Hoidettiinko tämä kohdun puhkeaminen asianmukaisesti?
Tosiasiat
Potilas kävi lokakuussa 2007 naisten terveyskeskuksessa, jolloin hänelle asetettiin kohdunsisäinen kierukka. Heinäkuussa 2009 potilas palasi takaisin ja pyysi, että kierukka poistettaisiin. Tutkimuksessa kohdunsisäistä kierukkaa ei näkynyt, joten poistoa ei voitu suorittaa. Myöhemmin samassa kuussa transvaginaalinen ultraäänitutkimus (TVUS) osoitti, että laite oli kohtuontelossa, mutta osa laitteesta näytti tunkeutuneen kohdun limakalvon takaosaan.
Kanteen esittäjä tuli vastaajan sairaalan päivystysosastolle elokuussa 2009 ja valitti vatsakipua, johon liittyi pahanhajuista vuotoa, emättimen tiputtelua ja kuumetta kolmen päivän ajan. Potilaalle tehtiin TVUS-tutkimus, jossa todettiin, että kierukan distaalinen pää oli jälleen kohdun limakalvon takaosassa. Kierukka ei ollut muuttanut asentoaan heinäkuussa tehdyn edellisen TVUS-tutkimuksen jälkeen. Hänet kotiutettiin päivystyksestä yhdellä annoksella atsitromysiiniä ja parasetamolia/oksikodonia, ja hänelle varattiin aika naisten terveyskeskukseen seuraavaksi aamuksi.
Kantaja saapui naisten terveyskeskukseen sovitun ajan mukaan, ja vastaajana ollut tohtori A otti hänet vastaan, ja kierukan poisto sovittiin tehtäväksi seuraavaksi päiväksi.
10.8.2009 potilas palasi vastaajan sairaalaan. Leikkausraportin mukaan kohdunsisäistä kierukkaa yritettiin poistaa kahdesti pihdeillä ja kierukkakoukulla, mutta ne eivät onnistuneet. Tämän jälkeen kohtuonteloon tuotiin hysteroskooppi ja sen täyttämiseen käytettiin normaalia suolaliuosta. Kierukan janat tunnistettiin, ja laite poistettiin. Huomionarvoista on, että toimenpiteen lopussa todettiin 900 millilitran normaali suolaliuosvaje, ja toimenpideraportissa mainitaan erityisesti, että ”vajeen vuoksi epäillään perforaatiota”.
Postoperatiivisesti todettiin positiivinen vatsan turvotus, vatsa ei ollut arka eikä emätinvuotoa esiintynyt. Siirron jälkeen potilaan vatsa oli edelleen paisunut, puolikireä ja emätinvuotoa oli jonkin verran. Kello 18.00 kantajan hematokriitti oli 36,5 ja hemoglobiini 12,5. Kello 18.36 nainen lepäsi sängyssä ja kiisti kivun, hengenahdistuksen, pahoinvoinnin tai oksentelun. Hänen vatsansa oli pehmeä, ei aristava, ja suoliäänet olivat positiiviset. Tohtori B totesi, että potilas oli tarkoitus kotiuttaa ibuprofeenilla ja siprofloksasiinilla. Kello 19.00 emättimen verenvuotoa ei esiintynyt, kantaja ei ollut käynyt ulostamassa, hänen kipunsa oli 2/10, hapen antaminen oli lopetettu ja hän oli noussut sängystä pyörätuoliin. Kello 19.45 hänet kotiutettiin ja hänelle annettiin ohjeet aktiivisuudesta sen mukaan kuin hän sietää. Tohtori B kehotti kantajaa palaamaan sairaalaan, jos hänellä on kuumetta, vilunväristyksiä, vatsakipua tai heikkoutta. Ajanvaraus sovittiin myöhemmin elokuussa.
Seuraavana päivänä kantaja palasi vastaajan sairaalaan valittaen hajanaista vatsakipua, arkuutta, vähentyneitä suoliääniä ja varovaisuutta. Vastaanotettaessa hänen hemoglobiininsa oli 10, hematokriittinsä 29,9, verihiutaleiden määrä 200 ja valkosolujen määrä 11,2. Vatsan tietokonetomografia (TT) tehtiin, ja löydökset sopivat kohdun vatsaontelon sisäiseen repeämään, jossa nähtiin vapaata ilmaa ja hemoperitoneumia. TT-tutkimuksen jälkeen tohtori A otti kantajan vastaan, jolloin keskusteltiin TT-löydöksistä ja konservatiivisen hoidon ja kirurgisen toimenpiteen vaihtoehdoista. Tohtori A totesi, että hän tekisi diagnostisen laparoskopian ja mahdollisen laparotomian. Leikkauksen riskeistä keskusteltiin.
