Tratamiento del hematoma solidificado tardío en la zona donante de la espalda después de la reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho: informe de tres casos
Durante el seguimiento de 275 pacientes, de 725 pacientes sometidas a mastectomía y reconstrucción mamaria inmediata con colgajo de LD entre enero de 2014 y julio de 2018, observamos y seleccionamos 3 casos en los que la paciente presentaba una masa quística sospechosa de ser un hematoma solidificado tardío que no pudo ser tratado con aspiración (Tabla 1). Estas 3 pacientes han desarrollado un hematoma en forma de masa solidificada en la zona donante del LD a los 24, 48 y 18 meses de la cirugía de reconstrucción mamaria. Se llevó a cabo una linfadenectomía axilar en las 3 pacientes.
El tratamiento de las complicaciones (es decir, seroma, hematoma, etc.) en la zona donante del colgajo LD tras la reconstrucción mamaria fue la aspiración inmediata con aguja tras la confirmación de la fluctuación en la exploración física. Después de la aspiración, se registraba la cantidad de aspirado y se aplicaba un vendaje de compresión con una banda elástica. En el caso del drenaje del colgajo LD tras la reconstrucción mamaria, se retira cuando está por debajo de 30 durante 2 días consecutivos y el periodo medio de retirada es de unas 2 semanas después de la cirugía. No se ejecuta ninguna otra compresión en la otra zona donante del LD, excepto esa. El seguimiento regular tiene lugar una vez a la semana durante 2 semanas después de la cirugía, y se comprueba el estado de la herida. En cuanto a las actividades físicas, se produce a través de la medicina de rehabilitación a partir de una semana después de la cirugía y se lleva a cabo a través de un tratamiento conjunto con la terapia física suave con el fin de minimizar la aparición de un hombro congelado. Si no se observaba una mejoría cuantitativa en 2 días después de la aspiración, se realizaba una nueva aspiración, seguida de una inyección de 40 mg de mezcla de triamcinolona/salina 1:1 (5 cc) y la aplicación de un vendaje compresivo. Con este método, se realizaron tratamientos conservadores repetitivos y múltiples. Las lesiones que reaparecían de forma persistente o permanecían solidificadas se evaluaron primero por su patrón, área y nivel en la tomografía computarizada (TC) (Fig. 1). Independientemente de la parte afectada por la masa, en el caso de la masa líquida, la evaluación citológica se realiza siempre después de la ejecución si la aspiración está disponible. Además, el hematoma y el seroma se clasifican a través de la Hct para atenderlo. Si se observa un hematoma capsulado en forma de masa quística, la lesión se evalúa bajo anestesia general. Tanto el hematoma solidificado como la cápsula se extirparon por completo. Para evitar la reaparición de la lesión resecada debido a la fuerza de cizallamiento, se realizaron suturas de acolchado y de refuerzo para comprimir completamente la cavidad. Se realizó un seguimiento para controlar la posible necrosis del lugar de la sutura. Se colocó un drenaje de presión negativa dentro de la cavidad, que se retiró si < se observaron 10 cc durante dos días consecutivos.
Resultados de la tomografía computarizada preoperatoria. Se observa un hematoma tardío solidificado (flecha amarilla) en forma de masa quística (4 × 5 cm de tamaño) en la zona donante del LD izquierdo. (a) vista axial, (b) vista coronal
Caso 1
Una paciente de 59 años (altura, 146 cm; peso, 49 kg; índice de masa corporal , 23,2) había sido sometida a una mastectomía izquierda por cáncer de mama (T1N0M0 estadio 1) y a una cirugía de reconstrucción inmediata con un colgajo de LD (Fig. 2). La paciente acudió a nuestra consulta externa 2 años después de la mastectomía, debido a una masa palpable desarrollada de forma aguda en la zona donante posterior. Los resultados de la exploración física indicaron el desarrollo de una masa sólida en el lugar correspondiente a la zona donante del colgajo LD anterior (Fig. 2). La paciente no experimentó ningún acontecimiento precipitante ni traumatismo cerrado y no utilizaba medicamentos con tendencia a la hemorragia (es decir, anticoagulantes).
