Contingency Management päihdehoidossa
CM:n lähtökohtana on käyttää näitä ja muita vahvistusmenetelmiä systemaattisesti päihteidenkäyttäjien käyttäytymisen muuttamiseksi myönteisellä ja tukevalla tavalla (Petry, 2000). Esimerkiksi monissa CM-hoidoissa potilaat jättävät virtsanäytteitä useita kertoja viikossa ja saavat eksplisiittisiä palkkioita jokaisesta näytteestä, jonka tulos on negatiivinen huumeiden suhteen. Nämä palkkiot koostuvat usein arvoseteleistä, joilla on rahallinen perusta ja jotka voidaan vaihtaa vähittäiskauppatavaroihin ja -palveluihin, kuten ravintolalahjakortteihin, vaatteisiin, urheiluvälineisiin, elokuvateatterilippuihin ja elektroniikkaan.
Sarja tutkimuksia osoitti, että CM-käsittely on tehokas keino pitää potilaat hoidossa ja vähentää päihteiden käyttöä. Higgins ja muut (1993) osoittivat kokaiiniriippuvaiset avohoitopotilaat satunnaisesti 12 askeleen hoitoon tai CM-hoitoon, jossa he saivat yksilöllistä käyttäytymisterapiaa yhdessä arvosetelien kanssa joka kerta, kun he toimittivat huumeettoman virtsanäytteen. CM-ryhmään määrätyt potilaat pysyivät hoidossa huomattavasti pidempään ja vähensivät kokaiinin käyttöä verrattuna 12 askeleen ryhmään kuuluviin potilaisiin. Myöhemmässä tutkimuksessa arvioitiin, johtuivatko paremmat tulokset ehdollisten kuponkien antamisesta eikä käyttäytymisterapiasta (Higgins ym., 1994). Tässä tutkimuksessa tarjottiin intensiivistä käyttäytymisterapiaa toiselle otokselle kokaiiniriippuvaisia avohoitopotilaita, mutta yksi ryhmä sai huumeiden käytöstä pidättäytymisestä riippuvia arvoseteleitä, kun taas toinen ryhmä ei saanut. Kolme neljäsosaa arvosetelipotilaista saattoi hoidon loppuun, kun taas 40 prosenttia potilaista sai samaa käyttäytymisterapiaa ilman arvoseteleitä. Yli puolet tositteita saaneista potilaista saavutti vähintään 10 viikon yhtäjaksoisen kokaiinista pidättäytymisen, kun tositteita saaneista potilaista 15 prosenttia ei saanut tositteita.
Erottelemaan tarkemmin arvosetelien vaikutuksia Higgins ja muut (2000) vertasivat kokaiiniriippuvaisten avohoitopotilaiden ryhmää, joka sai arvoseteleitä negatiivisten virtsaamistulosten perusteella, toiseen ryhmään, joka sai saman määrän arvoseteleitä virtsaamistuloksista riippumatta. Huomattavasti useammat ehdollisessa tilanteessa olleista potilaista pystyivät saavuttamaan pitkiä kokaiinista pidättäytymisjaksoja koko tutkimuksen ajan, ja ehdollisen tilanteen suotuisat vaikutukset säilyivät yhden vuoden seurantajakson ajan.
Nämä CM-hoitojen suotuisat vaikutukset ulottuvat kokaiiniriippuvaisten avohoitopotilaiden ulkopuolelle. Tutkimukset ovat osoittaneet parempia tuloksia, kun CM-tekniikoita sovelletaan marihuanasta (Budney ym., 2000), savukkeista (Roll ym., 1996), alkoholista (Petry ym., 2000), opioideista (Bickel ym., 1997), bentsodiatsepiineistä (Stitzer ym., 1992) ja useista huumeista riippuvaisiin asiakkaisiin (Petry ja Martin, painossa; Piotrowski ym., 1999).
