CORNEAL ASTIGMATISM CORRECTION DURING CATARACT SURGERY
LÄHTÖTULOKSEN MUOKKAAMINEN:
Lääkärillä on enemmän vaihtoehtoja – ja enemmän päätöksiä – kuin koskaan aikaisemmin.
Tekijät: Harmohina Bagga, MD, ja Kerry K. Assil, MD
Tavoiteilmoitus:
Tällä kurssilla käydään läpi kirurgisia hoitovaihtoehtoja astigmatismin hallintaan, mukaan lukien komplikaatiot.
Tiedekunta/toimituskunta:
Tohtori Harmohina Bagga, MD, on lautakuntasertifioitu, apurahakoulutettu kaihi- ja glaukooma-asiantuntija, Hän liittyi Los Angelesissa sijaitsevan Assil Eye Instituten glaukoomapalveluiden johtajaksi maaliskuussa 2015.
Tohtori Dr. Kerry K. Assilia, MD, pidetään yhtenä maailman johtavista taittokirurgian asiantuntijoista, ja hän on lukuisten keksintönsä ansiosta edistynyt merkittävästi tällä alalla. Hän on kouluttanut tuhansia silmäkirurgeja uusimpiin taitekirurgisiin tekniikoihin ja kirjoittanut yli sata oppikirjaa, oppikirjan lukua ja artikkelia taitekirurgiasta.
Luottokelpoisuusselvitys:
Tämä kurssi on COPE:n hyväksymä 1 tunnin CE-hyvitykseen. COPE-tunnus on 47304-AS. Tarkista osavaltiosi lisenssilautakunnalta, lasketaanko tämä hyväksyntä CE-vaatimuksiin relicensuuria varten.
Joint Sponsorship Statement:
Tämä täydennyskoulutuskurssi on Pennsylvanian College of Optometryn jointponsored.
Disclosure Statement:
Dr. Baggalla ja tohtori Assililla ei ole taloudellisia intressejä missään mainituissa tuotteissa.
Limbaalinen rentouttava viilto yhdistetään yleisesti toriseen IOL:iin, kun astigmatismin korjaustarve ylittää tällä hetkellä saatavilla olevien IOL:ien torisuuden.
Kuva: Uday Devgan, MD
Kataraktakirurgia on kehittynyt riskialttiista lääketieteellisestä toimenpiteestä, joka aikoinaan vaati sairaalassaoloa, maailmanlaajuisesti yleisimmin suoritettavaksi taittovirhekirurgiseksi toimenpiteeksi. Sen yleisyys on antanut kirurgeille runsaasti tilaisuuksia hienosäätää tuloksia suurella tarkkuudella. Pre- ja intraoperatiivisten diagnostisten testien ja leikkaustekniikoiden kehittyminen sekä korkealaatuisten silmänsisäisten linssi-implanttien (IOL-implanttien) lisääntynyt saatavuus ovat kasvattaneet potilaiden odotuksia, mikä edellyttää olemassa olevan astigmatismin johdonmukaista ja tarkkaa hallintaa, jotta odotukset voidaan täyttää.
Astigmatismin korjausta suunniteltaessa on otettava huomioon astigmatismin suuruus ja akseli, sarveiskalvon pachymetria, viillon sijainti, epäsäännöllisen tai epäsymmetrisen astigmatismin aste, haluttu sisääntulokohta, sarveiskalvon patologia, potilaan ikä ja toisen silmän tila. Koska useimmilla silmillä esiintyy ajan mittaan säännönvastaista astigmatismia, jotkut kirurgit suosittelevat säännönmukaisen sylinterin alikorjausta. Lisäksi lievä, noin 1D:n astigmatismi säännön kanssa tai sitä vastaan, jonka sfäärinen ekvivalentti on -0,5D, voi auttaa laajentamaan tarkennussyvyyttä.1
Tutkimuksissa on esitetty, että jäljelle jäävä säännön mukainen astigmatismi voi edistää parempaa korjaamatonta kaukonäöntarkkuutta (koska suurin osa visuaalisista ärsykkeistä on pystysuoria), kun taas jäljelle jäävä säännön vastainen sylinteri voi parantaa korjaamatonta lähinäköä.2,3
