Sedación procesal para pacientes adultos: una visión general

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Sedación procesal para pacientes adultos: una visión general

Al aliviar la ansiedad, reducir el dolor y proporcionar amnesia, las técnicas de sedación tienen el potencial de hacer que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos potencialmente incómodos sean más cómodos y aceptables para los pacientes. Sin embargo, también pueden causar complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente.1

El objetivo de este artículo es presentar al lector un resumen de los principios genéricos de la sedación en procedimientos en adultos, las directrices y las principales áreas clínicas en las que es probable que los anestesistas observen su uso, incluyendo algunas de las técnicas y los probables desarrollos futuros.

La sedación es una depresión de la conciencia inducida por fármacos, un continuo que culmina en la anestesia general. La ASA define tres niveles de sedación2 (Tabla 1).

La sedación mínima es un estado inducido por fármacosinducido por fármacos durante el cual el paciente responde normalmente a las órdenes verbales. La función cognitiva y la coordinación física pueden estar alteradas, pero los reflejos de las vías respiratorias y las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas.

La sedación moderada describe un estado en el que se mantiene una respuesta intencionada a las órdenes verbales, ya sea sola (aproximándose a la sedación consciente) o acompañada de una ligera estimulación táctil. La sedación consciente se define en el Reino Unido como «una técnica en la que el uso de uno o varios fármacos produce un estado de depresión del sistema nervioso central que permite llevar a cabo el tratamiento, pero en la que se mantiene el contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación. Los fármacos y las técnicas utilizadas deben tener un margen de seguridad lo suficientemente amplio como para que la pérdida de conciencia sea improbable».1 El punto final está claramente definido y se estipulan amplios márgenes de seguridad. Normalmente, las vías respiratorias no se ven afectadas y la ventilación espontánea es adecuada.

La sedación profunda describe un estado en el que el paciente no puede ser despertado fácilmente, pero responde intencionadamente a estímulos repetidos o dolorosos. Puede ir acompañada de una depresión ventilatoria clínicamente significativa. El paciente puede necesitar ayuda para mantener una vía aérea permeable y ventilación con presión positiva.

En resumen, al pasar a lo largo del continuo de sedación desde la sedación mínima, pasando por la moderada, hasta la profunda y, finalmente, hasta la anestesia general, observamos una depresión creciente de otros sistemas fisiológicos. Aumenta la probabilidad de que se produzcan acontecimientos adversos que, si no se gestionan con prontitud y eficacia, pueden dar lugar a malos resultados. Por lo tanto, el aumento de la profundidad de la sedación va acompañado de un aumento del nivel de competencia necesario para garantizar una práctica segura de la sedación, tal y como se destaca en la declaración de posición de la ASA que se muestra a continuación:2

Debido a que la sedación es un proceso continuo, no siempre es posible predecir cómo responderá un paciente individual. Por lo tanto, los profesionales que pretenden producir un determinado nivel de sedación deben ser capaces de rescatar a los pacientes cuyo nivel de sedación sea más profundo de lo inicialmente previsto. Las personas que administran una sedación/analgesia moderada («sedación consciente») deben ser capaces de rescatar a los pacientes que entran en un estado de sedación/analgesia profunda, mientras que los que administran una sedación/analgesia profunda deben ser capaces de rescatar a los pacientes que entran en un estado de anestesia general. El rescate de un paciente de un nivel de sedación más profundo que el previsto es una intervención de un profesional competente en el manejo de la vía aérea y el soporte vital avanzado. El profesional cualificado corrige las consecuencias fisiológicas adversas del nivel de sedación más profundo de lo previsto (como la hipoventilación, la hipoxia y la hipotensión) y devuelve al paciente al nivel de sedación originalmente previsto.

Pretendiendo que la sedación consciente sea el estado objetivo, a través de un cuidadoso ajuste del efecto, no se requieren intervenciones en las vías respiratorias, la ventilación es normalmente adecuada y se mantiene la función cardiovascular. Este es el fundamento para definir la sedación consciente como un estado objetivo «seguro».

