C2-murtuman alatyypit, esiintyvyys ja hoidon kohdentaminen muuttuvat iän myötä: A Retrospective Cohort Study of 233 Consecutive Cases
Abstract
Nykyisin saatavilla oleva tieto C2-murtuman alatyyppien jakautumisesta on niukkaa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää toisen kaularangan nikaman (C2) murtuman alatyyppien osuudet ja esittää alaryhmien ikä- ja sukupuolikohtaiset esiintyvyydet. Alueellisesta sairaalatietojärjestelmästä poimittiin aineisto kaikista C2-murtumien vuoksi vuosina 2002-2014 hoidetuista potilaista. C2-murtumat luokiteltiin odontoidimurtumatyyppeihin 1, 2 ja 3, Hangmanin murtumatyyppeihin 1, 2 ja 3 sekä epätyypillisiin C2-murtumiin. C2-murtuman vuoksi hoidettiin 233 potilasta (naisia 51 %, vuotiaita). Odontoidimurtumia todettiin 183 potilaalla, joista 2 oli tyypin 1, 127 tyypin 2 ja 54 tyypin 3 murtumia, kun taas C2-murtumista 26 oli Hangmanin murtumia ja 24 epätyypillisiä C2-murtumia. Geriatrisessa alaryhmässä 89 % kaikista C2-murtumista oli odontoidimurtumia, joista 71 % oli tyyppiä 2 ja 29 % tyyppiä 3. Tyypin 2 ja 3 odontoidimurtumien esiintyvyys kasvoi vuodesta 2002 vuoteen 2014. C2-murtumista 40 prosenttia hoidettiin kirurgisesti. Tässä tutkimuksessa esitetään C2-murtumien luotettavat osajoukko-osuudet prospektiivisesti kerätyssä alueellisessa kohortissa. Näiden osuuksien tunteminen helpottaa tulevia C2-murtumien epidemiologisia tutkimuksia.
1. Johdanto
Toisen kaularangan nikaman (C2) murtumat ovat yleisin kaularangan vamma iäkkäillä . Yleisimmän C2-murtuman – odontoidimurtuman – ikäjakauma on kaksivaiheinen, ja murtumahuiput ovat sekä 20-30 että 70-80 vuoden iässä . Tämä havainto ei ole harvinainen selkärangan murtumien joukossa . Nuoremmat potilaat ovat alttiimpia suurienergisille traumaperäisille vammoille, kun taas iäkkäät kärsivät luuntiheyteen liittyvistä vammoista . Jäykemmän alemman kaularangan vuoksi ikääntynyt ylempi kaularanka on altis luu- ja nivelsidevammoille, mikä yhdessä luuntiheyden vähenemisen kanssa selittää ylemmän kaularangan vammojen suhteettoman suuren osuuden ikääntyneillä .
C2-murtumat voidaan jakaa odontoidimurtumiin, Hangmanin murtumiin ja epätyypillisiin murtumiin . Koska C2-murtumatyyppeihin liittyy erilaisia murtumismekanismeja, eri murtumatyyppien jakauma eroaa nuoremmilla ja vanhemmilla potilailla .
Moottoriajoneuvojen parantunut turvallisuus ja suojavarusteet ovat vähentäneet selkärangan vammojen esiintyvyyttä nuoremmassa väestössä . Samanaikaisesti väestörakenteen muutokset ovat johtaneet ikääntyneen väestön dramaattiseen kasvuun Euroopassa . Näin ollen voidaan odottaa, että eri murtumatyyppien jakautuminen ja esiintyvyys muuttuvat kohti tyypillisiä osteoporoottisia murtumia . Väestörakenteelliset muutokset ovat saattaneet vaikuttaa myös C2-murtumien esiintyvyyteen.
C2-murtumien alaryhmäjakaumasta potilaan iän suhteen ei ole saatavilla väestöpohjaista tietoa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää C2-murtuman alatyyppien jakautuminen sekä eri C2-murtuman alaryhmien ikä- ja sukupuolikohtainen vuotuinen ilmaantuvuus ja esitellä näihin murtumiin liittyvät nykyiset hoitostrategiat tarkoin määritellyssä alueellisessa kohortissa.