Mittausmenetelmät vaikuttavat myös yhtälöön. Sarveiskalvon voimakkuus lasketaan yleensä käyttämällä keratometristä taitekerrointa 1,3375D, joka on hypoteettisen yksittäisen taittopinnan voimakkuus ottamatta huomioon sarveiskalvon takapinnan kaarevuutta. Slit-skannaustopografian ja Scheimpflug-kuvauksen käyttöönoton jälkeen sarveiskalvon takaosan astigmatismin vaikutusta on tarkasteltu uudelleen. Sarveiskalvon etu- ja takapinnan vastakkaisen voiman vuoksi keratometrisen astigmatismin ja sarveiskalvon kokonaisastigmatismin vektoriero on suurempi kuin 0,50 D jopa 28,8 prosentissa silmistä.4 Keratometrisen astigmatismin ja sarveiskalvon kokonaisastigmatismin jyrkän meridiaanin sijainnin välinen ero on yli 10 astetta yli 17 prosentissa silmistä.3 Joissakin raporteissa ei kuitenkaan tunnistettu tätä sarveiskalvon takaosan astigmatismin kompensoivaa vaikutusta, vaan todettiin pikemminkin, että sarveiskalvon kokonaisastigmatismi ylitti keratometrisen astigmatismin.5
PREOPERATIIVINEN MITTAUS
Mitään yksittäistä menetelmää ei ole tunnistettu tarkimmaksi todellisen astigmatismin mittaamisessa. Vaikka refraktio on tärkeä osa preoperatiivista arviointia, kaihi kyseenalaistaa sen luotettavuuden subjektiivisen virheen vuoksi. Tarkka keratometria ja sarveiskalvon topografia ovat olennaisen tärkeitä astigmatismin suunnittelussa ja hoidossa; on kuitenkin tärkeää varmistaa, ettei silmien kuivuminen, liiallinen kyynelten kerääntyminen, räpyttely, fiksaatiovirheet ja vääränlainen asento aiheuta laadukasta ja luotettavaa skannausta, koska kyynelfilmin poikkeavuudet voivat aiheuttaa epäsäännöllistä astigmatismia. Yleisesti käytettyjä menetelmiä preoperatiivisen astigmatismin arvioimiseksi ovat keratometria (optinen biometria, manuaalinen biometria tai molemmat) ja sarveiskalvon topografia (esim. Placido-pohjainen, slit-scan-kuvaus ja Scheimpflug-kuvaus). Molemmat mittaukset on arvioitava ja otettava huomioon.
Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) on suhteellisen uusi laite, joka on suunniteltu mittaamaan sarveiskalvon anteriorista ja posteriorista kaarevuutta sarveiskalvon kokonaiskuvan luomiseksi. Se käyttää moniväristä LED-säteenseurantatekniikkaa säteittäisten ja ympärysmittausten ottamiseen alle 2 µm:n tarkkuudella, mikä johtaa sarveiskalvon akselin tarkkoihin mittauksiin kolmen asteen tarkkuudella (verrattuna 13 asteen mittauksiin Placido-tekniikalla) ja suuruuden mittauksiin kliinisten marginaalien (2 %) tarkkuudella.
Yksi tärkeimmistä elementeistä astigmatismin täsmällisessä hoidossa on silmän silmän syklotorsaatiosta aiheutuvan vinoutuman ehkäiseminen silmän intraoperatiivisesti. Cassini rekisteröi ja tallentaa digitaalisesti sidekalvon piirteet ja verisuonet sekä näköakselin tarkan sijainnin ja astigmatismin suuruuden. Intraoperatiivisesti Cassini voi liittyä femtosekuntilaser-avusteisiin kaihileikkausalustoihin tai 3D-intraoperatiiviseen kuvantamiseen ja ohjaukseen avustamaan viiltojen ja IOL:n oikeassa kohdistamisessa ja sijoittelussa.
Intraoperatiivinen aber-rometria on minimoinut arvailut tulosten tarkentamisessa. ORA (lyhenne sanoista optiwave refractive analysis, Alcon) intraoperatiivinen aberrometri on miniatyrisoitu aaltorintamalaite, joka kiinnitetään lähes minkä tahansa leikkausmikroskoopin pohjaan ja toimii Talbot-Moiré-aaltomuotoisen aberrometrin avulla silmän optisen tehon mittaamiseksi leikkaushetkellä. Laite ottaa huomioon sarveiskalvon etu- ja takaosan astigmatismin sekä aksiaalisen pituuden tuottaakseen IOL-tehon ja astigmatismin mittaukset. Se on osoittautunut välttämättömäksi välineeksi erityisesti silmissä, joissa on tehty aiempi taittovirhekirurgia, tai tapauksissa, joissa topografia- ja keratometriamittaukset eivät korreloi keskenään. Tutkimuksissa on raportoitu, että laitteen käyttö lisää tarkkuutta yli 50 prosenttia silmissä, joissa on aiemmin tehty myooppinen LASIK tai fotorefraktiivinen keratektomia, verrattuna kirurgin parhaaseen preoperatiiviseen valintaan, Haigisin L-kaavaan ja Shammasin IOL-kaavaan6 .
