Ulcera duodenal perforada en el embarazo: una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo en el embarazo: Un informe de un caso y una revisión de la literatura
Abstract
Los trastornos médicos y quirúrgicos en el embarazo pueden ser todo un reto para el ginecólogo obstetra, incluso en los países ricos en recursos. Llegar a un diagnóstico preciso y administrar el tratamiento adecuado puede ser difícil en presencia de un embarazo en curso. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de involucrar a especialistas de otras disciplinas (atención multidisciplinar). Presentamos un interesante caso de úlcera duodenal perforada en una paciente embarazada, revisamos la literatura, discutimos el diagnóstico diferencial y evaluamos los principios de manejo de esta rara condición.
1. Introducción
La enfermedad de úlcera péptica (EUP) es infrecuente en el embarazo y el pureperio. El embarazo crea varias dificultades en el diagnóstico y el tratamiento de las úlceras pépticas. En primer lugar, los síntomas de la PUD (náuseas, vómitos y molestias epigástricas) también son bastante comunes en el embarazo; en segundo lugar, las pruebas de diagnóstico de la PUD en la población general (radiografías de la serie gastrointestinal superior y esofagogastroduodenoscopia EGD) sólo se realizan con grandes dudas en el embarazo; y en tercer lugar, algunos fármacos utilizados en la población general para la PUD (por ejemplo, el misoprostol) están contraindicados en el embarazo. No obstante, el diagnóstico rápido y el tratamiento oportuno del DUP en el embarazo son esenciales, ya que las complicaciones pueden dar lugar a una morbilidad bastante importante o incluso a la mortalidad de la paciente. Presentamos un interesante caso de úlcera duodenal perforada en el puerperio.
2. Caso
Una paciente primípara de 27 años acudió a nuestra unidad cuando estaba embarazada de 38 semanas con la queja de episodios recurrentes de vómitos, malestar general, dolor de espalda y un vago malestar abdominal inferior. El embarazo había sido tranquilo hasta entonces. Había acudido a la clínica prenatal cuando tenía 10 semanas de embarazo para una cita de reserva. No tenía antecedentes médicos significativos y no tomaba ninguna medicación. Los análisis de sangre de la reserva y las ecografías (tanto en la reserva como a las 20 semanas) fueron normales. Este ingreso a las 38 semanas fue su primer ingreso en el hospital durante el embarazo. En la exploración física al momento del ingreso, la paciente parecía no estar bien. Su temperatura era de 36°C. La presión arterial y el pulso eran normales. Su abdomen era blando y no estaba sensible. La altura del fondo uterino era compatible con la edad gestacional. La cardiotocografía (CTG) demostró un patrón cardíaco fetal tranquilizador. Se hizo un diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario. Se obtuvo una muestra de sangre para realizar un hemograma completo, una prueba de urea y electrolitos en suero (U&E), pruebas de función hepática (LFT) y proteína C reactiva (CRP). Se envió una muestra de orina de la mitad del chorro para cultivo y sensibilidad, y se le empezó a administrar antieméticos y antibióticos. Los análisis de sangre mostraron un potasio sérico de 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) y una PCR elevada de 25 mg/l (1-10 mg/l). A pesar de los antieméticos regulares, los vómitos de la paciente empeoraron, ocurriendo con más frecuencia y manchándose cada vez más de bilis. El dolor abdominal también se localizó más en la parte superior del abdomen. Ese mismo día se produjeron contracciones uterinas y la paciente tuvo un parto con ventosa a primera hora de la mañana siguiente debido a las persistentes desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal en la CTG (cardiotocografía) con dilatación cervical completa. También desarrolló una sensibilidad bastante importante en el epigastrio. Se pidió a los cirujanos generales que vieran a la paciente. Se repiten los análisis de sangre, se solicita una ecografía abdominopélvica y una radiografía de tórax. La ecografía mostró una acumulación de líquido en el cuadrante superior derecho del abdomen (de unos 8,5 × 3 cm). El líquido parecía rodear el hígado y la vesícula biliar. El hígado, la vesícula biliar y los riñones parecían normales. El útero y los ovarios parecían normales. La radiografía de tórax era normal. Aparte de un aumento de la PCR a 131 mg/L, todos los análisis de sangre (hemograma, U&E, LFT) seguían siendo normales. Basándose en el empeoramiento del estado clínico y en estas investigaciones, se realizó una laparoscopia diagnóstica. La laparoscopia reveló abundante cantidad de pus y extensas adherencias alrededor del estómago. Se realizó una laparotomía (con una incisión en la línea media). Esta reveló una perforación anterior de la segunda parte del duodeno. La perforación fue reparada. Se creó un soporte de parche omental (parche de Graham). Se dejó una sonda nasogástrica después de la operación y se mantuvo a la paciente sin comer durante 24 horas. La paciente se recuperó sin problemas en el postoperatorio y fue dada de alta el séptimo día. Fue dada de alta con omeprazol durante un mes y claritromicina/metronidazol durante una semana.
3. Discusión y revisión
Múltiples estudios epidemiológicos apoyan una menor incidencia de PUD (enfermedad de úlcera péptica) en el embarazo y el pueperio.