2. Potilaat ja menetelmät
Ruotsissa kaikki julkisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaskontaktit rekisteröidään ennakoivasti kansalliseen potilasrekisteriin, jossa on yksilöllinen henkilökohtainen tunnusnumero ja diagnoosikoodit, joissa käytetään Kansainvälisen taudinmääritystavan 10. versiota (ICD-10) . Kaikki Ruotsin kahdessa yliopistollisessa sairaalassa (Uppsala ja Malmö) tammikuun 2002 ja joulukuun 2014 välisenä aikana hoidetut potilaat, joilla oli diagnoosina C2-murtuma (ICD-10: S12.1), poimittiin alueellisesta sairaalan tietojärjestelmästä. Yliopistosairaaloissa C2-murtuman vuoksi hoidetut potilaat, joiden kotiosoite oli loukkaantumishetkellä maakunnan ulkopuolella, jätettiin pois. Koska molemmat sairaalat ovat alueensa ainoat selkärangan murtumien hoidon tarjoajat, voidaan olettaa, että kattavuus on kattava.
Potilaiden röntgenkuvat käytiin läpi retrospektiivisesti, ja kaksi kokenutta selkäkirurgiahoitajaa luokitteli C2-murtumat toisistaan riippumatta. Odontoidimurtumat luokiteltiin Andersonin ja D’Alonzon mukaan tyypin 1, tyypin 2 ja tyypin 3 murtumiin, joihin viitataan tekstissä, taulukoissa ja kuvissa nimillä O1, O2 ja O3, käyttäen Grauerin ym. modifioitua luokitusjärjestelmää erottamaan matala O3 O2:sta. Hirsimurtumat luokiteltiin Effendin et al. mukaan tyyppeihin 1, 2 ja 3, joita kutsutaan nimillä H1, H2 ja H3. Potilaat, jotka eivät täyttäneet minkään näistä luokittelujärjestelmistä kriteerejä, luokiteltiin epätyypillisiksi C2-murtumiksi, joihin viitattiin nimellä A.
Kunkin potilaan ensisijainen hoitostrategia, kirurginen tai ei-kirurginen, haettiin sairaalarekistereistä.
Potilaat jaettiin ikäluokkien mukaan, <70 ja ≥70 vuotta. Riskiväestön määrittämiseksi eri ikä- ja sukupuoliryhmissä väestötiedot haettiin Ruotsin tilastokeskuksesta, joka on hallinnollinen virasto, joka toimittaa tilastoja hallituksille ja tutkijoille.
2.1. Riskiväestön määrittäminen Tilastot
Tilastolliseen analyysiin käytettiin SPSS 22.0 -ohjelmaa (IBM, Yhdysvallat).
Kullekin ikä- ja sukupuolialaryhmälle laskettiin kuvaileva ja erityinen vuosittainen ilmaantuvuus ja hoitostrategia. Keskiarvot esitettiin keskiarvona ± keskihajonta seuraavassa tekstissä. Suuntaukset analysoitiin lineaarisella regressiolla ja esitettiin korrelaatiokertoimella . Ikäryhmän ja sukupuolen vaikutusta hoidon jakautumiseen ja C2-murtumien jakautumiseen testattiin Khiin neliö -testillä. Arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
3. Etiikka
Tutkimus hyväksyttiin Uppsalan alueellisessa eettisessä toimikunnassa (numero 2010/131/1).
4. Tulokset
4.1. Tutkimuksen tulokset. Murtumien luokittelu ja jakautuminen
Tämän tutkimuksen 13 vuoden aikana Uppsalan läänin ja Malmön kunnan väestö kasvoi 432 293:sta vuonna 2002 519 152:een vuonna 2014, ja keski-ikä oli 39,6 vuotta vuonna 2002 ja 39,4 vuotta vuonna 2014. Iäkkäiden ≥70-vuotiaiden osuus väheni 15,7 %:sta vuonna 2002 14,9 %:iin vuonna 2014.
C2-murtuman vuoksi hoidettiin 233 potilasta (118 naista), joiden keski-ikä oli vuotta (vaihteluväli 17-97). Odontoidimurtumia oli 183, Hangmanin murtumia 26 ja epätyypillisiä C2-murtumia 24. Odontoidimurtumien keski-ikä oli vuotta, Hangmanin murtumien vuotta ja epätyypillisten murtumien vuotta.