Intraoperatiivisesti kohdunpohjassa oleva hyytymä poistettiin, ja kohdunpohjassa ja kohdun oikealla puolella todettiin noin 2 – 3 cm:n suuruinen vika. Tämän jälkeen päätettiin tehdä laparotomia. Kohtu ulkoistettiin ja korjattiin. Oikealla puolella todettiin myös 5 x 3 cm:n kokoinen munasarjakysta, ja kystektomia tehtiin ilman komplikaatioita. Seuraavana päivänä tohtori A keskusteli potilaan kanssa siitä, että perforaatio tapahtui todennäköisesti silloin, kun hänen kohdunsisäinen kierukka poistettiin, toimenpide laajensi sitä ja alue hyytyi, mikä aiheutti tamponaation. Keskusteltiin myös raskauden lykkäämisestä vähintään vuodella ja sen jälkeen synnytyksestä vain keisarinleikkauksella.
Tänä iltana potilas valitti huimausta ja kaasujen ulostamisvaikeuksia, hänen vatsansa oli turvonnut, ja lyömäsoittimella kuului tyrmäysääni. Seuraavana aamuna, 13. elokuuta, potilaan vatsan todettiin olevan turvonnut, tympaninen, siinä oli lieviä suoliääniä, eikä painettaessa ollut kipua eikä vartiointia eikä reboundia. Yksi yksikkö punasolupakkauksia annettiin oireisen anemian vuoksi. Seuraavana päivänä tehtiin toistuva vatsan ja lantion TT, jossa todettiin kohdun korjaus, ileus ja jäljellä oleva hemoperitoneum. Merkkejä perforaatiosta ei ollut. Elokuun 15. päivän aamuun mennessä kantajan voinnin ja ulkonäön todettiin parantuneen huomattavasti, ja hänen vatsansa oli paljon vähemmän turvonnut, pehmeä ja aristamaton, ja suoliäänet olivat positiiviset.
Potilas oli vastaajan sairaalassa vielä kolme päivää. Kotiutusohjeisiin sisältyi seurantatapaaminen tohtori A:n kanssa 1. syyskuuta, mutta kantaja ei koskaan palannut sinne.
Marraskuussa 2009 kantaja saapui sairaala B:n päivystykseen. Hän valitti emätinverenvuotoa viimeisten kolmen viikon ajalta ja kroonista lantion alueen kipua siitä lähtien, kun hän oli otettu vastaajan sairaalaan elokuussa. Lantion ultraääni ja TVUS osoittivat, että hänen kohdun limakalvon ontelonsa oli laajentunut verellä ja/tai eritteellä. Hänellä todettiin lantiokipu ja hänet kotiutettiin samana päivänä. Lyhytaikaista, kuuden viikon mittaista seurantaa suositeltiin sen arvioimiseksi, onko kipu korjaantunut.
Kolme päivää myöhemmin kantaja palasi sairaala B:n päivystyspoliklinikalle valittaen, että hänellä oli ollut edellisestä yöstä lähtien alavatsakipua/lantion alueen kipua ja samana päivänä alkanutta emättimen tiputtelua. Asiakirjojen mukaan hän oli käynyt gynekologian klinikalla aiemmin samana päivänä; he eivät kyenneet poistamaan verta kohdusta, joten hänet ohjattiin päivystykseen.
Neljä päivää myöhemmin allekirjoitettiin suostumuslomake kohdunkaulan laajentamiseen, mahdolliseen kohdun imuun/kirurgiaan, mahdolliseen laparoskopiaan ja mahdolliseen laparotomiaan. Toimenpiteen riskeistä keskusteltiin. Tohtori C suoritti laajennuksen ja kaavinnan hematometran (verenkeräys kohtuun) vuoksi. Patologisessa raportissa todettiin pieniä pinnallisen kohdun limakalvon fragmentteja, joilla oli progesteronivaikutus, strooman hajoamista ja reaktiivisia muutoksia, joihin oli sekoittunut verihyytymiä. Potilas kotiutettiin myöhemmin samana päivänä ja hänelle määrättiin ibuprofeenia kipuun ja methergiinia verenvuotoon.
