Inhimillinen virhe

Inhimillinen virhe

Työterveyslaitos

Esittely

Inhimilliset virheet mainitaan usein tapaturmien syyksi, kun kaikki muut tekijät on eliminoitu. Tämä ei tarkoita, etteikö inhimillistä virhettä voisi tutkia tieteellisin periaattein. Itse asiassa inhimillisten virheiden tutkimiseen kohdistuu nykyään huomattavaa kiinnostusta . Tämän artikkelin tavoitteena on kuvata inhimillisiä virheitä ja niiden yhteyttä työtapaturmiin.

Inhimillisen virheen määritelmä

Tässä luvussa pyritään määrittelemään, mitä pidetään ”inhimillisenä virheenä”. Toisena tavoitteena on vertailla perinteistä ja modernia näkemystä inhimillisestä virheestä.

Inhimillisille virheille on hyvin vaikea antaa tyydyttävää määritelmää, koska ne ovat usein monimutkaisen tapahtumasarjan tulosta ja siksi vaikeasti analysoitava ilmiö. Reason on kuitenkin määritellyt ”inhimillisen virheen” seuraavasti: ”Virhettä pidetään yleiskäsitteenä, joka kattaa kaikki ne tapaukset, joissa suunnitellun henkisen tai fyysisen toiminnan sarja ei saavuta aiottua lopputulosta, ja kun näitä epäonnistumisia ei voida katsoa jonkin sattumanvaraisen tekijän aiheuttamiksi.” ”Virhettä pidetään yleiskäsitteenä, joka kattaa kaikki ne tapaukset, joissa suunnitellun henkisen tai fyysisen toiminnan sarja ei saavuta aiottua lopputulosta.” Toisaalta on sanottu, että erehtyminen (eli virheiden tekeminen) on inhimillistä. Inhimillisiä virheitä ei voida täysin eliminoida, mutta jos tyypilliset virheet tunnistetaan, suurin osa niistä voidaan myös estää.

Traditionaalisen näkemyksen mukaan inhimillinen virhe on epäonnistumisen ja onnettomuuksien syy. Uuden filosofisen lähestymistavan mukaan inhimillinen virhe on epäonnistumisen oire, joka heijastaa järjestelmässä olevia syvempiä ongelmia. Inhimillisten virheiden tutkiminen tarjoaa tietoa, jonka avulla voidaan syventyä yksinkertaistetun ”inhimillisen virheen” nimityksen taakse. Inhimillinen virhe on jälkikäteinen syyllistäminen, ja se liittyy järjestelmällisesti ihmisiin, työkaluihin, tehtäviin ja toimintaympäristöön, .

Vaikka inhimillisestä virheestä ei olekaan olemassa yksimielistä määritelmää, yleinen ajattelutapa on muuttunut yksilön syyllistämisestä paljon laajempaan kontekstisidonnaiseen lähestymistapaan.

Eräässä inhimillisten virheiden luokittelussa niitä pidetään ”toimintavirheinä” (toiminta ei ole suunniteltua), jotka voidaan luokitella edelleen ”lipsahduksiksi” tai ”laiminlyönneiksi”, tai ”ajatteluvirheinä” (toiminta on suunniteltua), jotka luokitellaan ”virheiksi”. Tällaisten virheiden tahaton luonne erottaa ne tahallisista toimista (joita kutsutaan ”rikkomuksiksi”), joissa yksilö tahallisesti ja tietoisesti valitsee virheellisen toimintatavan.

Inhimillisten virheiden tunnistaminen

Tässä luvussa kuvataan, miten inhimilliset virheet voidaan tunnistaa. Ensin esitellään ”sveitsiläisen juuston” malli. Sen jälkeen tarkastellaan erilaisia menetelmiä, joita voidaan käyttää inhimillisten virheiden syiden tunnistamiseen.

Tapaturmat ovat harvinaisia

Tunnetussa ”sveitsiläisen juuston” mallissa Reason esitti, että tapaturmia estävät useat luontaiset puolustukset ja epätyypilliset olosuhteet. Ihanteellisessa maailmassa jokainen puolustuskerros olisi ehjä. Todellisuudessa ne ovat kuitenkin pikemminkin kuin sveitsiläisen juuston viipaleet, joissa on monia reikiä. Nämä reiät avautuvat ja sulkeutuvat jatkuvasti ja siirtävät sijaintiaan. Onnettomuus tapahtuu, kun monissa kerroksissa olevat reiät asettuvat hetkellisesti riviin ja mahdollistavat onnettomuusmahdollisuuden. ”Sveitsiläisen juuston” mallin pääviesti on, että mahdollisuus siihen, että vaaratekijät löytävät kaikki reiät, jotka ovat jonossa kaikissa puolustusrakenteissa kerrallaan, on hyvin pieni, ja siksi onnettomuudet ovat melko harvinaisia.