Ikäryhmässä < 70 oli 70 potilasta (20 naista), joiden keski-ikä oli vuotta. C2-murtumista 38 oli odontoidimurtumia, 17 Hangmanin murtumaa ja 15 epätyypillistä murtumaa. Ikäryhmässä ≥ 70 oli 163 potilasta (98 naista), joiden keski-ikä oli vuotta. Sataneljäkymmentäviisi murtumista oli odontoidimurtumia, yhdeksän Hangmanin murtumaa ja yhdeksän epätyypillistä murtumaa. Eri C2-murtuma-alaryhmien ikäjakauma on esitetty kuvassa 1. Ikäryhmässä ≥ 70 vuotta O2- ja O3-murtumat olivat hallitsevia, kun taas nuoremmassa ikäryhmässä eri murtumatyypit jakautuivat tasaisemmin. Näiden kahden ikäryhmän välillä oli eroa murtumaluokituksen ja sukupuolen suhteen (). O2-murtumien osuus pieneni O3-murtumiin verrattuna vuodesta 2002 vuoteen 2014 ikäryhmässä ≥ 70 vuotta (). C2-murtumien tarkempi ikäjakauma on esitetty kuvassa 2.
4.2. KUVA 2. C2-murtuman ikäjakauma. Esiintyvyys
C2-murtumien esiintyvyys koko tutkimusjaksolla 2002-2014 oli Uppsalan läänin ja Malmön kunnan väestössä 3,8/100 000 henkilötyövuotta. Ikäryhmässä ≥ 70 vuotta O2:n ja O3:n yhteenlaskettu ilmaantuvuus oli 16 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohti. Yksityiskohtaiset tiedot eri ikä- ja sukupuoliryhmissä on esitetty taulukossa 1. Ikäryhmässä ≥ 70 O2- ja O3-murtumien vuosittainen esiintyvyys yhdessä kuitenkin lähes kolminkertaistui 7,4:stä 100 000 henkilötyövuotta kohti vuonna 2002 22,1:een 100 000 henkilötyövuotta kohti vuonna 2014 (kuva 3). Kaikkien odontoidimurtumien (O2 ja O3) esiintyvyydessä ≥ 70-vuotiailla potilailla (, ) oli positiivinen suuntaus havaittujen vuosien aikana (kuva 3). Muiden C2-murtumien alatyyppien osalta ei havaittu korrelaatiota.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Hoito
Kokonaisuudessaan 40 % kaikista C2-murtumista hoidettiin kirurgisesti. O2-murtumista 53 % sai kirurgisen hoidon, 63 % ikäryhmässä < 70 vuotta ja 50 % ikäryhmässä ≥ 70 vuotta, kun taas O3-murtumista vain 19 % hoidettiin kirurgisesti. Hangmanin murtumista 54 % hoidettiin kirurgisesti. Kaikki 11 H2-murtumaa ja 2 murtumaa 14 H1-murtumasta (14 %) leikattiin. Epätyypillisten C2-murtumien alaryhmässä 8 % hoidettiin kirurgisesti. Kolme ei-kirurgiseen ryhmään kuuluvaa potilasta hoidettiin halovestillä, yksi O2 ja kaksi A. Yksi potilas menetettiin seurantaan ja jätettiin pois hoitoanalyysistä jäljittämättömän siirron vuoksi. Nuorempien ja vanhempien ikäryhmien () ja sukupuolten välillä ei ollut tilastollista eroa kirurgisen hoidon määrittelyssä (). Hoitostrategiassa havaittiin seurantavuosien aikana muutosta O2-murtumien osalta, sillä kirurgisesti hoidettujen potilaiden osuus kasvoi vuodesta 2002 vuoteen 2014 (, ) (kuva 4). Tämä suuntaus oli nähtävissä myös ikäryhmässä ≥ 70 vuotta (, ). Sitä ei voitu havaita muissa murtuman alaluokissa.
5. Keskustelu
Tässä tutkimuksessa esitetään C2-murtumien alatyyppien luotettavat ikäkohtaiset osuudet ja esiintyvyydet kattavassa alueellisessa tietokokonaisuudessa. Lisäksi C2-murtumien nykyinen hoitostrategia on dokumentoitu.