Varias teorías explican la aparente disminución de la incidencia de la PUD durante el embarazo. En 1945, Horwich explicó la rareza de la úlcera péptica en el embarazo correlacionando la hipoclorhidria con el aumento de la secreción de hormonas similares a la pituitaria anterior en la orina . También se ha sugerido que las hormonas gestacionales femeninas (especialmente la progesterona) disminuyen la tasa de formación de úlceras al aumentar la síntesis de moco gástrico. Un aumento de la hitasmina plasmática en el embarazo (causado por la síntesis de histaminasa placentaria) aumenta el metabolismo de la histamina materna, reduciendo así la secreción de ácido gástrico durante el embarazo . Evitar los factores ulcerogénicos como el tabaquismo, el alcohol y los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) contribuyen probablemente a reducir la incidencia de la PUD en el embarazo.
A pesar de todas estas razones, la PUD se produce en el embarazo y el pueperio. El diagnóstico se realiza a menudo en una fase tardía del embarazo, con consecuencias bastante devastadoras. En su revisión bibliográfica de 1962, Paul et al. describen 14 casos de úlcera duodenal perforada en el embarazo en los que las 14 mujeres perdieron la vida.
Los síntomas de la PUD se asemejan a los de otros problemas gastrointestinales comunes en el embarazo (por ejemplo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las náuseas y vómitos del embarazo, la hiperémesis gravídica y la colecistitis). Los síntomas cardinales de la PUD son dolor, náuseas y vómitos. El dolor suele ser epigástrico y empeora por la noche. En presencia de un útero grávido (y especialmente cuando se produce el parto) puede ser bastante difícil para las pacientes localizar el dolor. En nuestra paciente, el dolor se localizó inicialmente en la parte inferior del abdomen. A diferencia de la enfermedad por reflujo, el dolor no se ve exacerbado por el decúbito ni se asocia a la regurgitación. Aunque las náuseas y los vómitos se producen en el 50%-80% de los embarazos normales, es poco frecuente que estos síntomas persistan más allá de las 20 semanas de gestación. Las náuseas y los vómitos del embarazo son clásicamente más intensos por la mañana, mientras que los síntomas de la PUD empeoran por la noche y por el día. Los síntomas de la PUD también empeoran con el aumento de la gestación y, por tanto, suelen ser más graves en el tercer trimestre. En ocasiones, la PUD puede cursar con hematemesis. La PUD no complicada produce signos físicos mínimos. Cuando se complica, los signos físicos suelen ser la sensibilidad abdominal (o incluso la guardia), la sensibilidad de rebote y la sangre oculta en las heces.
El tratamiento debe ser siempre multidisciplinar con la participación de obstetras, gastroenterólogos y cirujanos.
Las investigaciones de referencia deben incluir recuento sanguíneo completo, urea y electrolitos séricos, pruebas de función hepática y amilasa sérica. La evaluación ecográfica abdominal es útil para excluir colelitiasis y pancreatitis por cálculos biliares. Aunque las radiografías abdominales están generalmente contraindicadas en el embarazo, deben realizarse cuando hay sospecha de perforación gastrointestinal para evaluar la presencia de neumoperitoneo. Los beneficios maternos y fetales de un diagnóstico y tratamiento rápidos superan con creces cualquier riesgo fetal de teratogenicidad o cáncer infantil. Varios estudios sugieren que cuando está indicada (por ejemplo, en pacientes con hemorragia gastrointestinal u obstrucción de la salida gástrica) la esofagogastroduodenoscopia (EGD) es segura tanto para el feto como para la madre . Cuando se sospecha una perforación gastrointestinal, la EGD está contraindicada. Esto se debe a que la intubación endoscópica puede convertir una perforación contenida en una perforación intraperitoneal libre, favoreciendo así el derrame intraperitoneal del contenido intestinal contaminado.
Para los pacientes que presentan síntomas leves de PUD, se pueden utilizar cambios en el estilo de vida (evitar los alimentos grasos, la cafeína, el tabaquismo, el alcohol y los AINE) o medicamentos como antiácidos o antagonistas de los receptores de la histamina, por ejemplo, la ranitidina. La cirugía se hace obligatoria cuando se sospecha una perforación. La cirugía temprana mejora el pronóstico materno y fetal. La reanimación con líquidos y la corrección del desequilibrio electrolítico deben instaurarse antes de la cirugía. La cirugía de la perforación duodenal suele consistir en un cierre con parche de Graham (cierre primario con soporte de parche omental). Para los pacientes que son prematuros en el momento del diagnóstico, la laparotomía puede provocar un parto prematuro, por lo que debe considerarse la administración de esteroides intramusculares para la maduración pulmonar del feto.
Los antibióticos postoperatorios deben continuarse durante al menos una semana. El tratamiento médico para el PUD debe iniciarse y continuarse hasta que la paciente sea vista en la clínica de seguimiento. A nuestra paciente se le empezó a administrar omeprazol, un IBP (inhibidor de la bomba de protones). Estos agentes son muy eficaces en el tratamiento de las úlceras duodenales y pueden utilizarse una vez que la paciente haya dado a luz. Sin embargo, actualmente no se ha demostrado su seguridad en el embarazo debido a los escasos datos clínicos. Deben darse instrucciones claras de seguimiento antes del alta.
4. Conclusión
Las complicaciones de la enfermedad de úlcera péptica ocurren en el embarazo (aunque muy raramente). A menudo, cuando se producen, el diagnóstico se hace muy tarde con la consiguiente morbilidad grave. En el caso anterior, hemos tratado de destacar las principales características que hay que buscar para diagnosticar una UPP complicada en el embarazo. También describimos el tratamiento de la úlcera duodenal perforada en el embarazo. Esperamos que esto aumente la conciencia de los profesionales de la salud sobre esta rara complicación de la úlcera duodenal en el embarazo.