Kantaja saapui 15.12. B-sairaalan naistentautien klinikalle seuranta-aikaan valittaen lievää kohdun/suprapubisen alueen arkuutta. Hänelle määrättiin suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä emätinverenvuotoa koskevien valitusten vuoksi.
Tammikuun 5. päivänä 2010 tehdyssä lantion ultraäänitutkimuksessa kävi ilmi, että marraskuun ultraäänitutkimuksessa havaittu laajentunut kohdun limakalvon ontelo oli hävinnyt. Tammikuun 11. päivänä kantaja valitti emätinverenvuotoa viimeisten kuuden kuukauden ajalta. Hänen tutkimuksensa oli yhdenmukainen lantion tulehdussairauden (PID) kanssa. Hänelle määrättiin antibiootteja 14 päiväksi. Tammikuun 19. päivään mennessä hän tunsi olonsa paremmaksi, mutta valitti edelleen vatsakipua. Hänelle ilmoitettiin, että kohdunpoisto olisi viimeinen vaihtoehto hänen kipujensa hoitamiseksi.
Kymmenen päivää myöhemmin kantaja tuli päivystykseen gynekologian klinikan lähetteellä valittaen vatsakipua 7/10 ja emätinvuotoa. Hän kuvaili ajoittaista voimakasta emätinverenvuotoa ja voimakasta vatsakipua sen jälkeen, kun kierukka oli poistettu elokuussa 2009. Hänet otettiin hoitoon lantion tulehdussairauden vuoksi, ja hänelle aloitettiin suonensisäinen antibioottihoito. Hän sai kipuun parasetamolia/oksikodonia. Hän ilmaisi halunsa kohdunpoistoon, mutta lääkärit suosittelivat konservatiivista hoitoa antibiooteilla.
Helmikuun 2. päivänä kantaja sai antibiootteja tasaisesti. Hän allekirjoitti suostumuslomakkeen diagnostiseen laparoskopiaan, diagnostiseen hysteroskopiaan, mahdolliseen kiinnikkeiden lyysiin, mahdolliseen synechian lyysiin ja muihin ilmoitettuihin kirurgisiin toimenpiteisiin. Toimenpiteiden riskit selitettiin.
Seuraavana päivänä laparoskopiassa paljastui suoli- ja omentaalisia kiinnikkeitä anteriorisen keskivatsan alueella napanuoran ja lantion välissä. Suolen ja omentumin kiinnittymiä oli myös vasemmanpuoleiseen lateraaliseen vatsan seinämään. Kohdun todettiin olevan normaaleissa rajoissa, ja siinä todettiin lieviä kalvomaisia kiinnittymiä lisäkudokseen. Vasemman lateraalisen vatsaseinämän alueella suoritetun enterolyysin aikana tehtiin viilto vatsakalvoon, mikä johtui vatsakalvon tiheästä kiinnittymisestä suoleen. Enterolyysin aikana havaittiin vilkasta verenvuotoa, jonka epäiltiin tulevan vasemmasta epigastrisen valtimosta. Huonon näkyvyyden vuoksi toimenpide päätettiin muuttaa eksploratiiviseksi laparotomiaksi. Kantaja kotiutettiin 6. helmikuuta.
Huhtikuussa kantaja tuli päivystyspoliklinikalle alavatsakivun/kiristyksen vuoksi. Hän totesi, että kipu oli samanlaista kuin tammikuussa koettu kipu, mutta voimakkaampaa. Huolimatta siitä, että hän oli valittanut emätinverenvuodosta 25. maaliskuuta lähtien, hän totesi, että verenvuoto oli nyt hävinnyt. Vatsan ja lantion tietokonetomografiassa todettiin pieni hiatal hernia, pieni oikeanpuoleinen maksakupolin hypodensiteetti, joka todennäköisesti edusti kystaa, ja enintään 1,9 cm:n kokoinen vasemmanpuoleinen munasarjojen kystinen rakenne, joka todennäköisesti edusti fysiologista kystaa. Diagnoosi oli vatsakipu, joka mahdollisesti liittyi kiinnikkeiden uusiutumiseen. Nainen kotiutettiin myöhemmin samana päivänä.