5.1. C2-murtumien jakautuminen
Edellisissä julkaisuissa on todettu, että odontoidimurtumien joukossa on Andersonin ja D’Alonzon mukaan 0-4 % tyypin 1, 60-80 % tyypin 2 ja 20-39 % tyypin 3 murtumia. Hangmanin murtumien alaryhmien osuudet ovat 29-72 %:lla tyypin 1, 28-69 %:lla tyypin 2 ja 0-10 %:lla tyypin 3 luokiteltuina Effendin ym. mukaan.
5.1.1. Odontoidimurtumat
Tyypin 1 odontoidimurtumat olivat harvinaisia ja niitä voitiin havaita vain kahdella nuoremmalla potilaalla.
Tutkimuksessamme todettiin tyypin 2 odontoidimurtumien osuus odontoidimurtumien joukossa samankaltaiseksi kuin aiemmin julkaistut tiedot . Odontoidimurtumatyypin 2 potilaiden osuus kasvoi iän myötä (kuva 1). Tutkittujen vuosien aikana odontoidimurtumien alaryhmäjakaumassa tapahtui muutoksia. Vanhemmassa ikäryhmässä oli havaittavissa tyypin 2 odontoidimurtumien osuuden väheneminen tyypin 3 hyväksi vuodesta 2002 vuoteen 2014, vaikka odontoidimurtumien osuus kokonaisuutena pysyi samana. Odontoidimurtumatyypin 2 suurempi osuus iäkkäillä selittyy tämän murtumatyypin tyypillisellä osteoporoottisella luonteella. Koska useimmat Hangmanin murtumat edellyttävät suurienergistä vammamekanismia, ne ovat harvinaisempia iäkkäillä, mikä epäsuorasti nostaa odontoidimurtuman osuutta .
Odontoidimurtumien havaittu vuosittainen ilmaantuvuuden kasvu voi johtua havaitsemisharhasta . Tässä suhteellisen tuoreessa kohortissa käytetty diagnostinen menettely sisältää kohdunkaulan tietokonetomografian, joka on herkempi kuin tavalliset röntgenkuvat, joita käytettiin useimmissa aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa . Jopa tyypin 3 murtumien suhteellinen lisääntyminen odontoidimurtumien joukossa viime vuosikymmenen aikana voisi selittyä tyypin 2 ja 3 paremmalla erottelukyvyllä tietokonetomografiassa. Soveltamamme Grauerin ym. muokatun luokituksen, jossa erotetaan toisistaan odontoidimurtumatyyppi 2 ja matala tyyppi 3, soveltaminen olisi voinut johtaa pienempään suhteelliseen arvioon odontoidimurtumatyypin 2 murtumista.
Odontoidimurtumien alaryhmässä 30 % oli odontoidimurtumatyypin 3 murtumia. Odontoidimurtumien tyypin 3 osuus oli suurempi iäkkäiden keskuudessa verrattuna nuorempaan ikäryhmään (kuva 1). Tämä voi taas johtua osteoporoottisesta murtumamekanismista, joka aiheuttaa odontoidimurtumatyypin 3 ikääntyneillä .
5.1.2. Hangmanin murtumat
Kohortissamme oli vain 26 tapausta, joten Hangmanin murtuman alatyyppien piirretty jakauma ei ole yksityiskohtainen (kuva 2). Tässä tutkimuksessa Hangmanin murtuman alaryhmät jakautuivat tasaisesti siten, että 54 % oli tyyppiä 1 ja 46 % tyyppiä 2. Täsmälleen sama jakauma on hiljattain julkaistu 41 Hangmanin murtumapotilaan kohortissa, jossa 54 % oli tyyppiä 1 ja 46 % tyyppiä 2 Al-Mahfoudhin ym. mukaan .
5.1.3. Epätyypilliset C2-murtumat
Atyypillisiä C2-murtumia esiintyi 10 %:ssa kaikista C2-murtumista, 21 %:ssa nuoremmassa ikäryhmässä verrattuna 6 %:iin ikäryhmässä ≥ 70 vuotta. Eräässä aiemmassa tutkimuksessa epätyypillisten C2-murtumien osuus oli 20 %, mikä on verrattavissa tämän tutkimuksen nuorempaan ikäryhmään. Tähän ryhmään kuuluu useita murtumatyyppejä ja murtumamekanismeja. Tämän erityisen C2-murtuman alaryhmän tyyppejä ja osuutta ei ole vielä tutkittu perusteellisesti. Mahdollisesti useimmat epätyypilliset C2-murtumat edellyttävät suurienergiaista vammamekanismia, ja siksi ne ovat enemmän edustettuina nuoremmassa ikäryhmässä .
