Recesión del gastrocnemio guiada por ultrasonidos: una nueva técnica quirúrgica ultramínimamente invasiva

Recesión del gastrocnemio guiada por ultrasonidos: una nueva técnica quirúrgica ultramínimamente invasiva

Realizamos un estudio piloto con 22 cadáveres para asegurar que la técnica era eficaz y segura. No se observó ningún daño neurovascular en ninguno de los especímenes. En una segunda fase, realizamos la recesión del gastrocnemio en 23 pacientes (25 casos) con diversos problemas. La tensión del gastrocnemio se evaluó clínicamente mediante el test de Silfverskiöld . En la mayoría de los pacientes, los procedimientos se combinaron con otras técnicas ultramínimamente invasivas guiadas por ecografía, todas ellas realizadas con anestesia local más sedación sin necesidad de isquemia de las extremidades inferiores ni de puntos de sutura.

En 10 pacientes, incluido uno al que se le practicó una recesión bilateral simultánea (11 casos), la indicación del procedimiento fue una tendinopatía del tendón de Aquiles no insercional. En este grupo, se realizó una tenotomía del tendón de Aquiles guiada por ecografía o una liberación del paratenón con recesión del gastrocnemio. En 3 pacientes (4 casos, incluido el paciente que se sometió a una recesión bilateral simultánea), la indicación fue el pie equino. La fasciotomía plantar guiada por ecografía se realizó al mismo tiempo. En 5 pacientes, la indicación fue la retracción del gastrocnemio en presencia de fascitis plantar. La fasciotomía plantar selectiva se combinó con la retracción del gastrocnemio. En 5 pacientes la indicación fue la metatarsalgia y la sobrecarga del antepié sin dedo en martillo ni ninguna otra afección del antepié.

La población del estudio comprendía 18 hombres y 5 mujeres. La edad media era de 42 años (13-61). Los pacientes con pie equino tenían 13, 14 y 15 años. El rango de edad de los pacientes con tendinopatía de Aquiles o fascitis plantar era de 37-51 años. Entre ellos había corredores y triatletas. El rango de edad de los pacientes con metatarsalgia era de 50-61 años.

Todos los pacientes habían recibido previamente múltiples tratamientos y habían recibido al menos 6 meses de tratamiento conservador antes de la cirugía, incluyendo la modificación de la actividad diaria, ortesis nocturna, programas de estiramiento y fisioterapia. Sin embargo, sus síntomas no se resolvieron. La duración media de los síntomas osciló entre 1 y 5 años.

Técnica quirúrgica

El conjunto de instrumentos incluía agujas largas (un Abbocath de calibre 16 y 1.7-mm de diámetro Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, EE.UU.), una cureta recta en forma de V, un disector romo, un cuchillo de gancho (Aesculap 2,3 mm (HH060R), y un dispositivo de ultrasonidos (Alpinion ECube15) con un transductor lineal de 10-17-MHz y el paquete de software Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Siempre realizamos el procedimiento con 2 cirujanos. Así, el primer cirujano puede concentrarse en la colocación precisa de los instrumentos y realizar la incisión utilizando las dos manos para estabilizar el bisturí. El segundo cirujano puede sostener la sonda y ayudar con los procedimientos técnicos (por ejemplo, la flexión dorsal del tobillo cuando se está seccionando el tendón) o la inserción de los instrumentos.

La recesión del gastrocnemio ultramínimamente invasiva guiada por ecografía se realizó con el paciente en posición prona. No se utilizó ningún torniquete y no se requirió anestesia espinal. Se utilizó anestesia local más sedación cuando fue necesario. La primera etapa consistió en la localización del nervio sural y los vasos, ya que esto varía de una persona a otra. El nervio se encuentra en el tercio distal de la pierna, cerca del tobillo, lateral al tendón de Aquiles. Con la sonda en el plano transversal (eje corto), seguimos el nervio en sentido proximal, desde la parte distal y lateral de la pierna, en el tobillo, hasta la zona proximal, hasta localizar el punto de entrada. A continuación, marcamos la ubicación del punto de entrada. Los nervios pueden ser identificados con la sonda en el plano transversal utilizando este movimiento de distal a proximal, ya que aparecen como estructuras circulares que permanecen constantes a pesar de la posición cambiante de la sonda (Fig. 2). En el eje corto, los nervios más grandes se observan como un patrón de panal, aunque el nervio sural es demasiado pequeño para que se pueda observar este patrón.

El nervio suele cursar medialmente para cruzar sobre el tendón del gastrocnemio en el tercio central de la pierna.

El punto seleccionado para la recesión se sitúa 2-3 cm distal a la cabeza medial del músculo gastrocnemio. La recesión se realiza a través de una única incisión de 1-2 mm. En ocasiones, se requieren 2 incisiones para seguir la forma del gastrocnemio y completar la resección.