Orientaciones del Reino Unido

En 2001, en respuesta a las preocupaciones sobre la seguridad de la práctica de la sedación, la Academia de Colegios Reales de Médicos publicó unas orientaciones en forma de «Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults» (Implementación y garantía de una práctica de sedación segura para los procedimientos de atención sanitaria en adultos),1 en las que se pedían orientaciones específicas para cada especialidad con el fin de promover la mejora de los estándares de formación y práctica en el uso de técnicas de sedación definidas, partiendo de la base de que «la seguridad sólo se optimizará si los profesionales utilizan métodos de sedación definidos para los que han recibido una formación formal». En respuesta, la profesión dental, la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) y el Real Colegio de Radiólogos publicaron unas directrices adecuadas.3-5 Sin embargo, la preocupación por la seguridad persiste y se han hecho más recomendaciones para promover una práctica segura.6-8

Principios generales

Evaluación previa

La sedación se administra a menudo a los ancianos que pueden tener una comorbilidad significativa. Incluso en pacientes más jóvenes, la presencia de enfermedades cardíacas, cerebrovasculares, pulmonares, insuficiencia hepática, anemia, shock y obesidad mórbida pueden indicar factores de riesgo peligrosos.4 Una preevaluación inadecuada es un factor recurrente en los eventos adversos relacionados con la sedación y en los malos resultados, para todas las especialidades. Por lo tanto, al igual que en el caso de la anestesia general, no se puede sobrestimar la importancia de la evaluación y preparación preoperatoria de los pacientes, centrándose en la evaluación médica, social y psicológica y en la valoración del riesgo, teniendo en cuenta las limitaciones del entorno.1,7,9,10 Al igual que en el caso de la anestesia general, se debe evaluar la vía aérea del paciente para identificar las características asociadas con un mayor riesgo de intubación difícil, ventilación o ambas.

El ayuno preoperatorio para la sedación es controvertido y se considera innecesario por algunas autoridades dentro de la odontología y la medicina de urgencias. Sin embargo, la mayoría de los anestesistas siguen las pautas de ayuno aceptadas.

El manejo del paciente y la elección de la técnica

Los fármacos no anulan la necesidad de tener una buena capacidad de comunicación y un trato comprensivo. Una explicación clara en cada fase es esencial para tranquilizar al paciente, especialmente cuando los movimientos bruscos pueden comprometer el procedimiento.1

Ninguna técnica de sedación es adecuada para todos los pacientes/procedimientos. Adoptando el principio de la mínima intervención, debe utilizarse la técnica eficaz más sencilla y segura, basada en la evaluación del paciente y la necesidad clínica. La consideración cuidadosa de las exigencias del procedimiento que se va a realizar, especialmente si es doloroso o no, es fundamental para el éxito. Para los procedimientos no dolorosos, basta con la sedación. Los procedimientos dolorosos requieren la administración de un agente analgésico específico. Muchos fármacos sedantes y ansiolíticos, por ejemplo, las benzodiacepinas, no tienen propiedades analgésicas y su uso para controlar el dolor puede dar lugar a una sobredosis importante. Para los procedimientos localizados, por ejemplo, los dentales u otros procedimientos menores, se pueden utilizar técnicas de anestesia local, una vez que se haya conseguido una sedación adecuada. Para otros procedimientos, por ejemplo, la colonoscopia, puede ser necesario un analgésico sistémico en forma de opioide. Por lo tanto, pueden necesitarse combinaciones de fármacos, por ejemplo, sedantes y opiáceos.

La dosificación de un fármaco o fármacos para que surtan efecto es fundamental para lograr con seguridad un punto final de sedación reconocido, evitando la sobresedación inadvertida o la anestesia general. La dosis inicial debe haber hecho pleno efecto antes de administrar una dosis adicional. La sedación segura exige el conocimiento del tiempo de inicio, el efecto máximo y la duración de la acción de cada fármaco.