5.2. Vuosittainen ilmaantuvuus
Vuosina 2002-2014 voitiin havaita odontoidimurtumien tyypin 2 ilmaantuvuuden kasvu 7:stä 16:een 100 000 henkilötyövuotta kohti. Sama suuntaus on havaittu joissakin aiemmissa tutkimuksissa . Vaikka useat kirjoittajat syyttävät väestön ikääntymistä tästä kehityksestä , vanhusväestön osuus ei kasvanut Uppsalassa ja Malmössä vuosina 2002-2014. Syy tähän erityiseen väestökehitykseen on todennäköisesti mukana olevien kuntien kaupunkimaisuus ja nuoremman väestön muuttoliike Ruotsin kaupunkeihin .
Iäkkäiden potilaiden aktiivisuus on nykyään suurempaa, jolloin murtumariski on suurempi. Ruotsissa laitoshoidossa olevien vanhusten osuus vähenee, kun taas yhä useampi on riippuvainen kotihoidon palveluista . Sitä, onko vanhustenhoidon ja C2-murtumariskin välillä yhteyttä, ei ole vielä tutkittu, ja se vaatii lisätutkimuksia.
Sen lisäksi parantuneet diagnostiikkaprotokollat eli CT-kuvausten vakioitu käyttö kaularangan vammojen hoitoalgoritmeissa vähensi mahdollisuutta jäädä huomaamatta murtumia, mikä keinotekoisesti kasvattaa murtumien ilmaantuvuutta.
5.3 . Hoito
Tyypin 1 odontoidimurtuman hoidon osalta useimmat kirjoittajat suosittelevat ei-kirurgista hoitoa . Odontoidimurtumatyypin 1 hoitosuuntauksia on tutkimuksessamme mahdotonta arvioida, koska vain kahdella potilaalla oli odontoidimurtumatyypin 1 murtuma.
Korkeatasoisen näytön puuttuessa iäkkäiden odontoidimurtumatyypin II hoitoperusteista on käyty keskustelua. Yhdysvalloissa on vallalla suuntaus näiden murtumien kirurgiseen hoitoon. Myös tässä tutkimuksessa havaittiin suuntaus kohti kirurgista hoitoa. Tämä suuntaus oli havaittavissa sekä nuoremmassa väestössä että ikääntyneissä. Näitä tuloksia ei voida yleistää koskemaan koko Ruotsia, sillä kaularangan asiantuntemuksen puute maaseudulla yhdistettynä potilaiden ja lääkäreiden kyvyttömyyteen pitkien välimatkojen päässä, yleinen anestesialääkärin aiheuttama iäkkäiden potilaiden komplikaatioiden pelko ja kaularangan ortoosien ilmeinen taloudellinen hyöty kalliisiin kirurgisiin toimenpiteisiin nähden motivoivat kirurgeja käyttämään ei-kirurgista hoitoa.
Tyypin 3 odontoidimurtumien hoidossa vallitsee yksimielisyys ei-kirurgisesta hoidosta, kuten kauluksesta tai halo-vestistä . Tutkimuksessamme tyypin 3 odontoidimurtumien hoitoperiaatteet noudattivat näitä suosituksia.
Hangmanin murtuman tyypin 1 hoidon osalta ei-kirurginen hoito jäykällä kauluksella oli hallitsevaa. Hangmanin murtumat tyyppi 1 ovat ei-kirurgisen hoidon aluetta, kun taas tyyppien 2 ja 3 murtumien osalta vallitsee yksimielisyys kirurgisesta hoidosta siirtymän asteesta riippuen . Tässä tutkimuksessa kaikki 12 Hangmanin murtumaa, tyyppi 2, leikattiin.
Epätyypillisen C2-murtuman hoidosta ei ole suosituksia, koska siinä tiivistyy useita luokittelemattomia murtumatyyppejä. Tässä tutkimuksessa suurin osa epätyypillisistä C2-murtumista hoidettiin ei-kirurgisesti ulkoisella tukisidoksella, ja kaksi potilasta hoidettiin halovestillä.
