Invasiivinen kandidiaasi/kandidemia
Taulukko I.
| Tauti | Lääke | Asema | Asetus | Vaihtoehto |
|---|---|---|---|---|
| Kandidemia | Fluconazole tilanteessa, jossa C. glabrata ei esiinny yleisesti ja potilaalle, joka ei ole aiemmin saanut atsolihoitoa | 12 mg/kg (800 mg) IV-latausannos, jota seuraa 6 mg/kg (400 mg) IV päivittäin; oraalista annostelua voidaan käyttää, jos potilas voi ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä | Ekinokandiinit (mikafungiini, anidulafungiini, kaspofungiini)TAI lipidimuotoinen amfoterisiini B (AmBisome, Abelcet) | |
| Kandidemia | Ekinokandiini tilanteessa, jossa C. glabrata on yleinen ja potilaille, jotka ovat saaneet aiemmin atsolihoitoa. Suositeltava vakavasti sairaille potilaille | Mikafungiini 100 mg IV päivittäin; Anidulafungiini 200 mg aloitusannos, sitten 100 mg IV päivittäin;Kaspofungiini 70 mg:n latausannos, sitten 50 mg IV päivittäin | FluconazoleORlipidimuodossa oleva amfoterisiini B (AmBisome, Abelcet) | |
| Suolikanavan infektio | Fluconazole | 200 mg suun kautta vuorokaudessa kystiittiin; 400 mg suun kautta vuorokaudessa pyelonefriitissä | Amphotericin B deoksisikolaatti | |
| Vatsaontelon paise | Fluconazole tilanteessa, jossa C. glabrata ei esiinny yleisesti ja potilaalle, joka ei ole saanut aiemmin atsolihoitoa;Ekinokandiini ympäristössä, jossa C. glabrata on yleinen ja potilaille, jotka ovat saaneet aiemmin atsolihoitoa. Suositeltava vakavasti sairaille potilaille | 12mg/kg (800mg) IV-latausannos, jonka jälkeen 6mg/kg (400mg) IV päivittäin; oraalista annostelua voidaan käyttää, jos potilas voi ottaa suun kautta annosteltavia lääkkeitä Mikafungiini 100mg IV päivittäin; Anidulafungiini 200mg-latausannos, sitten 100mg IV päivittäin;Kaspofungiini 70mg latausannos, sitten 50mg IV päivittäin | Lipidimuotoinen amfoterisiini B (AmBisome, Abelcet) | |
| Hepatospleninen kandidiaasi | FLUKONAZOLI vakaassa tilassa oleville potilailleLipidimuotoinen amfoterisiini B vaikeaan tautiin, sitten flukonatsoli, kun vakaa | 6mg/kg (400mg) suun kautta päivittäin 3-5mg/kg IV päivittäin | Ekinokandiinit (mikafungiini, anidulafungiini, kaspofungiini) |
2. Luettele seuraavaksi muut keskeiset hoitomuodot.
-
Potilaiden, joilla on kandidemia ja joilla on sisäinen keskuslaskimokatetri, katetri on poistettava ja kärki lähetettävä viljelyyn. Toista keskuslaskimokatetria ei tulisi asettaa ennen kuin veriviljelyistä on dokumentoitu, ettei niistä enää löydy Candidaa.
-
Absessit tulisi tyhjentää toimenpideradiologisella tai kirurgisella toimenpiteellä.
-
Immunosuppressiohoitoisilla isännillä, joilla on invasiivinen kandidiaasi, immuunisuppression vähentäminen voi olla hyödyllistä, jos se on mahdollista.
Miten invasiiviseen kandidiaasiin/kandidemiaan sairastutaan ja kuinka yleinen tämä tauti on?
Epidemiologia
Candida-lajit ovat osa ihmisen normaalia mikrobistoa, ja infektiot johtuvat tavallisesti Candidakannoista, jotka kolonisoivat ruoansulatuskanavaa, virtsa- ja sukupuolielinten ärsytysteitä tai ihoa. Lähes kaikissa tapauksissa Candidakolonisaatio on edellytys myöhemmälle infektiolle.