Múltiples fármacos y fármacos anestésicos/infusiones

Por regla general, los fármacos únicos son más fáciles de titular hasta su efecto y más seguros que la administración simultánea de dos o más fármacos. Los fármacos combinados pueden producir efectos sinérgicos, tener diferentes tiempos de inicio y efecto máximo, y ser impredecibles o difíciles de valorar hasta su efecto. Los márgenes de seguridad pueden reducirse, aumentando la probabilidad de sobredosis, pérdida de conciencia, depresión respiratoria y la necesidad de intervenciones en las vías respiratorias. Cuando se administra una combinación de benzodiacepina y opioide, el opioide debe administrarse primero y la benzodiacepina sólo una vez que se haya observado el efecto máximo del opioide. Las benzodiacepinas pueden ser hasta ocho veces más potentes después de la administración previa de un opioide, por lo que deben ser tituladas con cuidado. Los fármacos anestésicos y las infusiones (por ejemplo, el propofol) tienen un índice terapéutico estrecho y márgenes de seguridad reducidos, lo que aumenta la probabilidad de que se produzcan acontecimientos adversos.

Las técnicas de múltiples fármacos/anestésicos sólo deben considerarse cuando exista una clara justificación clínica, tras haber excluido las técnicas más sencillas, y sólo pueden ser adecuadas para su uso en un entorno equipado a un nivel idéntico al que se encuentra en los hospitales del SNS, es decir, que disponga de instalaciones completas de reanimación y anestesia general.

Monitorización

Debe utilizarse la monitorización clínica e instrumental en un grado relevante para el estado médico del paciente y el método de sedación.1 Las guías existentes identifican la necesidad de la oximetría de pulso, el ECG y la monitorización automatizada de la presión arterial no invasiva.11 La comunicación regular con el paciente, además de tranquilizarlo, permite controlar el nivel de sedación. Si se pierde la comunicación verbal, el paciente requiere el mismo nivel de cuidados que para la anestesia general.1 La monitorización debe continuar durante la recuperación hasta que se cumplan los criterios de alta.

La depresión respiratoria puede acompañar al uso de sedantes i.v. y fármacos analgésicos opiáceos. El oxígeno, a través de cánulas nasales, debe administrarse desde el inicio de la sedación, hasta la preparación para el alta de la recuperación, en particular para los pacientes con condiciones médicas relevantes, cuando se utilizan múltiples técnicas farmacológicas o fármacos anestésicos, o se administran niveles más profundos de sedación. Si bien la administración de oxígeno evita la hipoxia, puede enmascarar la hipoventilación. Debe considerarse la monitorización de la ventilación con capnografía de onda continua, especialmente cuando:

• se utiliza una sedación profunda;

• no se puede observar directamente la ventilación;

• se utilizan técnicas de fármacos múltiples/anestésicos;

• la evaluación previa pone de manifiesto un mayor riesgo clínico.

Establecimiento

Es importante reconocer las limitaciones de trabajar en el relativo «aislamiento» del entorno no teatral o no hospitalario, en el que puede faltar la asistencia cualificada de un profesional del departamento de operaciones/auxiliar del departamento de operaciones (ODP/ODA), y el equipo familiar. La selección del paciente antes del procedimiento determinará si el entorno cumple con los requisitos del paciente, el procedimiento previsto y la técnica de sedación propuesta. El personal y el equipo deben satisfacer las necesidades tanto de la técnica (incluida la monitorización) como de sus posibles complicaciones. Es necesario contar con instalaciones de recuperación adecuadas y criterios de alta pertinentes para el destino del paciente. El equipo de reanimación debe ser revisado, mantenido e incluir todos los fármacos necesarios para el soporte vital. El manejo de las complicaciones relacionadas con la sedación y las emergencias médicas debe ensayarse regularmente en equipo.

Técnicas y consideraciones específicas de la especialidad

Como veremos, la sedación se utiliza cada vez más dentro de una amplia gama de especialidades, administrada principalmente por no anestesistas, muchos de los cuales han adquirido una considerable experiencia en el uso de la sedación.

Procedimientos gastroenterológicos

Los pacientes que requieren intervenciones gastroenterológicas suelen estar gravemente enfermos, ser mayores, tener problemas cardiorrespiratorios y estar mal preparados. La evaluación previa y la preparación cuidadosa son esenciales para una práctica segura. La Sociedad Británica de Gastroenterólogos, el NCEPOD y otros han publicado recomendaciones para el uso de sedación y analgesia i.v. para procedimientos endoscópicos.4,7

Muchas endoscopias gastrointestinales superiores son realizadas por médicos y cirujanos utilizando sedación consciente, comúnmente usando midazolam i.v.. Normalmente no se requiere analgesia sistémica. A veces se utilizan aerosoles anestésicos locales, solos o en combinación con un sedante, pero el uso combinado se ha asociado con una incidencia significativa de complicaciones respiratorias.7

Los procedimientos endoscópicos gastrointestinales inferiores, por ejemplo, la colonoscopia, son potencialmente incómodos. Puede ser necesaria la analgesia sistémica además de la sedación, a veces utilizando la sedación por inhalación con Entonox, o la sedación/analgesia i.v. utilizando midazolam y un opioide. Del mismo modo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) requiere con frecuencia analgesia sistémica.