Myös näillä CM-tekniikoilla voidaan vahvistaa pidättäytymistä, mutta näiden menettelyjen variaatiot ovat tehokkaita muutettaessa päihteiden väärinkäyttäjien muita käyttäytymismalleja. Vahvistusta voidaan antaa terapiaistuntoihin osallistumisesta (Carey ja Carey, 1990), prososiaalisesta käyttäytymisestä klinikalla (Petry ym., 1998) tai tavoitteisiin liittyvien toimien noudattamisesta (Bickel ym., 1997; Iguchi ym., 1997; Petry ym., 2000). Jälkimmäisen kategorian osalta asiakkaat voivat päättää viikoittain kolmesta erillisestä toiminnasta, jotka liittyvät heidän hoitotavoitteisiinsa. Näitä voivat olla lääkärin vastaanotolle meneminen, jos tavoitteena on terveyden parantaminen, kirjastossa käyminen lapsen kanssa, jos tavoitteena on vanhemmuuden parantaminen, tai työhakemuksen täyttäminen, jos tavoitteena on työllistyminen. Jos asiakkaat onnistuivat näissä toiminnoissa ja todistivat niiden suorittamisen objektiivisesti kuiteilla (Petry et al., 2001b), he saivat palkintoja. Eräässä hiv-keskuksessa tehdyssä tutkimuksessa havaitsimme, että vahvistuksen antaminen lisäsi ryhmiin osallistumista keskimäärin alle yhdestä potilaasta viikossa yli seitsemään potilaaseen viikossa ja että tavoitteisiin liittyvien toimintojen noudattamisen vahvistaminen lisäsi tavoitteiden noudattamista alle 30 prosentista yli 65 prosenttiin (Petry ym., 2001a). Vastaavasti Silverman ja muut (2001) kuvasivat ammatillista koulutusohjelmaa, jossa päihteiden väärinkäyttäjät saavat maksullisia koulutusmahdollisuuksia, joiden edellytyksenä on päihteistä pidättäytyminen, ja Milby ja muut (2000) kuvaavat ohjelmaa, jossa asunnottomille kokaiinin väärinkäyttäjille tarjotaan asunto, jonka edellytyksenä on päihteistä pidättäytyminen. Keskittyminen sellaisiin käyttäytymismalleihin, jotka voivat saada vahvistusta luonnollisesta ympäristöstä, kuten asuntojen ja työpaikkojen kohdalla, voi johtaa käyttäytymismallin pysyvyyteen myös sen jälkeen, kun tutkimukseen osallistuminen on päättynyt.
Näitä tekniikoita voidaan käyttää myös päihteiden väärinkäyttäjien lääkitykseen sitoutumisen edistämiseen. Preston et al. (1999) havaitsivat, että arvosetelien tarjoaminen paransi merkittävästi naltreksonin (ReVia) käyttöön sitoutumista hiljattain vieroitetuilla heroiiniriippuvaisilla potilailla, ja Rigsby et al. (2000) raportoivat CM-tekniikoiden samankaltaisista suotuisista vaikutuksista antiretroviraalisten lääkkeiden käyttöön sitoutumiseen HIV-positiivisten potilaiden keskuudessa.
Huolimatta CM:n tehokkuudesta huumeidenkäytön lopettamisen tehostamisessa ja muiden psykososiaalisten ongelmien parantamisessa eräät logistiset huolenaiheet ovat estäneet sen levittämistä, joista tärkein on kustannukset. Kuponkien määrät nousevat sitä mukaa, kun peräkkäisten negatiivisten virtsanäytteiden määrä kasvaa, niin että ensimmäisestä negatiivisesta näytteestä saa 2,50 dollaria, toisesta 3,75 dollaria, kolmannesta 5 dollaria ja niin edelleen. Tyypillisesti onnistuneissa arvoseteliohjelmissa (Higgins ym., 2000; 1994; 1993; Silverman ym., 1996) on voitu ansaita yli 1 000 dollaria 12 viikon hoitojakson aikana, ja keskimääräiset tulot ovat noin 600 dollaria potilasta kohti.