Preferimos colocar el portal cerca del nervio sural para mantener el control sobre la punta de la aguja. En el punto seleccionado, inyectamos anestesia por debajo de la fascia y creamos un espacio de trabajo entre el nervio y la fascia subyacente y el tendón del gastrocnemio. Este importante paso se realiza fácilmente con la inyección de anestesia guiada por ecografía y la disección roma. Si el punto de entrada está demasiado lejos del nervio, es más difícil controlar la punta y la dirección, ya que la aguja es flexible.

Insertamos 2 curetas rectas en forma de V (pequeña y mediana) guiadas por la aguja para ampliar el punto de entrada en la fascia. Guiando los instrumentos hacia el músculo es posible cruzar por debajo del nervio sin dañarlo. El sellado del punto de entrada con betadine gel™ evita que entren burbujas de aire y distorsionen la imagen ecográfica.

A continuación, avanzamos el disector romo hasta llegar al borde medial del tendón del gastrocnemio, donde podemos introducir fácilmente un cuchillo de gancho normal o retráctil bajo control ecográfico directo y avanzarlo hasta donde la curva de la pantorrilla lo permita sin perforar la fascia superficial. Introducimos el cuchillo de gancho siguiendo la curva de la hoja para no agrandar la incisión y avanzamos hacia el borde medial del tendón en un plano horizontal y con el transductor colocado en posición transversal. En el borde medial del tendón, giramos la cuchilla 90° hacia el tendón y comenzamos a seccionar el tendón en dirección medial a lateral.

Durante esta etapa, estiramos el tendón flexionando el pie dorsalmente para mantener la posición de la pierna y así evitar perder la dirección del corte. Si el portal se encuentra en el borde lateral del tendón y podemos llegar a su borde medial, repetimos este paso una o dos veces, y la operación ha terminado. Si el portal está más medial, repetimos los dos pasos anteriores hacia la parte medial y lateral del tendón del gastrocnemio y completamos la recesión. Si el diámetro y la forma de la pantorrilla dificultan la realización del procedimiento en un solo paso, se abre otro portal y se completa la recesión siguiendo los pasos anteriores (Fig. 3).

Utilizamos el disector romo para asegurarnos de que no hay tensión en el tendón.

Probamos el rango de movimiento del tobillo inmediatamente después de la cirugía, primero de forma pasiva. Como la anestesia es local, el paciente puede entonces flexionar activamente el pie en sentido dorsal y plantar poco después del procedimiento. No se requieren puntos de sutura. Utilizamos tiras adhesivas de plástico y una venda elástica (Fig. 4).

Protocolo de rehabilitación

Se fomenta la dorsiflexión activa y la flexión plantar del tobillo inmediatamente después de la cirugía. Se permite a los pacientes caminar con muletas para el codo con carga parcial de peso el día de la cirugía. Se puede utilizar una bota ortopédica en los pacientes que se han sometido a una tenotomía del tendón de Aquiles.

Se permite cargar todo el peso después de 3 a 7 días, dependiendo del dolor y las molestias. La bota puede retirarse después de 1 ó 2 semanas, aunque la mayoría de nuestros pacientes la retiran en días; por lo tanto, ya no recomendamos la bota ortopédica, sino sólo las muletas. Los pacientes pueden pasar a un zapato normal y empezar a hacer fisioterapia y deporte. Los ejercicios excéntricos de estiramiento de la pantorrilla pueden iniciarse tan pronto como se toleren.

Evaluación de los resultados

El dolor se evaluó mediante una escala analógica visual (EAV) (de 0 a 10 ) al inicio, a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año después de la cirugía en todos los pacientes menos en uno, cuyo seguimiento fue más breve. También se evaluó el dolor mediante la puntuación de tobillo y retropié de la Sociedad Americana de Ortopedia del Pie y el Tobillo (AOFAS) (dolor, 40 puntos; función, 50 puntos; alineación, 10 puntos) al inicio, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.

También se analizaron otras variables, como la capacidad de soportar una carga autónoma y cómoda en posición plantígrada después de la cirugía, la fuerza de la pantorrilla o los días de consumo de analgésicos. Se registraron las complicaciones.

Se evaluaron las diferencias estadísticas entre los resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios (VAS y AOFAS Ankle-Hindfoot Score) mediante la prueba no paramétrica de Friedman de medidas repetidas, para más de dos medidas, y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para identificar dónde se encuentran las diferencias específicas utilizando la corrección de Bonferroni.

El análisis estadístico se realizó utilizando el SPSS 11.0 para Windows, y la significación estadística se fijó en α < 0,05 utilizando una prueba de 2 colas.