Caso 1. (a) Hallazgos preoperatorios. (b) Hallazgos del hematoma solidificado localizado debajo del polo inferior de la escápula. (c) Hematoma solidificado tardío extirpado. (d) Hallazgos postoperatorios inmediatos
Intentamos inicialmente aspirar la masa palpable, pero no se pudo aspirar. Se realizó un TAC de tórax para evaluar mejor la lesión, y se confirmó la existencia de una lesión de 3 cm, de baja densidad, de hematoma solidificado tardío en forma de masa quística rodeada de estructura capsular en la cara posterior por debajo de la escápula izquierda.
Como la lesión no pudo ser extirpada mediante aspiración, se planificó la escisión quirúrgica bajo anestesia general. Durante la extirpación quirúrgica, se observó un hematoma envuelto en una cápsula, y en su interior se identificó un hematoma solidificado con coágulos de sangre semisólidos. Se realizó un diagnóstico definitivo basado en los resultados del examen patológico. La biopsia reveló que la cápsula estaba formada por tejido fibroso, y el contenido del quiste comprendía algo de sangre y material fibrinoide. El día 6 después de la intervención, se retiró el drenaje de presión negativa y la paciente fue dada de alta. Durante las visitas de seguimiento ambulatorias, se realizó la aspiración del seroma en el lugar extirpado 4 veces en total. Se realizó un seguimiento de la paciente, y no hubo recidiva ni necesidad de aspiración durante 8 meses.
Caso 2
Una paciente de 41 años (altura, 168 cm; peso, 72 kg; IMC, 25,5) se había sometido a una mastectomía derecha por cáncer de mama (T2N2M0 estadio 3) y a una cirugía de reconstrucción inmediata con un colgajo LD. Después de 4 años, la paciente presentó una masa palpable de desarrollo agudo en la zona donante posterior y fue examinada en el departamento de cirugía de nuestro centro. La exploración física mostró el desarrollo de una lesión sólida que no pudo ser aspirada. La paciente no presentaba ningún acontecimiento desencadenante específico ni traumatismo cerrado, ni ninguna enfermedad subyacente, aparte del mioma uterino y el quiste ovárico. La paciente no estaba bajo ninguna medicación. El TAC de tórax confirmó la presencia de una masa quística agrandada (tamaño 9 × 4 cm) en la pared torácica posterior derecha, y se planificó la extirpación quirúrgica bajo anestesia general. Durante la extirpación quirúrgica se identificó un hematoma envuelto en una cápsula. El diagnóstico definitivo se basó en los resultados del examen patológico. La biopsia no reveló ninguna evidencia de malignidad o quiste benigno con fibrosis (Fig. 3). No hubo recidivas ni complicaciones durante 3 años.
(a) Hallazgos macroscópicos del hematoma solidificado tardío. (b) Hallazgos disecados. El hematoma solidificado estaba rodeado por una cápsula y completamente relleno. La lesión no puede ser aspirada
Caso 3
Una paciente de 50 años (altura, 148 cm; peso, 53 kg, IMC, 24) fue sometida a una mastectomía parcial izquierda debido a un cáncer de mama (T1N0M0 estadio 1) y a una cirugía de reconstrucción mamaria inmediata utilizando un colgajo LD. La paciente completó la radioterapia adyuvante y mostró una curación completa. Sin embargo, 18 meses después de la cirugía de reconstrucción mamaria, la paciente acudió a nuestro centro con molestias en la zona donante del colgajo LD. Observamos una masa palpable que se asemejaba a un hematoma solidificado que no se podía aspirar, y el resultado del TAC confirmó la presencia de un hematoma capsulado. Se planificó la escisión quirúrgica bajo anestesia general, y tanto el hematoma solidificado tardío como la cápsula se extirparon utilizando. Los exámenes histológicos mostraron que la lesión estaba compuesta por tejido fibrótico denso, con inflamación crónica focal acompañante (Fig. 4).
Resultados histológicos. Hematoxilina y eosina, × 100 (a) y × 200 (b). Tejido fibrótico denso (línea punteada roja) con algunos macrófagos cargados de hemosiderina e inflamación crónica focal (punta de flecha negra) y vasos (flecha negra)
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