Huhtikuun 28. päivänä kantaja palasi päivystyspoliklinikalle, koska hän valitti emättimen verenvuotoa yhden päivän ajan. Hän ilmoitti, että hänen viimeiset kuukautisensa (LMP) olivat 5.4.2010. Hänet kotiutettiin emätinverenvuodon diagnoosilla.
Myöhemmin samana vuonna 14.12. kantaja valitti emätinverenvuotoa 3.12. alkaen ja lantion alueen kipua. Laajennetun syklin levonorgestreeli- ja etinyyliestradioli-tabletteja oli määrätty kroonisen lantiokivun vuoksi, mutta hän oli lopettanut lääkityksen ottamisen marraskuussa. Arvioinnissa oli kyse mahdollisesta PID:stä ja kroonisesta lantionpohjakivusta, eikä löydöksillä ollut tiettyä etiologiaa kiinnittymiä lukuun ottamatta. Annettiin keftriaksonia ja atsitromysiiniä. Kantajan kanssa käytiin laaja riski-, vaihtoehto- ja hyötykeskustelu kohdunpoistosta. Hänen oli määrä hankkia toinen mielipide.
Viikkoa myöhemmin nainen valitti kroonista lantiokipua ja lääkäri totesi, että ”potilas toivoo oudosti kohdunpoistoa”. Häntä neuvottiin olemaan tekemättä kohdunpoistoa. Häntä hoidettiin PID:n vuoksi, mutta todettiin, että PID ei todennäköisesti ollut kroonisen kivun syy.
4.1.2011 kantaja valitti edelleen kipua ja totesi verenvuodon parantuneen. Hänet otettiin infuusiohoitoon antibiootteja varten ja hän sanoi jälleen haluavansa kohdunpoiston. Lantion ultraäänitutkimuksessa todettiin oikea adnexaalinen kystinen leesio. Naiselle tehtiin laparoskooppinen hysterektomia, vasemmanpuoleinen salpingektomia ja kiinnikkeiden lyysi 10.1.2011.
Heinäkuussa 2011 kantaja tuli päivystykseen valittaen oikeanpuoleista vatsakipua, johon liittyi pahoinvointia ja dysuriaa. Kipu oli 8/10, ja hänelle annettiin morfiinia. Myöhemmin hän kertoi vatsakivusta oikeassa alaneljänneksessä viimeisten kolmen päivän ajan, joka oli ollut vaihtelevasti, ja joka muuttui jatkuvaksi edellisenä yönä. Vatsan ja lantion tietokonetomografiassa todettiin 4,7 senttimetrin kokoinen kystinen rakenne oikeassa munasarjassa. Lantion ultraäänitutkimuksessa todettiin 4,1 cm:n kokoinen oikean munasarjakysta, johon liittyi pieni määrä hemoperitoneumia. Potilas kotiutettiin kotiin kipulääkityksen turvin.
NEXT: Discovery
Discovery
Kanteen esittäjä väitti, että hän ei tunnistanut todisteita kohdun perforaatiosta elokuun 2009 toimenpiteen päätteeksi; että tohtori A jätti tekemättä ultraäänitutkimuksen elokuun 2009 toimenpiteen päätteeksi sen jälkeen, kun 900 millilitran nestevaje oli todettu; että tohtori A kotiutti kantajan 10.8.2009 korjaamatta kohtua; että tohtori A jätti tohtori A:n ja tohtori A:n väitteet siitä, että tohtori A:n oli havaittu olevan perforaatiossa. A ei korjannut kantajan kohtua ajoissa, antibiootteja ei määrätty/annettu ajoissa, leikkausta ei suoritettu ajoissa, kun kantajalla todettiin hemoperitoneum ja verta vatsassa, ja kantajan kohdun korjaamatta jättäminen ajoissa johti siihen, että kantajalle jouduttiin tekemään useita leikkauksia, mukaan lukien kohdunpoisto. Kantaja väitti erityisesti, että useat leikkaukset, perforaatio ja hematooma/verenvuodot johtivat massiiviseen kiinnikkeiden muodostumiseen, mikä osaltaan aiheutti hänelle kroonista, hellittämätöntä vatsakipua ja epämukavuutta.
