Un niño pequeño febril se presenta con dolor agudo en la pierna, hinchazón
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Una niña de 3 años, previamente sana, fue ingresada en el hospital con fiebre e hinchazón dolorosa en la parte inferior de la pierna derecha. La historia de este problema comenzó bastante repentinamente el día anterior, con un leve eritema en una distribución en forma de banda e hinchazón indolora en la misma zona, después de caminar por unas hierbas altas durante una excursión en un rancho familiar. No recordaba ninguna lesión o picadura de insecto. Unas horas más tarde, se despertó de la siesta quejándose de un poco de dolor y de que cojeaba, y entonces se observó que estaba febril a 38,5 °C. El eritema y la hinchazón habían empeorado, por lo que fue llevada al servicio de urgencias local, donde fue tratada con una dosis de ceftriaxona y clindamicina por vía intravenosa y remitida para su ingreso.
James H. Brien
Su historial médico era el de una niña sana de 3 años cuyas vacunas estaban al día. Su historia familiar tampoco es destacable, sin contactos enfermos ni nadie con problemas cutáneos.
En la exploración, estaba alerta, febril (102°F) y ligeramente taquicárdica, con presión arterial y respiraciones normales. El relleno capilar era rápido. La parte inferior de la pierna derecha presentaba un área circunferencial de forma irregular, bien delimitada, de eritema brillante con algo de hinchazón y formación de ampollas en algunas partes (Figuras 1 y 2). Además, había algunas estrías eritematosas a lo largo de la cara medial de su rodilla y muslo derechos (Figura 3). Su recuento de glóbulos blancos era de 22.700. Se aspiró la ampolla de forma estéril para realizar una tinción de Gram y un cultivo. La tinción de Gram fue negativa y el cultivo está pendiente. Las radiografías simples de la pierna son normales.
Se encontró que la parte inferior de su pierna derecha tenía un área circunferencial de forma irregular, bien delimitada, de eritema brillante con algo de hinchazón y formación de ampollas en lugares (Figuras 1 y 2).
Imágenes: Brien JH
Además, había algunas estrías eritematosas a lo largo de la cara medial de su rodilla y muslo derechos (Figura 3).
¿Cuál es su diagnóstico?
A. Estreptococo del grupo A
B. Staphylococcus aureus
C. Fascitis necrotizante
D. Mordedura de serpiente
En el cultivo de la herida creció un estreptococo del grupo A (GAS; Streptococcus pyogenes). Se utilizó inicialmente un tratamiento con ceftriaxona y clindamicina, y luego penicilina G cuando se conocieron los resultados. Algunos de los rasgos característicos de las infecciones por GAS son:
- Inicio y progresión rápidos;
- Se asocia con sepsis/linfangitis/erisipela;
- No responde a las sulfamidas (Septra);
- Puede provocar fascitis necrosante, especialmente con varicela; y
- Puede eludir los efectos de la penicilina: Efecto Eagle (inóculo) – principal razón para utilizar un betalactámico más clindamicina.
Las características de las infecciones de tejidos blandos por Staphylococcus aureus pueden coincidir con las anteriores, pero tienden a ser más contenidas, con formación de abscesos y una progresión un poco más lenta. Ambas pueden dar lugar a un síndrome de shock tóxico y pueden causar fascitis necrotizante (Figura 4), que es más común con el SGA, y a menudo se asocia con la varicela concurrente.
La envenenamiento por mordedura de serpiente suele provocar dolor inmediato, hinchazón y, a veces, coagulopatía, especialmente con las mordeduras de serpiente de cascabel (Figura 5). Un niño pequeño con una mordedura no presenciada puede suponer un reto diagnóstico a menos que se encuentren marcas de mordedura. La aparición súbita y la rápida hinchazón suelen facilitar el descarte de una infección primaria. Sin embargo, las mordeduras de serpiente pueden ir acompañadas de infecciones secundarias con organismos inusuales debido a la fuerte colonización de su boca con una variedad de entéricos gramnegativos y cocos grampositivos comunes. S. aureus sigue encabezando la lista.
GAS y S. aureus pueden dar lugar a un síndrome de shock tóxico y pueden causar fascitis necrotizante (Figura 4). La envenenamiento por mordedura de serpiente suele provocar dolor inmediato, hinchazón y, a veces, coagulopatía, especialmente en el caso de las mordeduras de serpiente de cascabel (figura 5).
Comentarios del columnista
Como todavía estamos en los meses más cálidos (al menos en Texas, donde, en el momento de escribir este artículo, las temperaturas siguen siendo superiores a los 90), las infecciones de la piel y los tejidos blandos siguen produciéndose a un ritmo bastante elevado. Esto suele ser un reflejo de las actividades al aire libre, con sus heridas y picaduras menores asociadas que abren la puerta de entrada a través de la cual las bacterias pueden invadir. Pero pronto, a medida que nos adentramos en el otoño y el principio del invierno, la balanza cambia de las infecciones de la piel y los tejidos blandos a las infecciones respiratorias; de las infecciones leves de las vías respiratorias superiores por rinovirus a las infecciones por el virus respiratorio sincitial, la gripe y las vías respiratorias inferiores. Por lo tanto, recuerde llamar a los pacientes de alto riesgo para que reciban profilaxis contra el VRS, y a todos los niños de 6 meses o más para que reciban la vacuna contra la gripe.
Este parece ser un buen momento para recordar a nuestra querida colega, la doctora Caroline (Caren) Breese Hall, que falleció el pasado diciembre. No sólo fue una amiga para todos los que conoció, sino que contribuyó a la mayor parte de lo que sabemos sobre el VRS; creando mucho conocimiento sobre las infecciones del tracto respiratorio. Me considero muy afortunado de haberla conocido. Aunque era pequeña, era un gigante en nuestro campo; y como muchos de los gigantes de la pediatría y las enfermedades infecciosas, conocí a Caroline por Jim Bass durante mi beca (1982-1984). Él hablaba largo y tendido del trabajo de Caroline, y al final establecía comparaciones con su padre, Burtis Breese, a quien Jim también admiraba mucho, sobre todo por su trabajo histórico con el estreptococo del grupo A, el tema de esta columna.
Qué gran legado; y aunque estos destacados médicos científicos nunca podrán ser sustituidos, tengo gran confianza en que nuestra especialidad y subespecialidades son ricas en jóvenes líderes e investigadores médicos con talento; todos ellos empezando a construir sus propios legados.
Refrencias:
Eagle H. J Exp Med. 1948;88:99-131.
Para más información:
James H. Brien, DO, es vicepresidente de educación en el departamento de pediatría del McLane Children’s Hospital del Scott & White/Texas A & M College of Medicine en Temple, Texas. También es miembro del consejo editorial de Infectious Diseases in Children.
Divulgación: Brien no informa de ninguna divulgación financiera relevante.
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