Huomaa, että joitakin tärkeitä ohjeita tarkkojen mittausten saamiseksi ovat sileän sarveiskalvon pinnan varmistaminen, fysiologisen IOP:n ylläpitäminen, sarveiskalvon turvotuksen puuttuminen haavan stromaalisesta hydrataatiosta, dispersiivisen viskolastin perusteellinen huuhtelu silmästä ja ilmakuplien/kortikaalisen aineen puuttuminen.
ASTIGMATISMIN VÄHENTÄMINEN
Astigmatismin pienentämiseen ennen kaihileikkausta ja sen aikana on useita menetelmiä astigmatismin suuruudesta riippuen. Yksinkertaisin tapa on sijoittaa kaihileikkaus jyrkälle akselille haavan litistymisen aikaansaamiseksi, mikä johtaa sylinterin pienenemiseen. Tämä tekniikka toimii hyvin potilailla, joilla ennestään vallitseva astigmatismi on alle 1,0D7 . Tähän lähestymistapaan liittyy kuitenkin joitakin rajoituksia, kuten sarveiskalvon viillon arvaamaton paraneminen ja epäjohdonmukaiset tulokset sekä vaikeudet viillon sijoittamisessa tietyille akseleille, erityisesti potilailla, joilla on näkyvä otsa- tai nenäsilta. Toisessa tekniikassa, limbal relaxing incisions (LRI-viillot), viillot sijoitetaan jyrkän meridiaanin suuntaisesti, mikä johtaa sarveiskalvon litistymiseen ja astigmaattisen voimakkuuden pienenemiseen. Tämän lähestymistavan etuna on siitä johtuva kytkentävaikutus, jossa viilletyn meridiaanin kohdalla tapahtuvan litistymisen määrä on lähes yhtä suuri kuin 90 astetta kauempana tapahtuvan jyrkistymisen määrä, jolloin sferoekvivalentti muuttuu vain vähän. Näin implantin tehoa ei tarvitse muuttaa, ja kun siihen yhdistetään intraoperatiivinen aber-rometria, sillä voidaan hoitaa jopa 3,0 D:n preoperatiivinen sylinteri.
LRI:n tarkan sijainnin ja pituuden laskemiseen on saatavilla useita nomogrammeja. Pituus ilmaistaan yleensä kaariasteina tai kellotunteina eikä sointujen pituutena, jotta vähennetään epätavallisen pienten tai suurten sarveiskalvojen yli- ja alikorjauksia. Lääkäreiden on pidettävä mielessä, että tavoitteena on pienentää potilaan sylinteriä ilman ylikorjausta tai tuloksena olevan akselin siirtämistä. Vaikka jotkut kirurgit suosivat empiiristä terän syvyysasetusta, me suosimme säädettäviä timanttiterän syvyysasetuksia, jotka perustuvat pachymetriaan. Lukemat tulisi asettaa 90 %:n syvyydelle perilimbaalisesta sarveiskalvon paksuudesta.
