Endometriumsyövän diagnostiikka ja hoito
Endometriumsyövän kasvaimet muodostuvat kudoksesta, joka vuoraa kohtua. Kansallinen syöpäinstituutti arvioi, että vuosittain diagnosoidaan noin 52 000 uutta kohdun limakalvon syöpätapausta, ja noin 8 600 naista kuolee vuosittain tautiin. Tänään puhumme Indianapolisissa sijaitsevan Indianan yliopiston synnytys- ja naistentautiopin apulaisprofessori Emma Rossin kanssa endometriumsyövän diagnosoinnista ja hoidosta.
-haastattelijana Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Tohtori Rossi, onko kohdun limakalvon syöpä kasvaintyyppi, jolla on selvät oireet?
Tohtori Rossi: Niin on. Useimmissa kohdun limakalvosyövissä, ja tällä tarkoitan 90 prosenttia kohdun limakalvosyöpään sairastuneista naisista, esiintyy kohdun verenvuotoa, joka on epänormaalia. Naisella, jonka kuukautiset ovat loppuneet, yleensä yli 50-vuotiaalla naisella se tarkoittaa, että hänellä on uudestaan alkanutta verenvuotoa, jota hänellä ei ole ollut moneen vuoteen, ja jos sitä esiintyy nuoremmilla naisilla, se tarkoittaa yleensä sitä, että heidän säännölliset kuukautisensa ovat yleensä paljon poikkeavammat, joko voimakkaammat tai heillä voi olla verenvuotoa kuukautisten välissä. Tämä on klassinen tapa, jolla syöpä tyypillisesti diagnosoidaan aluksi, epänormaalin kohdun verenvuodon tai vaihdevuosien jälkeen ilmenevän uuden alkavan verenvuodon yhteydessä. Hyvin, hyvin satunnaisesti se diagnosoidaan rutiininomaisessa papa-testissä, mutta papa-testit on suunniteltu kohdunkaulan syövän havaitsemiseen, eivätkä ne havaitse luotettavasti kohdun tai kohdun limakalvon syöpää, vaikka toisinaan irronneet kohdun syöpäsolut voivat näkyä papa-testissä.
Syöpäverkosto: Onko olemassa säännöllisiä seulontamenetelmiä erityisesti kohdun limakalvosyövän varalta? Ja diagnosoidaanko useimmilla naisilla varhaisvaiheen tauti?
Tohtori Rossi: Kyllä. Noin 70 prosentilla naisista diagnosoidaan kohtuun rajoittuva syöpä, joka on I-vaiheen syöpä ja johon liittyy hyvä ennuste. Syy siihen, että useimmat naiset diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa, on se, että tämäntyyppinen syöpä todella oireilee varhaisessa vaiheessa, ja nainen, joka on selvillä näistä oireista, ilmoittaa siitä yleensä lääkärilleen. Endometriumsyövän varalta ei ole olemassa erityisiä seulontatestejä, kuten ei myöskään kohdunkaulan syövän varalta tehtävissä papa-kokeissa. Kliinikkoina opetamme kuitenkin naisille, että heidän on ymmärrettävä kehoaan ja normaaleja oireitaan, erityisesti ennen vaihdevuosia esiintyvää epänormaalia verenvuotoa, ja että heidän on käännyttävä lääkärin puoleen, jos verenvuoto on muuttunut uudella tavalla – verenvuoto kuukautisten välissä ja runsaampi kuukautisvuoto on alkanut. Opetamme naisia myös ilmoittamaan lääkärille, jos heillä on verenvuotoa vaihdevuosien jälkeen. Joitakin testejä on harkittu, kuten ultraäänitutkimuksia, mutta niiden pitäisi olla sisäisiä ultraäänitutkimuksia, tai kohdun limakalvon koepalojen ottamista, mutta nämä molemmat ovat melko invasiivisia testejä, joista ei mielestämme ole hyötyä suurelle yleisölle. Varaamme tämäntyyppiset testit vain naisille, joilla on todella suuri riski sairastua kohdun tai kohdun limakalvon syöpään.
Cancer Network: Onko tiedossa geneettisiä ja elämäntapaan liittyviä riskitekijöitä, jotka altistavat naiset kohdun limakalvosyövälle?