Inhimillinen tekijä

Ruotsalaisessa tutkimuksessa haastateltiin kymmentä ammattitaitoista onnettomuustutkijaa. He listasivat kahdeksan erilaista merkitystä inhimillisille tekijöille ja totesivat, että inhimilliselle tekijälle ei ole olemassa ammattimaista määritelmää. Tutkimuksessa päädyttiin siihen, että inhimillisen tekijän merkitykset 1) kehittyvät aina kielen tuottamisen ja ymmärtämisen dynaamisessa prosessissa, 2) ovat kontekstiriippuvaisia ja 3) syntyvät puheen kautta, yhtenä diskurssityyppinä . Samat huomiot liittyvät myös inhimillisen virheen käsitteeseen.

Kognitiiviset epäonnistumiset

Kognitiiviset epäonnistumiset -kyselylomakkeen (Cognitive Failures Questionnaire, CFQ) tarkoituksena on mitata itse raportoituja epäonnistumisia havaitsemisessa, muistissa ja motoriikassa . Asteikko esiteltiin 240:lle Yhdysvaltain armeijan sähkötyöntekijälle. CFQ ennusti sekä auto- että työtapaturmia. Kun työnjohtajia pyydettiin arvioimaan 158 työntekijän työturvallisuussuoritusta, työnjohtajien ja työntekijöiden arviot vastasivat hyvin toistensa arvioita (r = .79).

Cognitive Failure Questionnaire -kyselylomakkeen pohjalta Wallace ja Chen kehittivät Workplace Cognitive Failure Scale -kyselyasteikon, jossa on 22 kysymystä, kuten: ”Cannot remember whether if you have turned off work equipment?” (Etkö muista, oletko sammuttanut työvälineitä?” Tämän asteikon avulla tutkijat osoittivat, että yleinen kognitiivinen epäonnistuminen ennusti amerikkalaisten työntekijöiden vaarallista käyttäytymistä ja mikrotapaturmia. Myöhemmin pienemmällä otoksella sama asteikko ennusti esimiesten turvallisuusluokituksia, tapaturmia ja poissaolopäiviä.

Kognitiivisen epäonnistumisen prosessia tutkittiin myös brittiläisillä kuluttajilla. Tyypillisesti ostajat unohtivat ostaa jonkin tuotteen, minkä vuoksi heidän oli palattava kauppaan uudelleen. Toiseksi yleisin virhe kuluttajien keskuudessa oli ostoslistan unohtaminen kotiin. Iäkkäämmät kuluttajat raportoivat vähemmän virheitä kuin nuoremmat – ikä ehkä siirtää kokemusta siitä, miten ostosten tekeminen hoidetaan ja miten keksitään käytännöllisiä menetelmiä aiempien virheiden välttämiseksi.

Samat tutkijat tutkivat myös vinkki-ilmiötä analysoimalla päiväkirjoja, joita vapaaehtoiset pitivät neljän viikon ajan. Vapaaehtoiset kirjasivat ylös 75 kielivinkkikokemusta, mikä oli keskimäärin 2,5 kielivinkkiä per päiväkirjan pitäjä. Sukupuolten välillä ei ollut eroja kielikärjen tilan kokemisessa. Kielikärjen kohde oli puhujalle tuttu henkilö yhdessä kolmesta tapauksesta.

Nämä tutkimukset paljastivat erilaisia menetelmiä kognitiivisten epäonnistumisten mittaamiseen myös arkipäivän tilanteissa. Ne osoittivat myös, että kognitiiviset epäonnistumiset ja prosessit liittyivät vammoihin ja inhimillisiin virheisiin.