| Taulukko 1. Lukemat. Astigmatismin hoito-ohjeet | |||
| Astigmatismin suuruus | Hoitovaihtoehdot | ||
| 1 | Silmänpistoskierto jyrkällä akselilla | ||
| 2 | 1D:ltä 3:een.5D | LRI | |
| 3 | 1.5D – 4.0D | Toric IOL | |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI | |
|
|||
Potilaat, joille on tehty radiaalikeratometrialeikkaus, tarvitsevat astigmatismin korjaamiseksi pienempiä viiltoja tai vaihtoehtoisia tekniikoita, kuten torisia IOL:eja tai PRK/LASIK:lla tapahtuvaa tehostamista. Suosimme LRI:n suorittamista IOL:n asettamisen jälkeen; käytämme ORA:ta astigmatismin suuruuden ja akselin varmistamiseen ja mittaamme sen jälkeen jäännösastigmatismin uudelleen ja teemme syvyys- tai pituuskorjauksia lukemien perusteella. Korkean astigmatismin korjaamiseksi, yleensä yli 4,0 D, LRI:tä voidaan käyttää yhdessä torisen IOL:n tai excimer-laserleikkauksen kanssa. LRI:iden onnistumista voivat kuitenkin rajoittaa epätarkkuus, vaihteleva paranemisvaste ja regressio.8-11
Femtosekuntilaser-avusteiset kaarimaiset viillot tarjoavat potentiaalisen edun, sillä ne ovat tarkempia, tarkkuutta ja turvallisuutta parempia ja niiden toistettavuus on parempi kuin manuaalisten viiltojen. Streamline-järjestelmällä varustettu LensAR-laserjärjestelmä on ensimmäinen femtosekuntilaserjärjestelmä, joka tarjoaa langattoman integraation Cassini Corneal Shape Analyzer -laitteen kanssa, mikä mahdollistaa preoperatiivisen tiedonsiirron laitteesta. Iiriksen rekisteröintiominaisuus kompensoi automaattisesti syklotorsion ja tarpeen merkitä silmä manuaalisesti. Kirurgit voivat joustavasti käyttää haluamaansa LRI-nomogrammia. Koska laite pystyy suorittamaan sarveiskalvon OCT-kuvantamisen, viillot voidaan ohjelmoida täsmälleen 90 %:n syvyyteen pachymetrialukemista, mutta ne voidaan myös räätälöidä tarkemmin pituuden ja kulman osalta. Lisäksi kirurgit voivat titrata astigmatismin korjauksen avaamalla viillot intraoperatiivisesti sen jälkeen, kun mittaukset on tehty ORA:lla tai postoperatiivisesti rakolampulla. Femtosekuntilaserilla tehtyjen viiltojen haavan paranemisominaisuudet ja pitkäaikainen teho on kuitenkin vielä selvittämättä. Lisäksi femtosekuntilaserilla tehtyjen kaariviiltojen nopeutta rajoittava tekijä on sen kyvyttömyys tehdä luotettavia limbaaliviiltoja, koska tällä alueella esiintyy usein sarveiskalvon samentumia, jotka johtuvat kaariviilloista (taulukko 1).
Toriset IOL:t ovat toinen vaihtoehto kaihileikkauksen yhteydessä tehtävään astigmatismin korjaukseen, erityisesti tapauksissa, joissa astigmatismia on enemmän. Ideaalisia potilaita torisen IOL:n implantointiin ovat potilaat, joilla on säännöllinen astigmatismi; hyviä tuloksia on kuitenkin raportoitu tapauksissa, joissa on lievää tai keskivaikeaa epäsäännöllistä astigmatismia ja joissa leikkausta edeltävät lukemat ovat melko symmetriset sarveiskalvon keskiosassa 4 mm:n alueella.12-14 Torisen IOL:n voimakkuutta ja meridiaania määriteltäessä on tärkeää ottaa huomioon sarveiskalvon edeltävän astigmatismin ja kirurgin aiheuttaman astigmatismin vektorisumma.
Toinen huomioon otettava tekijä on linssin efektiivisen asennon ja IOL:n sfääriekvivalenttivoiman vaikutus IOL:n efektiiviseen torisuuteen sarveiskalvon tasossa. Tehollinen torisuus pienenee etukammion syvyyden kasvaessa ja IOL:n sfäärisen tehon pienentyessä. Joissakin nomogrammeissa, kuten Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) ja Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics), otetaan nämä tekijät huomioon laskettaessa torisen IOL:n tehoa. Tutkimuksissa on raportoitu astigmatismin vertailukelpoista korjausta LRI:llä ja torisella IOL:lla lievässä tai keskivaikeassa astigmatismissa.15 Koska multifokaalisia torisia IOL:eja ei ole vielä saatavilla Yhdysvalloissa, suosittelemme LRI:n tekemistä jopa 3D:n preoperatiiviselle astigmatismille, erityisesti yhdessä multifokaalisten IOL:ien kanssa. Suosimme torisia IOL:eja LRI:n kanssa tai ilman sitä, kun astigmatismi on yli 3,0D-3,5D.