Tohtori Rossi: Varmasti. Kohdun tai kohdun limakalvon syövän riskitekijä numero yksi on lihavuus. Ja se on kasvava ongelma kaikkialla Yhdysvalloissa ja länsimaissa yleensä. Tämän seurauksena kohdun limakalvosyövän esiintyvyys kasvaa. Lihavuus voi itse asiassa aiheuttaa kohtusyöpää, koska siihen liittyy muutoksia naisen hormoneissa. Rasvasolut itse asiassa tuottavat hormonaalista ainetta, joka stimuloi kohdun limakalvoa ja voi muuttaa nämä solut syöpäsoluiksi. Muita sairauksia, jotka liittyvät jollakin tavalla lihavuuteen, mutta eivät aina, ovat diabetes ja korkea verenpaine, jotka voivat lisätä kohdun limakalvosyövän riskiä. Jotkut lääkkeet lisäävät naisen riskiä, kuten estrogeenihoito ilman progesteronihoitoa, jolla on estrogeenihoitoa tasapainottava vaikutus. Estrogeenihoito yksinään lisää riskiä. Myös lääkkeet, kuten tamoksifeeni, joka on yleinen rintasyövän hoidossa käytettävä lääkitys, ja profylaksiahoito, jolla on kohdun limakalvoa stimuloiva vaikutus, lisäävät kohdun limakalvosyövän riskiä.
Kohdun limakalvosyövän geneettinen tai perinnöllinen riskiluku numero yksi on tila, jota kutsutaan Lynchin oireyhtymäksi. Noin 10-20 prosenttia kohdun limakalvosyöpään sairastuvista naisista sairastuu tähän syöpään sen seurauksena, että heillä on syntyessään taipumus syöpään. Kyseessä on Lynchin oireyhtymä, joka on sekä miehillä että naisilla esiintyvä sairaus, joka aiheuttaa miehillä suurentuneen riskin sairastua paksusuolensyöpään ja naisilla kohdun limakalvon syöpään ja paksusuolensyöpään sekä joihinkin muihin syöpiin, kuten rinta-, munasarja- ja virtsateiden syöpiin. Näillä naisilla diagnosoidaan todennäköisesti nuorempana yleensä, mutta usein heillä on myös huomattava riski sairastua johonkin muuhun elintyyppiin kuuluvaan syöpään. Kun näemme naisia, jotka ovat sairastuneet kohdun limakalvon syöpään hyvin nuorena ja joilla on suvussaan runsaasti paksusuolen, kohdun limakalvon, rintojen tai munasarjojen syöpää, alamme olla huolissamme Lynchin oireyhtymän esiintymisestä kyseisessä suvussa. Testaamme heidät usein sen varalta ja tiedämme sitten, että meidän on seulottava heitä tarkasti muiden syöpien varalta.
Cancer Network: Mitkä ovat nykyiset menetelmät kohdun limakalvosyövän diagnosoimiseksi, ja voisitteko puhua vartijasolmukebiopsian roolista?
Tohtori Rossi: Juuri nyt kohdun limakalvon syöpä diagnosoidaan tyypillisesti kohdun limakalvon biopsialla, joka tehdään yleensä kliinisessä vastaanotolla. Lääkäri tekee tutkimuksen, joka on hyvin samankaltainen kuin papa-koe. Hän asettaa hyvin ohuen putken kohtuonteloon ja ottaa soluja, jotka sisältävät kohdun limakalvon soluja, jotka tutkitaan sitten laboratoriossa. Sama testi voidaan tehdä myös leikkaussalissa, jos nainen ei siedä toimistotutkimusta. Kun kohdun limakalvosyöpä on diagnosoitu, syöpä on porrastettava ja määritettävä, onko se levinnyt muihin elimiin. Tämä ei tapahdu niinkään kuvien avulla (vaikka joillakin potilailla käytämme tietokonetomografiakuvauksia, joilla katsotaan, onko syöpä selvästi levinnyt), vaan paras ja suositeltavin tapa diagnosoida syövän leviäminen on leikkaussalissa. Leikkauksessa teemme täydellisen kohdunpoiston, jossa poistamme kohdun, munanjohtimet, kohdunkaulan ja munasarjat, ja arvioimme imusolmukkeet, joihin kohdun limakalvon tai kohdun syöpä yleensä leviää. Imusolmukkeiden arviointi tehtiin ennen pääasiassa vatsaan tehtävällä suurella avoviillolla, johon liittyy melko huomattavia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, koska useimmat kohdun limakalvosyöpäpotilaat ovat lihavia, ja lihavuus yhdistettynä suureen avoleikkaukseen on erityisen riskialtis komplikaatioiden, erityisesti haavakomplikaatioiden, kehittymiselle.