5.4. Tämän tutkimuksen rajoitukset
Tämän tutkimuksen rajoitukset
Yksi tärkeimmistä rajoituksista retrospektiivisissä epidemiologisissa tutkimuksissa ovat puutteellisesta rekisteröinnistä tai virheellisestä koodauksesta johtuvat menetetyt tapaukset. Teoriassa potilaat, jotka on hoidettu kokonaan oman lääninsä ulkopuolella, ja potilaat, jotka eivät ole hakeneet lääkärin apua niskavammansa vuoksi, voivat puuttua aineistostamme. Kansallisen potilasrekisterin saatavuus, jonka >90 %:n kattavuus murtumatapauksista mahdollistaa useimpien C2-murtumatapausten asianmukaisen tunnistamisen tutkituilla alueilla .
Röntgenkuva-analyysissämme ja potilashistorian seulonnassa yhtään tapausta ei jouduttu sulkemaan pois väärien positiivisten tapausten vuoksi, mikä vahvistaa diagnoosin koodauksen laadun. Vaikka tavalliset röntgenkuvat jättävät huomiotta noin 23 prosenttia kaularangan vammoista , osastollamme käytetyillä CT-protokollilla on lähes 100 prosentin herkkyys kaularangan vammojen suhteen . Näin ollen oletamme, että kohortissamme hyvin harvat vammat jäivät huomaamatta.
Noin 5 % potilaista, joilla on kaularangan vammoja, ei ensisijaisesti hakeudu niskavammansa vuoksi lääkärin hoitoon . Tämän suhteellisen pienen osuuden ei olisi pitänyt vaikuttaa C2-murtumien jakaumaan tai esiintyvyyteen tutkimuspopulaatiossamme, koska suurin osa näistä potilaista ohjataan lopulta radiologiseen diagnostiikkaan, minkä jälkeen he hakeutuvat jollekin selkäkirurgiselle osastolle. Yhtään potilasta aineistossamme ei ohjattu viiveellä, joten katsomme, että väliin jääneiden selkärangan vammojen määrä on vähäpätöinen.
Koska kohorttiamme hoidettiin kahdessa pitkälle erikoistuneessa ykköstason traumakeskuksessa, voidaan olettaa, että valikoitumisharha on olemassa, sillä iäkkäät potilaat saavat harvemmin hoitoa ykköstason traumakeskuksissa . Ruotsissa kaularangan vammojen yhteydessä otetaan aina yhteyttä vastaavaan ensimmäisen tason traumakeskukseen, ja kaularangan vamma rekisteröidään näin ollen kyseiseen keskukseen. Näin ollen tämä valintavirhe ei johda siihen, että vanhusväestön tapaukset jäisivät huomiotta.
Lisäksi Uppsalan ja Malmön alueet ovat erittäin kaupungistuneita. Maaseudulla asuvasta ruotsalaisväestöstä 14 % ei siis ollut hyvin edustettuna kohortissamme . Saavutettavuudesta johtuvien hoitoerojen analysointi edellyttää kansallista kohorttitutkimusasetelmaa.
Tässä tutkimuksessa on validoitu aiemmin julkaistu C2-murtuman alaryhmien jakauma ja esitetty uudet arvot alaryhmien osuuksille Ruotsin alueille. Nämä arvot mahdollistavat väestöpohjaisen jatkotutkimuksen, jossa alaryhmien osuudet on arvioitava ICD-10-koodien perusteella. Tyypin 2 kirurgisesti hoidettujen odontoidimurtumien osuus on lisääntynyt viime vuosikymmenen aikana Uppsalassa ja Malmössä, mikä noudattaa suositusten viimeaikaista kehitystä. Kansalliset väestöpohjaiset tutkimukset voisivat parantaa nykyistä näyttöä ja vahvistaa hoitosuosituksia.
Kilpailevat etunäkökohdat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia etunäkökohtia.
Tekijöiden kontribuutiot
Anna-Lena Robinson suunnitteli tutkimuksen, keräsi ja analysoi aineiston ja kirjoitti käsikirjoituksen. Anders Möller keräsi tiedot ja tarkisti käsikirjoituksen. Yohan Robinson ja Claes Olerud valvoivat hanketta, analysoivat aineiston ja tarkistivat käsikirjoituksen.