no es una coincidencia, dice Fraser Nelson, director gerente del Sorenson Impact Center, un centro de estudios de Utah. Antes de incorporarse al centro, Nelson trabajó para la alcaldía del condado de Salt Lake, donde dirigió proyectos de pago por éxito en materia de vivienda, justicia penal y educación infantil. «Si eres alcalde de un condado o de una ciudad y miras dónde están los grandes puntos de presión en tu presupuesto, es probable que tropieces con la salud conductual, la falta de vivienda y el sistema de justicia penal», dice Nelson. En comparación con otras ideas políticas que se están poniendo a prueba en los proyectos de pago por éxito, la combinación de «housing first» y «supportive housing» ya cuenta con un conjunto relativamente amplio de pruebas que sugieren que funcionan, especialmente para las personas que han estado en la calle o en refugios durante mucho tiempo. «Estamos hablando de un programa que se ha probado en múltiples lugares, que ha demostrado resultados en muchos sitios y que ha demostrado ser bastante replicable», dice Justin Milner, investigador principal del Urban Institute que estudia los proyectos de pago por éxito. «No se puede decir lo mismo de muchos otros programas sociales».
En muchos sentidos, la vivienda es una opción ideal para la financiación de pago por éxito, dice Milner. Los acuerdos requieren la coordinación entre los bancos, las organizaciones sin ánimo de lucro y el gobierno, una conexión que ya es común en el sector de la vivienda. También exigen datos oportunos para hacer un seguimiento de los servicios y los resultados, lo que puede ser un reto si la inversión en un ámbito político -la educación infantil, por ejemplo- debe producir resultados en otro ámbito político, como la seguridad pública o el empleo. Pero la mayoría de los gobiernos estatales y locales saben quiénes reciben ayudas a la vivienda. «Se trata de un resultado en el sentido de que se está prestando un servicio, y el servicio es la vivienda», dice Milner. «Pero también es el resultado lo que importa, porque la vivienda estable puede ser una plataforma para asegurarse de que las personas no acaben en la cárcel o en las salas de urgencias».
El marco temporal de los programas de vivienda también encaja bien con los objetivos de los proyectos de pago por éxito, que suelen requerir alguna prueba de impacto en unos pocos años. Y para los funcionarios públicos que respaldan estos acuerdos financieros, es útil tener algunos resultados alentadores para las próximas elecciones. En comparación, los servicios que pretenden cambiar la trayectoria a largo plazo de la vida de un joven podrían tener el mismo mérito, pero tendrían dificultades para producir resultados significativos en cuestión de años.
A pesar de todas las ventajas de utilizar la financiación de pago por éxito para la vivienda, algunos expertos en sinhogarismo temen que los proyectos se comercialicen demasiado como ahorradores de dinero. Incluso en los casos en los que la vivienda no produce ahorros netos, «no significa que la vivienda no sea una necesidad crítica o que no sea algo que se deba hacer», dice Barbara DiPietro, directora senior de política del Consejo Nacional de Atención Sanitaria para los Sin Techo. «Desde nuestro punto de vista, el modelo de pago por éxito sigue basándose en el rendimiento financiero de la inversión. Nos gustaría ver una mayor justificación moral».
Hace dos años, un grupo de médicos escribió un artículo en el New England Journal of Medicine en el que argumentaban que los defensores de los proyectos de housing-first en realidad prometían en exceso los beneficios económicos. Señalaban que la mayoría de las demostraciones que vinculaban el ahorro de costes con una intervención de housing-first utilizaban diseños de estudio débiles. En general, los evaluadores tomaban instantáneas de lo que les ocurría a las personas sin hogar antes y después de que recibieran vivienda y otras ayudas. Era difícil saber si la reducción de la demanda de servicios de emergencia se debía a la vivienda o a algún otro factor que coincidía con el momento en que las personas recibían ayuda. Para los que se quedaron sin hogar debido a una crisis temporal, una vivienda estable y una menor necesidad de servicios públicos fueron parte de la vuelta a la vida normal, algo que los estadísticos llaman «regresión a la media». Experimentos más sofisticados que proporcionaban la vivienda y los servicios de apoyo de forma aleatoria, y que comparaban los resultados con los de un grupo de control similar que no recibía la misma ayuda, no descubrieron que la vivienda primero supusiera un ahorro neto. Los autores seguían defendiendo el uso de un enfoque de housing first, pero advertían a sus defensores que debían tener una visión más matizada de sus beneficios.
«Llevo una década recibiendo las mismas críticas», dice Joe Finn, presidente y director ejecutivo de la Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Su organización fue pionera de un precursor a pequeña escala del proyecto de pago por éxito de la mancomunidad en 2006, que inspiró el experimento estatal que se está llevando a cabo hoy. Está familiarizado con la preocupación de que una instantánea estricta del antes y el después no demuestra la causalidad o la eficacia. «Esta idea de los ‘controles’ y la ‘regresión a la media’… se repartirán todas estas cosas para decir: ‘No habéis demostrado nada’. Pues no estoy de acuerdo». El año pasado, fue coautor de un artículo en una revista que mostraba una reducción del 64% del gasto en servicios de emergencia seis meses después de que los participantes recibieran una vivienda. Incluso después de contabilizar los costes del programa de alojamiento, el gasto neto se redujo en un 36 por ciento.