Cuando se administra midazolam, es sensato dar una dosis inicial de 2 mg (reducida a la mitad en el paciente anciano o comprometido), seguida de una pausa (>2 min) para observar su efecto, antes de dar más incrementos de 1 mg, según sea necesario. La analgesia con opiáceos, cuando sea necesaria, debe administrarse primero y observar su efecto completo antes de administrar una benzodiacepina. Las dosis superiores a 100 µg de fentanilo (o 50 mg de meperidina) rara vez son necesarias y deben reducirse a la mitad en los ancianos.

Los procedimientos gastroenterológicos son cada vez más difíciles desde el punto de vista técnico y consumen más tiempo, por lo que requieren niveles de sedación más prolongados y a veces más profundos. Cada vez hay más pruebas de que el propofol puede utilizarse eficazmente para satisfacer estos requisitos, y un grupo de trabajo conjunto del Royal College of Anaesthetists y la British Society of Gastroenterology ha elaborado un proyecto de directrices para su administración en la CPRE por parte de personas formadas en su uso.11 Se propone que la sedación con propofol sea administrada por anestesistas que posean las competencias mínimas identificadas para la formación en sedación de «nivel intermedio»,12 o por asistentes médicos formados que trabajen bajo la supervisión de un anestesista consultor formado. El propofol por sí solo parece proporcionar una sedación excelente para la mayoría de los pacientes, pero en el caso de procedimientos dolorosos puede ser necesario un opioide adicional.

Cardiología

Las técnicas de sedación también se utilizan ampliamente para los procedimientos cardiológicos, por ejemplo, la cardioversión, la ecocardiografía transoesofágica, la angiografía y la inserción de marcapasos. Sin embargo, los estudios publicados indican que la elección de la sedación puede ser muy variable y que un número significativo de pacientes están excesivamente sedados y no responden verbalmente, lo que genera preocupaciones sobre la seguridad de las vías respiratorias y la gestión de los acontecimientos adversos.13 Se ha recomendado una colaboración más estrecha con los colegas anestesistas.

Sedación consciente en la prestación de atención dental

La sedación consciente se ha convertido en una herramienta clave para el tratamiento del dolor y la ansiedad dental. El Departamento de Salud ha publicado unas directrices que establecen recomendaciones específicas para todos los profesionales que proporcionan sedación consciente para la prestación de atención dental en la práctica dental general, la comunidad y los entornos hospitalarios.3 Estas directrices se refieren al uso de las Técnicas Estándar de Sedación Consciente que comprenden: Estas técnicas, utilizadas como complemento de la anestesia local de buena calidad y el manejo conductual adecuado, son eficaces para la mayoría de los pacientes dentales. Sin embargo, una minoría de pacientes puede requerir la derivación para el tratamiento con técnicas de fármacos múltiples/anestésicos más avanzados o anestesia general (por ejemplo, en presencia de infección dental, cuando el establecimiento de una anestesia local eficaz resulta difícil, la administración previa de un opioide puede ser útil).

• i.v. sedación con midazolam solo;

• sedación por inhalación con óxido nitroso/oxígeno;

• benzodiacepinas orales/transmucosas.

La mayoría de las sedaciones dentales se administran en el ámbito de la atención primaria y deben conocerse perfectamente las limitaciones de este entorno, especialmente cuando se consideran técnicas de infusión de múltiples fármacos o anestésicos. La sedación profunda no está permitida en el ámbito de la atención primaria.

El Royal College of Anaesthetists (RCoA) ha publicado un plan de estudios aprobado por el PMETB específicamente relacionado con las competencias necesarias para la administración segura y adecuada de la sedación consciente en odontología por parte de los anestesistas. Los anestesistas que pretendan administrar sedación consciente en odontología y que hayan comenzado su formación después de agosto de 2010, deberán demostrar que han completado la formación adecuada aprobada por el RCoA.