Tekijät, jotka johtavat inhimillisiin virheisiin

Tämän luvun tavoitteena on tarkastella tekijöitä, jotka vaikuttavat inhimillisiin virheisiin. Analyysi perustuu Rasmussenin SRK-malliin (Skill – Rule – Knowledge):

1. Taitoon perustuva käyttäytyminen edustaa sensomotorista suoritusta automaattisesti ilman tietoista kontrollia. Työsuoritus perustuu aliohjelmiin, jotka ovat korkeamman tason kontrollin alaisia.
2. Sääntöpohjainen käyttäytyminen tapahtuu tutussa työtilanteessa, jossa sovelletaan tietoisesti kontrolloitua tallennettua sääntöä. Suorituskyky on tavoitteellinen, mutta sitä jäsentää tallennetun säännön kautta tapahtuva feed-forward-ohjaus.
3. Tietoon perustuva käyttäytyminen tapahtuu tuntemattomissa tilanteissa, joissa tavoite on eksplisiittisesti muotoiltu ympäristön analyysin ja henkilön yleisten tavoitteiden perusteella. Keinot on löydettävä ja valittava tilanteen vaatimusten mukaan.

Britannialaisia kuljettajia koskevassa tutkimuksessa virheet määriteltiin siten, että suunnitelluilla toimilla ei saavuteta aiottuja seurauksia. Naiskuljettajat olivat alttiimpia harmittomille virheille, kun taas mieskuljettajat raportoivat enemmän rikkomuksia. Rikkomusten määrä väheni iän myötä, mutta virheiden määrä ei vähentynyt.

Serbialaisessa sähköyhtiössä inhimillisiä virheitä analysoitiin absoluuttisen todennäköisyysarvion avulla. Tämä perustuu oletukseen, että ihmiset voivat suoraan arvioida inhimillisen virheen todennäköisyyttä. Inhimillisiä virheitä, joiden todennäköisyys oli suurin, olivat määrättyjen työvälineiden käyttämättä jättäminen ja työluvan puuttuminen. Eräässä brittiläisessä kemiantehtaassa raportoitujen 500 putkityötapahtuman analyysissä 41 prosenttia tapahtumien välittömistä syistä oli inhimillistä alkuperää ja 31 prosenttia oli käyttövirheitä.

Sairaalat ovat toinen työympäristö, jossa inhimillisillä virheillä voi olla kohtalokkaita seurauksia. Japanilaisen sairaalan kardiologisella osastolla raportoitiin kuuden kuukauden aikana 181 tapaturmaista ja satunnaista tapahtumaa. Raportoiduista tapahtumista 40 luokiteltiin taitoihin perustuviksi virheiksi, 52 sääntöihin perustuviksi virheiksi ja seitsemän tapahtumaa tietoon perustuviksi virheiksi. Yhteensä 12 virhettä oli hengenvaarallisia. Lääkkeiden haittavaikutusten osuus oli noin 25 prosenttia sairaaloiden inhimillisistä virheistä. Suurin osa tapaturmista oli lääkäreiden ja hoitajien tekemiä inhimillisiä virheitä, itse asiassa vain 3-5 prosenttia virheistä johtui laitteista.

Lentoliikenne on yksi turvallisuuskriittisistä toimialoista, jossa inhimillisten virheiden vaikutusta on tutkittava perusteellisesti. Suurin osa Yhdysvalloissa tapahtuneista kaupallisen ilmailun onnettomuuksista johtui lentäjän virheistä, joista yli puolet oli taitoihin perustuvia virheitä, yli kolmannes päätösvirheitä, alle joka kymmenes havaintovirheitä viimeisen ryhmän ollessa määräysten rikkomisia.

Australiassa lentokonemekaanikot raportoivat 666 inhimillistä virhettä. He käyttivät 65 % työajastaan taitoihin perustuvien virheiden korjaamiseen, 32 % oli sääntöihin perustuvia virheitä ja 3 % tietoon perustuvia virheitä. Tapahtumaraporttien perusteella tutkijat arvioivat, että taitoihin perustuvien virheiden raportointi oli luotettavampaa kuin sääntö- ja tietoon perustuvien virheiden raportointi. Myöhemmin he tutkivat laajempaa aineistoa ja havaitsivat, että vain taitoihin perustuvat virheet olivat yhteydessä työtapaturmiin. Lisäksi he raportoivat, että muistivirheet, sääntörikkomukset ja tietoon perustuvat virheet olivat yleisimmin tunnistettuja lentokonemekaanikkojen tekemiä inhimillisiä virheitä.

Taitoihin perustuvat virheet olivat yleisin Australian kaivoksissa kohdattu vaarallinen teko. Tahattomat tai ohitetut toimenpiteet olivat yleisimpiä taitoon perustuvia virhetyyppejä. Nämä virheet olivat tyypillisesti seurausta visuaalisen seurannan katkeamisesta tai hallintalaitteen tahattomasta aktivoinnista.

Rasmussenin SRK-malli voi auttaa tunnistamaan inhimillisten virheiden syyt yksityiskohtaisemmin verrattuna perinteiseen yleiseen ”inhimillisen virheen” käsitteeseen.