«¿No sería estupendo que los legisladores y las personas que asignan los recursos presupuestarios fueran capaces de comprender el valor moral y ético de alojar a los enfermos mentales que caminan por nuestras calles? Pero la verdad es que no lo hacen», dice Finn. En el contexto de todas las demás prioridades que compiten en un presupuesto estatal, «tiene que haber algún sentido por su parte de que lo que están invirtiendo tiene algún tipo de retorno de la inversión», dice.
En última instancia, algunos de los proyectos de pago por el éxito puede, de hecho, mostrar un ahorro de costes, dice Mary Cunningham, un experto en vivienda en el Instituto Urbano. Probablemente dependerá de quiénes sean los destinatarios, de la gravedad de sus necesidades, de la intensidad de sus servicios actuales y de si anteriormente suponían una carga para los costosos servicios de emergencia. A pesar de todo lo que los investigadores saben actualmente sobre el modelo «housing-first», todavía están esperando a ver si programas como los del condado de Santa Clara, Denver y Massachusetts reducen los costes de la atención sanitaria en los próximos años.
Lo que es más probable que produzcan los proyectos es la compensación de costes, dice Cunningham. En otras palabras, el ahorro obtenido al reducir el uso de los servicios de emergencia puede hacer que un programa de vivienda sea menos costoso, aunque los beneficios financieros no superen los costes netos. Desde el punto de vista de la mejora de la salud y el bienestar de las personas, los gobiernos pueden decidir que un programa de vivienda con compensaciones de costes, y no con ahorros, sigue mereciendo la pena. «Las personas que han vivido en la calle durante largos periodos de tiempo tienen algunos problemas de salud acumulados que provienen de toda una vida de desventajas», dice Cunningham. «Al mismo tiempo que se reduce la atención de urgencias, se aumenta ostensiblemente la atención primaria y preventiva. Puede que no acaben en urgencias por hipotermia o intoxicación etílica, pero sí por problemas a largo plazo como la diabetes. Cuando se les estabiliza en la vivienda, parte del objetivo es ayudarles a resolver algunos de esos problemas, y eso cuesta dinero. Sin embargo, eso es bueno».
A pesar del desigual despliegue de los proyectos de pago por éxito en Estados Unidos, están aquí para quedarse. En febrero, el Congreso aprobó una ley que crea un fondo permanente de 100 millones de dólares en el Departamento del Tesoro de EE.UU. para reembolsar los proyectos que supongan un ahorro económico para el gobierno federal, estatal o local. Aunque la financiación podría destinarse a más iniciativas de housing-first, la ley permite una amplia gama de posibles áreas de interés, desde la reducción de los embarazos de adolescentes hasta el aumento del empleo de los veteranos.
Los programas de housing-first también han llegado para quedarse, incluso los que no incorporan la financiación de pay for success. Elaborar un proyecto de pago por éxito puede ser complicado, ya que implica muchos gastos administrativos y recursos de tiempo significativos. Si los gobiernos pueden seguir adelante con proyectos de housing-first sin ese elemento de financiación, deberían hacerlo, dice Milner, del Urban Institute. En algunas ciudades, como Chicago, Orlando (Florida) y Portland (Oregón), los hospitales y las redes sanitarias están donando millones de dólares a las iniciativas de housing-first. «Si no hay que pasar por la complejidad y los rigores de un proyecto de pago por éxito para ampliar la gama de servicios y las unidades de vivienda que pueden beneficiarse de ellos, poder para ti», dice.
En los casos en los que los gobiernos no utilizan acuerdos formales de pago por éxito, pueden tomar prestada parte de la estructura de contratación basada en los resultados, dice el supervisor del condado de Santa Clara, Dave Cortese. Después de obtener un informe mensual sobre los progresos del proyecto de vivienda para los sin techo de Santa Clara, los funcionarios del condado quieren ahora que los contratistas rindan cuentas de forma continuada sobre otros servicios, como la asistencia jurídica a los inmigrantes indocumentados. En el pasado, los contratistas solían compartir los resultados al final de un ciclo de subvenciones de varios años. «Aunque el condado va a vigilar más de cerca los resultados, no está tan centrado en la reducción de los costes totales como en el cambio de los dólares existentes a soluciones más eficaces. En su proyecto de pago por éxito, el hospital del condado ha visto una reducción del 55% en las visitas a las salas de emergencia y una reducción del 68% en el uso de los servicios psiquiátricos de emergencia por parte de los antiguos inquilinos sin hogar. Cortese dice que le parece bien que se invierta más en vivienda si con ello se reduce la necesidad de atención sanitaria de urgencia. «O pagamos ahora o pagamos después», dice.
El énfasis del condado de Santa Clara en las repercusiones sanitarias y sociales de su proyecto de pago por éxito en materia de vivienda forma parte de una reevaluación más amplia de lo que quieren conseguir los gobiernos y sus inversores externos. «Se ha visto un cambio en la conversación», dice Milner, «desde un enfoque profundo en el ahorro de costes a este sentido más amplio de cómo pueden los proyectos conducir a mejores resultados para las poblaciones vulnerables. Es de esperar que el ahorro de costes forme parte de ello, pero habrá que verlo».