El propofol, administrado en infusión controlada (TCI), puede proporcionar eficazmente sedación consciente en odontología.14 El propofol se redistribuye, metaboliza y elimina rápidamente. No es acumulativo y, como infusión, es adecuado para procedimientos cortos o largos, con un perfil de recuperación rápido. No tiene propiedades analgésicas y se utiliza como complemento de una anestesia local eficaz. Administrado por TCI, la concentración plasmática media de propofol requerida para la sedación consciente es de ∼2,0 μg ml-1, con una variación interindividual manifiestamente amplia en la dosis requerida (1-4 μg ml-1). Debe tenerse en cuenta el estrecho margen entre la sedación consciente, la sedación profunda y la anestesia general, así como la posibilidad de que se produzcan acontecimientos adversos con concentraciones objetivo inferiores a la dosis media. Es importante la titulación hasta el efecto, comenzando con una concentración plasmática objetivo de ∼1,5 μg ml-1 (reducida en el paciente frágil o comprometido), aumentada o reducida en incrementos de 0,2 μg ml-1 para producir el nivel de sedación deseado. Deben tenerse en cuenta los efectos sinérgicos cuando se administran fármacos coadyuvantes, por ejemplo, benzodiacepinas y opioides.

Sedación para radiología

El Real Colegio de Radiólogos ha publicado una guía sobre el uso de la sedación, la analgesia y la anestesia en el departamento de radiología.5

Los principales requisitos para los procedimientos radiológicos diagnósticos e intervencionistas son la comodidad del paciente y la capacidad de mantenerse quieto. La mayoría de las exploraciones radiológicas diagnósticas no son incómodas y pueden realizarse en pacientes cooperativos sin recurrir a la sedación o a la anestesia general. Sin embargo, los pacientes de los siguientes grupos pueden necesitar sedación o anestesia general (especialmente cuando la protección de las vías respiratorias es un problema): La «lejanía» del entorno justifica una consideración específica. En el caso de la IRM, los problemas asociados a los campos magnéticos intensos exigen que se utilicen equipos/monitorización compatibles. Los pacientes pueden estar fuera de la línea de visión y, si están sedados, se recomienda una monitorización adicional de la ventilación con capnografía de onda continua.

• Aquellos que se someten a imágenes transversales (por ejemplo, TC/RM) que sufren de ansiedad severa o claustrofobia.

• Aquellos con artritis reumatoide, o movimientos involuntarios, incapaces de permanecer tumbados o quietos durante el tiempo necesario.

• Estados confusionales secundarios a una enfermedad aguda o a una discapacidad mental de larga duración.

Procedimientos radiológicos intervencionistas

La mayoría de las intervenciones percutáneas requieren anestesia local. Casi todas las intervenciones vasculares pueden realizarse sólo con anestesia local, sin necesidad de analgesia sistémica, aunque la sedación puede mejorar la experiencia de los pacientes. Sin embargo, la embolización de órganos y tumores puede causar un dolor intenso, que requiere sedación y analgesia sistémica, utilizando analgesia controlada por el paciente para el dolor posterior al procedimiento. Las intervenciones no vasculares, en particular las hepatobiliares y renales, tienden a causar más dolor que las vasculares y requieren sedación y analgesia sistémica, tal vez necesitando también analgesia regional (por ejemplo, bloqueos intercostales para procedimientos hepatobiliares).

Medicina de urgencias

La sedación para procedimientos se utiliza en la mayoría de los departamentos de medicina de urgencias del Reino Unido para facilitar el manejo de procedimientos cortos y dolorosos, incluyendo la exploración de heridas, la sutura, la incisión y el drenaje de abscesos, y la manipulación de fracturas y dislocaciones. Los fármacos más utilizados en adultos son las benzodiacepinas (midazolam) y los opiáceos (morfina y fentanilo), administrados principalmente por los médicos de urgencias. El Colegio de Medicina de Urgencias y Emergencias (College of Emergency Medicine) exige ahora a todos los estudiantes de medicina de urgencias, que comiencen su formación después de junio de 2010, que completen una formación de 3 años en el tronco común de cuidados intensivos (Acute Care Common Stem, ACCS), antes de acceder a la formación de especialista superior, que incluya las competencias anestésicas básicas necesarias para satisfacer la evaluación inicial de la competencia y la formación opcional en el uso seguro y adecuado de la sedación de procedimientos.