Organisaatiotekijät inhimillisten virheiden taustalla

Japanilaisessa junayhtiössä virheitä tehneiden veturinkuljettajien oli osallistuttava pakolliseen koulutukseen. Välttääkseen tämän ”rangaistuksen” – kasvojen menettämisen – kuljettajat eivät ilmoittaneet virheistä. Tämä käytäntö johti yli 100 kuolemantapaukseen lähijunien onnettomuuksissa. Näin ollen tämä organisatorinen toimenpide inhimillisen virheen tehneiden veturinkuljettajien kriminalisoimiseksi (pakottamalla heidät osallistumaan koulutustilaisuuteen) johti entistä useampiin kuolemantapauksiin.

Samankaltaista vaikutusta on odotettavissa myös joidenkin työnantajien esittämän nolla tapaturmaa -vision osalta. Vaikka halu ehkäistä onnettomuuksia on kiitettävä, liialliset paineet, tietoiset tai tiedostamattomat, voivat saada työntekijät ja/tai keskijohdon jättämään ilmoittamatta tietyistä onnettomuuksista välttääkseen suorat tai epäsuorat seuraamukset. Tämä voi johtaa siihen, että onnettomuuksien syitä ei hoideta, mikä voi myöhemmin johtaa vakavampiin seurauksiin.

TARKASTELUMENETELMÄ koostui 16:sta organisaatioterveyden mittarista, kuten henkilöstön asenteista, osastojen viestinnästä ja koulutuksesta. Esimerkiksi huolimattomuus ja riittämätön koulutus voivat lisätä inhimillisten virheiden riskiä. Menetelmä auttoi tunnistamaan ylimmän johdon ja linjajohdon tekemät piilevät virheet, jotka ovat johtaneet inhimillisiin virheisiin ja onnettomuuksiin. Tämä tarkistuslista lähetettiin australialaisille junankuljettajille. Löydettiin kolme ongelmatekijää: henkilöstön asenne, kunnossapito ja käyttölaitteet.

Yhteenvetona voidaan todeta, että on olemassa joitakin organisatorisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa työntekijöiden käyttäytymiseen niin, että he tekevät virheitä. ”Inhimillisten virheiden” rankaiseminen johtaa yleensä siihen, että virheitä piilotetaan tai kielletään, että niitä on koskaan tapahtunut.

Inhimilliset virheet ja tapaturmat

Perinteisessä elämässä uskotaan yleisesti, että inhimilliset virheet voivat aiheuttaa vammoja. Empiiriset tutkimukset vahvistavat tämän.

Yleisesti hyväksytään, että 80-90 % onnettomuuksista johtuu inhimillisistä virheistä. Esimerkiksi noin 70 % lento-onnettomuuksista on katsottu johtuvan inhimillisestä erehdyksestä. Suomalaisessa tutkimuksessa inhimilliset virheet olivat osallisina 84 %:ssa vakavista onnettomuuksista ja 94 %:ssa kuolemaan johtaneista onnettomuuksista.

Australiassa sattuneissa kuolemaan johtaneissa työtapaturmissa kaksi kolmesta johtui taitoihin perustuvista virheistä, viidennes sääntöihin perustuvista virheistä ja toinen viidennes tietoon perustuvista virheistä. Työvälineiden työkäytännöt olivat suhteellisen selvästi yhteydessä sääntöpohjaisiin virheisiin, henkilökohtaiset suojavarusteet taitopohjaisiin virheisiin ja johtamisen epävarmat menettelyt tietopohjaisiin virheisiin. Ison-Britannian rakennustyömailla tapahtuneissa kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa taitoihin perustuvat virheet ja tietoon perustuvat virheet aiheuttivat molemmat yhdeksän kuolemantapausta, kun taas vain kolme kuolemantapausta johtui sääntöihin perustuvista virheistä.

Tässä meksikolaisessa tutkimuksessa turvallisuusasiantuntijat dokumentoivat 70 inhimillistä tekijää, jotka aiheuttivat käsivammoja. Nämä tekijät luokiteltiin vastaavasti henkilökohtaisiin tekijöihin, inhimillisiin virheisiin, vaarallisiin olosuhteisiin ja organisatorisiin tekijöihin. Yleisimpiä inhimilliseksi virheeksi luokiteltuja tyyppejä olivat raskaiden esineiden epäasianmukainen käsittely, yritykset säästää aikaa toimintansa suorittamisessa ja se, että käyttäjä ei noudattanut sääntöjä ja menettelyjen turvallisuutta. Kyseinen tutkimus ei lisännyt merkittävästi tietämystä inhimillisistä virheistä, mutta se toi esiin nykyisen kiinnostuksen ”inhimillisiä virheitä” kohtaan.