Yhdysvaltalaisissa sairaaloissa tehdyssä valtakunnallisessa tutkimuksessa (nyt jo lähes kymmenen vuotta sitten) Candida-lajit olivat neljänneksi yleisin sairaalapotilaiden verenkiertoinfektioiden aiheuttaja, ja niiden osuus kaikista verenkiertoinfektioista oli noin 10 %. On todennäköistä, että nämä luvut ovat nyt alhaisemmat, kun kandidiaasin empiirisen hoidon varhainen käyttö on lisääntynyt. Aikaisemmin immunosuppressiopotilaiden ja syöpäsairaaloiden keskuudessa kandidemian määrä oli korkea. Koska suurimmassa riskissä oleville potilaille, kuten hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia sairastaville potilaille, erityisesti neutropeniaa sairastaville potilaille, hematopoieettisten solujen siirron saaneille potilaille sekä maksa-, haima- ja ohutsuolensiirron saaneille potilaille, rutiiniprofylaksi on kuitenkin otettu käyttöön, kandidemian esiintyvyys näissä tiloissa on nykyään noin 1-2 %.
Millaiset taudinaiheuttajat aiheuttavat tätä tautia?
Kuka tahansa Candida-taudinaiheuttajan laji voi aiheuttaa invasiivista kandidiaasiaa / kandidemiaa, mutta useat eri lajit ovat yleisimpiä. Näitä ovat C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,ja C. krusei.
C. albicans on yleisin laji, joka aiheuttaa invasiivista tautia ja verenkiertoinfektiota. Se on yleisin kolonisoiva laji ihmisillä.
C. glabrata on lisääntyvä invasiivisen kandidiaasin/kandidemian aiheuttaja. Koska herkkyys flukonatsolille on heikentynyt, sitä esiintyy potilailla, jotka ovat saaneet profylaksia tai aiempaa hoitoa flukonatsolilla; näin ollen hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia sairastavat potilaat, elinsiirron saaneet potilaat ja tehohoitoympäristössä olevat potilaat ovat todennäköisemmin kolonisoituneet ja sittemmin infektoituneet C. glabrata -lajin kanssa.
Iäkkäät aikuiset muodostavat kohtuuttoman suuren prosenttiosuuden potilailta, jotka sairastuvat C. glabrata -infektioon, kun taas imeväisikäisillä ja vastasyntyneillä on harvoin tämän lajin aiheuttama tartunta. On ristiriitaisia tietoja siitä, onko tämän lajin kuolleisuus suurempi vai pienempi verrattuna C. albicansin kuolleisuuteen. C. glabrata on herkkä ekinokandiini-sienilääkkeille.
C. parapsilosis on yleinen infektoiva laji vastasyntyneillä ja imeväisillä. Se liittyy myös yleisesti keskuslaskimokatetriin liittyviin verenkiertoinfektioihin. Tämä saattaa liittyä sen lisääntyneeseen kykyyn muodostaa biofilmiä katetrimateriaaliin. Tämän lajin taudinpurkausten on raportoitu liittyvän vanhempien ravitsemukseen ja terveydenhuoltohenkilöstön käsiin. C. parapsilosis -kandidemian kokonaiskuolleisuus on useimmissa tutkimuksissa pienempi kuin muiden Candida-lajien aiheuttama kuolleisuus. C. parapsilosis on edelleen herkkä flukonatsolille ja muille atsolilääkkeille, mutta vähemmän herkkä ekinokandiineille.
C. tropicalis on harvemmin eristetty kuin edelliset lajit, ja se on yleisempi potilailla, joilla on syöpä, mukaan lukien hematologiset maligniteetit. Se on virulentimpi kuin C. albicans kokeellisissa eläinkokeissa, ja tämä näyttää olevan totta myös ihmisillä. C. tropicalis on edelleen herkkä flukonatsolille ja muille atsoleille sekä ekinokandiineille.
C. krusei on harvinainen, ja sen osuus kaikista veriviljelyssä saaduista Candidaisolaateista on alle 5 %. Sitä esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia tai jotka ovat saaneet hematopoieettisen solusiirron (HCT). Aiempi altistuminen flukonatsolille, jolle tämä laji on luonnostaan resistentti, on riskitekijä tämän lajin kolonisaatiolle ja infektiolle. Tämä laji on herkkä ekinokandiineille.
Miten nämä patogeenit aiheuttavat invasiivista kandidiaasia/kandidemiaa?
Candida-lajit kolonisoivat normaalisti ihmisen limakalvopintoja, myös suolistoa. Tämän pinnan rikkoutuminen mahdollistaa organismin pääsyn syvempiin kudoksiin ja verenkiertoon. Ensimmäinen vastaus tähän tunkeutumiseen on neutrofiilien ja monosyyttien/makrofagien fagosytoosi. Näillä soluilla on reseptoreita sienen soluseinän komponenteille, joita kutsutaan patogeeniin liittyviksi molekyylimalleiksi (PAMP) ja jotka johtavat solunsisäisten signaalireittien aktivoitumiseen. Tämä aktivoituminen käynnistää tulehdusreaktion, joka lisää neutrofiilien kertymistä ja makrofagien sytokiinituotantoa. Nautitut hiivat kuolevat oksidatiivisten ja ei-oksidatiivisten mekanismien avulla.