Aikojen saatossa on siis kehitetty joukko minimaalisesti invasiivisia leikkaustekniikoita, joiden on suurissa satunnaistetuissa tutkimuksissa osoitettu vastaavan isoa avoleikkausta siinä mielessä, että niillä pystytään poistamaan olennaiset kudokset ja diagnosoimaan syövän leviäminen, mutta niillä on paljon vähemmän kirurgisia komplikaatioita – erityisesti leikkauksen jälkeen parempaa ja nopeampaa toipumista, parempaa elämänlaatua, vähäisempiä infektioita ja vähäisempää verenhukkaa. Teemme nämä leikkaukset pienten avaimenreikäviiltojen kautta tai laproskooppisesti robottiavusteisesti tai ilman robottiavustusta – nämä ovat kaksi yleisintä tapaa tehdä nämä leikkaukset Yhdysvalloissa. Potilaat jäävät yleensä yöksi sairaalaan ja toipuvat hyvin. Vähennämme leikkauksen myrkyllisyyttä ja vähennämme myös kudosten poistoa. Perinteisesti poistimme kaikki kehon imusolmukekudokset, jotka saattoivat johtaa syöpää, ja tarkastelimme niitä mikroskoopilla tietäen, että vähintään 70 prosentilla potilaista tulos on negatiivinen.
Nyt yritämme luokitella potilaat, joilla imusolmukesairauden riski on suurin, ja altistamme vain nämä potilaat imusolmukkeen poistoleikkaukselle tai vaihtoehtoisesti tekniikalle, jota kutsutaan vartijasolmukkeen biopsiaksi. Siinä ruiskutamme väriainetta kohdunkaulaan tai kohtuun sen jälkeen, kun potilas on saanut nukutuksen, jotta hän ei tunne ruiskutusta, ja sitten leikkauksen aikana voimme nähdä imunesteen virtauksen kohdusta, syövästä, sinne, minne syöpäsolut olisivat menneet, jos ne olisivat levinneet imusolmukkeisiin. Voimme nähdä, mitkä yksittäiset imusolmukkeet ovat todennäköisimmin mukana syövässä, ja poistaa ne yksitellen sen sijaan, että poistaisimme kaiken imusolmukekudoksen, joka mahdollisesti voisi olla mukana syövän valumassa. Tätä tekniikkaa käytetään nykyään rutiininomaisesti varhaisvaiheen rintasyövässä, ja sitä tutkitaan nyt myös kohdun ja kohdunkaulan syövissä. Ja alustavien tutkimusten perusteella se näyttää olevan erittäin tarkka tekniikka syövän leviämisen diagnosoimiseksi ilman, että mitään tärkeää jää huomaamatta, ja sillä on mahdollisuus vähentää leikkaukseen liittyviä toksisuuksia ja komplikaatioita.
Cancer Network:
Tohtori Rossi: Vakiotoimenpide on diagnoosi, joka tehdään biopsian avulla, tyypillisesti kliinisessä toimistossa. Siinä vaiheessa kliinikko voi päättää tehdä jonkinlaisen preoperatiivisen arvioinnin. Potilaasta ja biopsiatuloksista riippuen tämä voi olla tietokonetomografia tai verikokeet. Lopulta, jos syöpä näyttää rajoittuvan kohtuun, potilas tarvitsee yleensä leikkauksen diagnoosin vahvistamiseksi ja syöpää sairastavan elimen poistamiseksi. Potilaalle varataan aika leikkaukseen, joka nyt on tyypillisesti minimaalisesti invasiivinen kohdunpoisto ja imusolmukkeiden arviointi.
Cancer Network: Kiitos paljon, että tulitte tänään mukaan, tohtori Rossi.
Tohtori Rossi: Olkaa hyvä. Kiitos.