Vakiintuneesti ajatellaan, että virheet ovat poikkeuksetta negatiivisia, aina vältettäviä. Päinvastainen lähestymistapa on toteuttaa koulutusta, joka sallii virheet. Kun saksalaisia konekirjoittajia opetettiin käyttämään tietokonetta, virheitä sallivaan koulutusryhmään kuuluvat koehenkilöt kirjoittivat vähemmän sanoja ja käyttivät enemmän aikaa niiden korjaamiseen kuin virheitä välttävään koulutusohjelmaan kuuluvat koehenkilöt. Virheet sallivan ryhmän konekirjoittajat selviytyivät kuitenkin vaikeasta tehtävästä paremmin kuin kontrolliryhmä.

Nämä tutkimukset osoittavat, että inhimilliset virheet vaikuttavat merkittävästi työtapaturmiin. Näin ollen inhimillisten virheiden ehkäiseminen on myös yksi tapa ehkäistä työtapaturmia.

Inhimillisten virheiden ennaltaehkäisy

Inhimillisten virheiden ennaltaehkäisyssä on tutkittu vain muutamia käytännöllisiä, jokapäiväisiä keinoja, joita yksittäisillä työntekijöillä on käytettävissään: 1) kahvin juominen auttaa ylläpitämään tarkkaavaisuutta ja 2) stressi voi lisätä virheiden todennäköisyyttä, joten stressin vähentäminen on myös yksi keino ennaltaehkäistä tapaturmia.

Keskeisyyden säilyttäminen

17 tutkimukseen perustuva Cochranen systemaattinen katsaus osoitti, että kofeiinin nauttiminen voi ehkäistä inhimillisiä virheitä. Kofeiini parantaa käsitteenmuodostusta ja päättelyä, muistia, orientaatiota sekä tarkkaavaisuutta ja havaintokykyä. Kahvin juominen päiväunien jälkeen vähensi merkittävästi inhimillisiä virheitä vuorotyöntekijöiden keskuudessa. Toisaalta inhimillisten virheiden määrä väheni parhaiten, kun onnettomuustiedot annettiin siten (esimerkiksi Rasmussenin SRK-malli), että ne vastasivat työntekijöiden ajattelutapaa.

Stressin välttäminen

Britannian kuninkaallisen laivaston henkilöstöllä tehty tutkimus osoitti, että erittäin stressaantuneet työntekijät kärsivät todennäköisemmin työtapaturmista, koska heillä oli taipumusta kognitiivisiin virheisiin. Koska stressi on merkittävä inhimillisten virheiden lähde, stressin vähentäminen on yksi tapa vähentää inhimillisiä virheitä. Kiireinen työskentely lisää stressiä ja tapaturmia. Jos kiirettä voidaan siis hidastaa työpaikalla, se on yksi tapa vähentää inhimillisiä virheitä.

Johtopäätös

Inhimilliset virheet työpaikalla ovat yleinen ilmiö, ne voivat aiheuttaa häiriöitä ja tapaturmia työssä. Vaikka inhimillisten virheiden ehkäisyyn ei olekaan taattua menetelmää, stressin välttäminen ja keskittyneenä pysyminen kahvia juomalla ovat useimmin käytettyjä, käytännöllisiä ja jokapäiväisiä menetelmiä, jotka ovat kaikkien käytettävissä.

Kuten alussa määriteltiin, inhimilliset virheet ovat tyypillisesti pitkien tapahtumaketjujen tulosta, ja inhimillisten virheiden ehkäiseminen työpaikoilla edellyttää erityyppisiä ennaltaehkäiseviä toimia: taitoja ja turvallisuustietoisuutta yksilötasolla inhimillisten virheiden riskitekijöistä, organisaatioiden tarjoamaa turvallisuustietoisuutta ja johtajuutta (esimiehet ja johtajat, jotka tunnistavat inhimillisten virheiden riskitekijät) ja asianmukaisia teknisiä resursseja (turvallinen suunnittelu; ratkaisut, jotka eivät vaadi aktiivista inhimillistä osallistumista, kuten käsijohteet, valoestevaloverhot jne.) – jotka molemmat ovat saatavilla markkinoilla (tuotetaan) ja kohtuuhintaisia, jotta yrityksillä on varaa investointeihin.