Tapa vähentää CM:n kustannuksia on tarjota vain osalle käyttäytymistä konkreettinen vahvistin. Eräässä avohoito-ohjelmassa alkoholiriippuvaiset potilaat ansaitsivat mahdollisuuden arpoa kulhosta ja voittaa erisuuruisia palkintoja negatiivisten hengitysalkoholinäytteiden toimittamisesta ja hoitotavoitteisiinsa tähtäävien vaiheiden suorittamisesta (Petry ym., 2000). Tarjolla olevat palkinnot vaihtelivat 1 dollarin palkinnoista (valintana bussimerkki tai pikaruokakuponki), 20 dollarin palkinnoista (valintana henkilökohtainen kasettisoitin, kello tai puhelinkortti) ja 100 dollarin palkinnoista (valintana televisio tai stereot). Voittomahdollisuudet olivat kääntäen verrannollisia palkinnon hintaan siten, että 1 dollarin palkinnon voittomahdollisuus oli noin 1:2, kun taas 100 dollarin palkinnon voittomahdollisuus oli 1:250. Tämä ajoittainen vahvistusaikataulu voi olla arvosetelien edullinen laajennus, sillä keskimääräiset kustannukset asiakasta kohti olivat alle 200 dollaria. Tämän tekniikan suotuisat vaikutukset toistettiin kokaiinia käyttävillä metadonipotilailla (Petry ja Martin, painossa).
Palkintojen hankkimiseen liittyvä aika tai raha saattaa kuitenkin edelleen ylittää monien hoidon tarjoajien käytettävissä olevat resurssit. Kustannusten vähentämiseksi entisestään klinikat voivat harkita sekä rahallisia että ei-rahallisia palkintoja (esim. lounaat ja erityiset pysäköintipaikat viikon ajaksi tai kotiin otettavat annokset tai nopeat annostelulinjat metadoniklinikoilla). Klinikat voivat pyytää lahjoituksia joihinkin palkintoihin tai hakea pieniä avustuksia (5 000 dollaria), jotka voivat kattaa palkintojen kustannukset vuoden ajan. Jos palkintojen suuruus on kuitenkin liian pieni tai jos potilaat eivät halua tarjolla olevia palkintoja, menettelyllä ei todennäköisesti saavuteta toivottuja vaikutuksia (Petry, 2000).
Kontingenssinhallintamenettelyt, jotka tarjoavat kaikenlaisia rahapohjaisia kannustimia, tulevat selvästi olemaan kalliimpia kuin tavanomainen hoito. CM-lähestymistavan kustannukset, joihin voi liittyä päihteidenkäytön dramaattinen väheneminen, voivat kuitenkin olla pienet verrattuna kustannuksiin, jotka liittyvät päihteidenkäytön jatkumiseen, mukaan lukien päivystyskäynnit, sairaalahoitojaksot tai hiv-tartunnan saaneen henkilön lääketieteellinen hoito (Holder ja Blose, 1991). Näin ollen CM-toimenpiteet voivat viime kädessä säästää rahaa sairaalahoitojaksojen, sairaanhoidon, rikosoikeusjärjestelmän kustannusten ja julkisten tukimaksujen vähenemisen sekä tuottavuuden lisääntymisen kautta. Näillä hoidoilla voi olla myös suoria myönteisiä vaikutuksia hoito-ohjelmiin, eli jos asiakkaat pysyvät hoidossa pidempään, klinikalle maksettavat korvaukset voivat kasvaa. CM:n mahdollisia kustannussäästövaikutuksia sekä ohjelmien että yhteiskunnan näkökulmasta ei ole vielä tutkittu. Jos CM-ohjelmat osoittautuvat kustannustehokkaiksi, yleishyödylliset avustusohjelmat ja hoidonohjausyritykset saattavat pitää CM-ohjelmien alkuvaiheen kustannuksia vaatimattomina suhteessa niiden pitkän aikavälin kustannusvastaavuuteen. Näiden tekniikoiden luova mukauttaminen yhteisön palveluntarjoajien toimesta voi auttaa levittämään CM-tekniikoita päihteiden väärinkäyttäjien hoidon parantamiseksi.
Kiitokset
Tohtori Petryn tutkimusta on tukenut National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 ja M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST ym. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK ym. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK ym. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ ym. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Alkoholismin hoidon tyypilliset mallit ja kustannukset eri väestöryhmissä ja eri palveluntarjoajilla. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR ym. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C ym. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), Kokonaisvaltainen opas contingency management -menetelmien soveltamisesta kliinisissä tilanteissa. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E ym. (1998), Käyttäytymisinterventio heroiiniriippuvaisten verbaalisen käyttäytymisen parantamiseksi hoitoklinikalla. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (painossa), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL ym. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A ym. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE ym. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilottitutkimus antiretroviraalisesta adherence-interventiosta. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK ym. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.