Sairaalan puolesta toiminut asiantuntija katsoi, että pyrkimys poistaa kohdunsisäinen kierukka vastaanotolla oli asianmukainen, mutta kun yritys ei onnistunut, kirurginen poisto oli asianmukainen. Hän katsoi, että perforaatiota epäiltiin/tunnistettiin ajoissa todetun nestevajeen vuoksi. Kierukan poiston jälkeen vastaajat seurasivat asianmukaisesti elintoimintoja verenvuodon merkkien varalta, ja koska kantajan kliininen tila oli vakaa, oli asianmukaista, että hänet kotiutettiin ohjeistettuna palaamaan sairaalaan, jos hänellä ilmenisi kipua tai verenvuotoa. Asiantuntija katsoi lisäksi, että kantajalla oli verenvuotoa aiheuttamaton perforaatio, joka alkoi oireilla sen jälkeen, kun hänet oli kotiutettu. IUD:n kirurgisen poiston ja kantajan kohdunpoiston välillä ei ollut suoraa tai epäsuoraa yhteyttä. Itse asiassa kantaja ei tarvinnut kohdunpoistoa, mutta vaati sitä, ja kohdunpoiston jälkeisessä patologiassa diagnosoitiin adenomyoosi, ja jälkikäteen tarkasteltuna se oli todennäköinen syy kantajan krooniseen lantion alueen kipuun, runsaisiin verenvuotoihin ja kiinnikkeiden muodostumiseen.
Käsittely
Kanteen esittäjän asianajaja väitti, että tohtori A kotiutti kantajan siitä huolimatta, että hänellä oli epäily perforaatiosta, ja että kotiutus johti siihen, että kantajalle kehittyi kiinnikkeitä, jotka olivat hänen jatkuvien vatsakipujensa syynä. Tohtori A myönsi, että hän epäili kohdunsisäisen kierukan poiston jälkeistä reikiintymistä, mutta toimenpiteen jälkeinen seuranta vakuutti tohtori A:lle, että kantajan tila oli vakaa ja hänet voitiin kotiuttaa. Lääkäri myönsi myös, että vatsakalvossa oleva veri voi ärsyttää ja johtaa kiinnikkeiden muodostumiseen. Tohtori A katsoi, että oli asianmukaista seurata kohdunsisäisen kierukan poiston jälkeistä tilannetta myös epäillyn rei’ityksen vuoksi, koska kantajan tila oli vakaa kotiutettaessa. Lisäksi toinen vastaaja ilmoitti, että potilaalla oli useita IUD:n poistoon liittymättömiä sairauksia ja toimenpiteitä, jotka olisivat voineet aiheuttaa hänen kiinnikkeensä.
Kantajan asiantuntija todisti suorassa kuulustelussa, että tohtori A poikkesi hyväksytyistä hoitostandardeista, kun hän kotiutti epäillyn rei’ityksen jälkeen tutkimatta tarkemmin rei’ityksen tilaa. Asiantuntija selitti, että kierukan poistoon käytetty hysteroskooppi olisi voitu asettaa uudelleen paikalleen ja käyttää sitten perforaation korjaamiseen. Olisiko Dr. Kantajan asiantuntijan mukaan kantaja ei olisi kärsinyt jatkuvasta verenvuodosta, joka johti hemoperitoneumiin ja vatsakalvon kiinnikkeiden muodostumiseen. Asiantuntija joutui ristikuulustelussa vastakkain aikaisemman todistajanlausunnon kanssa tapauksesta, jossa hän oli vastaajana ja jossa hän oli epäillyt kohdun puhkeamista eikä käyttänyt hysteroskooppia potilaan kohdun tutkimiseen tai korjaamiseen. Lääkäri myönsi myös, että aiemmat vatsaontelon leikkaukset, keisarinleikkaus, jossa on pystysuora arpi, PID, Gardnerella vaginalis ja adenomyoosi voivat kaikki aiheuttaa kiinnikkeitä, ja että kantajalla oli kaikki nämä sairaudet. Hän myönsi, ettei voida erottaa, mitkä kiinnikkeet aiheuttavat kipua ja mitkä eivät.
Potilas todisti lähinnä, että hänellä oli ja oli edelleen vatsakipuja kierukan poiston jälkeen. Ristikuulustelussa hän myönsi, että viimeisten kuuden tai seitsemän vuoden aikana huolimatta siitä, että hän kävi sairaala B:ssä lukuisia lisäkertoja, hän ei koskaan valittanut vatsakipua, ei hakenut hoitoa vatsakipuunsa, ei pyytänyt lääkitystä vatsakipuunsa eikä koskaan käynyt gastroenterologin tai kirurgin vastaanotolla vatsakipunsa vuoksi.