IOL:n oikea intraoperatiivinen kohdistus ja hyvä postoperatiivinen rotaatiovakaus ovat kriittisiä tekijöitä halutun astigmaattisen korjauksen saavuttamiseksi. Kun torinen IOL on väärin kohdistettu, sylinterikorjaus vähenee haluttua meridiaania pitkin ja sylinteri indusoituu uudella meridiaanilla. Penkkitutkimusten mukaan astigmaattisen korjauksen menetys on 33 %, jos optiikka kiertyy 10 astetta.16
Femtosekuntilaserilla luotu limbaalinen rentouttava viilto. Kuva: Walter Whitley, OD
Viime aikoihin asti silmän merkitseminen potilaan ollessa pystyasennossa, istuma-asennossa ennen leikkausta silmän kiertymän kompensoimiseksi leikkauksen aikana oli keskeinen vaihe linssin oikean asennon saavuttamiseksi. Silloinkin virheiden mahdollisuus oli suurempi, koska mittaukset tehtiin sarveiskalvon etuosasta. Intraoperatiivisen aberrometrian avulla tarkemmat mittaukset sekä oikean akselin vahvistaminen IOL:n istutuksen jälkeen ovat tulleet mahdollisiksi. Näin voidaan intraoperatiivisesti mitata jäljellä oleva taittovirheellinen astigmatismi ja näin ollen tehdä toorisen IOL:n akselin reaaliaikaisia säätöjä. Kuten aiemmin todettiin, useat intraoperatiiviset muuttujat, kuten silmäluomen spekulumin käyttö, silmäluomien puristaminen leikkauksen aikana ja itse kaihileikkausmenetelmä, vaikuttavat aberrometrian intraoperatiivisiin mittauksiin.
Postoperatiivisesti torisen IOL:n orientaatioakseli voidaan tarkistaa sen varmistamiseksi, ettei IOL:n rotaatiota ole tapahtunut. Torisen IOL:n virheasento voidaan määrittää käyttämällä rakolamppubiomikroskooppia (pyörivällä raolla ja täydellä mydriaasilla), postoperatiivista jäännösrefraktiota ja keratometria-arvoja sekä aaltorintamaaberrometriaa. Verkkopohjaisia laskureita on saatavilla. Vääristymä määritetään käyttämällä postoperatiivista manifestaalista refraktiota, sarveiskalvon tason ja IOL-akselin astigmatismin määrää, jotta voidaan määrittää vääristymän suuruus, tarvittavan rotaation suunta ja jäännösastigmatismi IOL:n rotaation jälkeen. Pyöritetyn torisen IOL:n uudelleensuuntaus olisi tehtävä mahdollisimman pian, koska kapselipussin ja IOL-optiikan välille muodostuu adheesiota. Odotamme mieluummin noin kuukauden, jolloin taittovoima ehtii vakiintua, mutta ennen kuin etu- ja takakapselin ja IOL-optiikan välille muodostuu fibroottisia kiinnikkeitä. Jos IOL:n rotaation ei odoteta parantavan jäännösastigmatismia
Yhteenvetona voidaan todeta, että kaihileikkaus tarjoaa toisen mahdollisuuden parantaa näöntarkkuutta minimaalisella silmälasiriippuvuudella. Viimeaikaiset innovaatiot preoperatiivisissa ja intraoperatiivisissa diagnostisissa tekniikoissa mahdollistavat astigmatismin tarkemman mittaamisen. Huolellisella suunnittelulla ja yksittäisen potilaan tarpeisiin, odotuksiin ja silmän anatomiaan räätälöidyllä hoitosuunnitelmalla on mahdollista saavuttaa erinomaisia näkötuloksia kaihileikkauksella.
- Savage H, Rothstein M, Davuluri G, et al. Myopic astigmatism and presbyopia trial. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):628-32.
- Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:47-50.
- Trindade F, Oliveira A, Frasso M. Benefit of against-the-rule astigmatism to uncorrect near acuity. J Cataract Refract Surg. 1997;23:82-5.
- Ho JD, Tsai CY, Liou SW. Sarveiskalvon astigmatismin arvioinnin tarkkuus sarveiskalvon takapinnan mittauksen laiminlyönnillä. Am J Ophthalmol. 2009;147:788-795
- Srivannaboon S, Soeharnila, Chirapapaisan C, Chonpimai P. Vertailu sarveiskalvon astigmatismista ja akselin sijainnista kaihipotilailla mitattuna sarveiskalvon kokonaisvoimakkuudella, automatisoidulla keratometrialla ja simuloidulla keratometrialla. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:2088-93.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH ym. Intraoperatiivinen refraktiivinen biometria silmänsisäisen linssin voimakkuuden laskennan ennustamiseksi aikaisemman myooppisen refraktiivisen leikkauksen jälkeen. Ophthalmology. 2014;121:56-60.
- Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32:2030-2038.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31:2261-5.
- Budak K, Yilmaz G, Aslan BS, et al. Limbal relaxing incisions in congenital astigmatism: 6 month follow-up. J Cataract Refract Surg 2001;27:715-19.
- Bayramlar HH, Daglioglu MC, Borazan M. Limbal relaxing incisions for primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:723-8.