El papel de los anestesistas y la garantía de una práctica segura de la sedación

La preocupación por la seguridad de la práctica de la sedación persiste. Las competencias requeridas para una sedación segura y, fundamentalmente, para el rescate de los eventos adversos relacionados con la sedación, deben ser las mismas independientemente de la formación del profesional. Debería haber un estándar para todos, pero los requisitos educativos para alcanzar un estándar común variarán para los diferentes grupos sanitarios.

El papel del operador-sedador, tanto al administrar la sedación como al realizar el procedimiento, se cuestiona con frecuencia. Parece razonable que la administración y monitorización del propofol o de la sedación con múltiples fármacos para procedimientos cada vez más técnicos y desafiantes sea responsabilidad de profesionales dedicados con la formación adecuada, que posean las competencias para la administración segura de la sedación y el manejo de las complicaciones relacionadas con la sedación.

Los anestesistas, como expertos en el uso de fármacos anestésicos y en el manejo del paciente inconsciente, deberían estar cualificados para proporcionar servicios de sedación. Por lo tanto, parece probable que en el futuro los anestesistas se involucren cada vez más en la provisión de sedación para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. De hecho, la ASA ha definido un servicio anestésico específico para los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, denominado Atención Anestésica Monitorizada (MAC, por sus siglas en inglés).15 La MAC puede incluir distintos niveles de sedación, analgesia y ansiolisis, y anestesia general, según sea necesario, lo que permite la máxima flexibilidad, adaptando la sedación a las necesidades del paciente/procedimiento. A primera vista, la MAC parece una opción satisfactoria. Sin embargo, se han puesto de manifiesto graves problemas.9,10 En 2006, la ASA publicó un análisis de reclamaciones cerradas sobre la MAC,9 en el que se demostraba que la depresión respiratoria, tras una sobredosis de fármacos sedantes, opiáceos o ambos, era el mecanismo perjudicial específico más común en las reclamaciones de MAC, principalmente relacionado con el uso de combinaciones de dos o más fármacos. Los temas recurrentes incluían la inexperiencia de los anestesistas que administraban la MAC, la mala evaluación previa, la falta de apreciación del potencial de depresión respiratoria asociado a los fármacos sedantes, en particular las técnicas de fármacos múltiples, la monitorización inadecuada, el reconocimiento tardío de los acontecimientos adversos y la inexperiencia en la reanimación.10 Aunque los anestesistas, en virtud de su formación, poseen la mayoría de las competencias necesarias para realizar esta actividad, la evidencia sugiere que los anestesistas necesitan una formación definida en el uso de las técnicas de sedación.

En el Reino Unido, pocos anestesistas han recibido una formación formal en el uso de las técnicas de sedación, ya que la sedación no se ha incluido hasta hace poco en el plan de estudios de anestesia.12 En consecuencia, el Royal College ha elaborado un plan de estudios en el que se detallan las competencias, la formación y la evaluación necesarias para que los anestesistas utilicen las técnicas de sedación de forma segura y adecuada. Inicialmente desarrollado para la sedación consciente en odontología, el plan de estudios se ha ampliado para cubrir el uso de la sedación en todas las demás áreas clínicas pertinentes12 y, aprobado por el PMETB, entró en vigor en agosto de 2010. Se han abordado cuestiones relevantes para la seguridad del paciente y el uso adecuado de la sedación por parte de los anestesistas.

El nuevo plan de estudios de sedación garantizará que los futuros alumnos de anestesia reciban la instrucción formal necesaria, estando mejor cualificados para proporcionar una sedación segura y adecuada a los pacientes a su cargo, y también ayudará a los anestesistas a desempeñar un papel educativo vital, ayudando a mejorar la calidad de la formación y la práctica de la sedación en otras especialidades. Sin embargo, el éxito de la aplicación y la entrega del plan de estudios dependerá de la estrecha colaboración con los expertos de esas especialidades que utilizan la sedación.

Declaración de interés

Ninguna declarada.