Candidan limakalvokontrolli välittyy soluvälitteisen immuniteetin avulla. Potilailla, joilla on alhainen CD4-solujen määrä ja potilailla, jotka saavat kortikosteroideja, jotka estävät soluvälitteistä immuniteettia, on näin ollen riski saada paikallisia limakalvoinfektioita Candida-lajeilla, mutta ei riski saada invasiivista kandidiaasia/kandidemiaa.
Neutropenia on invasiivisen kandidiaasin merkittävä riskitekijä. Toinen on kortikosteroidien käyttö, joka estää neutrofiilien kemotaksisuutta ja fagosytoosia.
Mitä muita laboratoriolöydöksiä voidaan tilata?
PCR:ää on tutkittu kandidiaasin diagnostisena testinä, ja se vaikuttaa lupaavalta. Testejä ei kuitenkaan ole standardoitu, eikä kaupallisesti saatavilla olevia testejä ole tällä hetkellä.
Beta-D-glukaanin (BDG) määritys osoittaa Candida-lajien soluseinän komponentin. Ongelmana on, että monilla sienillä on BDG:tä soluseinässään, joten tämä määritys ei ole spesifinen kandidiaasille. Oikeissa olosuhteissa, esimerkiksi teho-osastolla, tämä testi on kuitenkin osoittautunut joissakin keskuksissa hyödylliseksi kandidemian varhaisemmassa diagnosoinnissa.
Viimeaikaisessa tutkimuksessa verrattiin PCR:n ja BDG:n herkkyyttä ja spesifisyyttä potilailla, joiden tiedettiin sairastavan invasiivista kandidiaasia tai kandidemiaa, ja todettiin, että kumpikin määritys parantaisi invasiivisen kandidiaasin diagnoosin herkkyyttä yhdistettynä veriviljelyihin. Erityisesti PCR oli herkempi kuin veriviljelyt ja BDG invasiivisen kandidiaasin diagnosoinnissa. Verrattaessa potilaita, joilla tiedettiin olevan invasiivinen kandidiaasi, sairaalahoidossa oleviin vertailupotilaisiin sekä BDG:n että PCR:n spesifisyys oli sama (noin 70 %).
MITÄ ON TODISTETTU erityisten hoito- ja hoitosuositusten osalta?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. ”Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. s. 1813-1821. (Tästä asiakirjasta on tullut standardi invasiivisten sienitautien, myös kandidiaasin, määrittelyssä)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. ”Nosokomiaaliset verenkiertoinfektiot yhdysvaltalaisissa sairaaloissa: analyysi 24 179 tapauksesta prospektiivisesta valtakunnallisesta seurantatutkimuksesta”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Tätä artikkelia on jo vuosia siteerattu sairaalapotilaiden kandidemian määristä Yhdysvalloissa)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. ”Candida-reaaliaikaisen polymeraasiketjureaktion, beeta-D-glukaanimäärityksen ja veriviljelyjen suorituskyky invasiivisen kandidiaasin diagnostiikassa”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. s. 1240-1248. (Erinomainen tutkimus, jossa verrataan PCR- ja beeta-D-glukaanimäärityksiä invasiivisen kandidiaasin nopeassa diagnosoinnissa ja todetaan, että PCR on herkempi, mutta sitä ei ole standardoitu tai kaupallisesti saatavilla, ja beeta-D-glukaani ei ole yhtä herkkä).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. ”Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. s. 1739-1746. (Tärkeä tutkimus, jossa osoitetaan sokkiin liittyvän kandidemian järkyttävän korkea kuolleisuus, kun asianmukaista sienilääkehoitoa ei anneta nopeasti ja infektiolähdettä – useimmiten vatsaontelon abskesseja tai laskimokatetreja – ei tyhjennetä tai poisteta.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. ”Hoitostrategian vaikutus hoitotuloksiin potilailla, joilla on kandidemia ja muita invasiivisen kandidiaasin muotoja: potilastason kvantitatiivinen katsaus satunnaistettuihin tutkimuksiin”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. s. 1110-1122. (Retrospektiivinen katsaus seitsemästä kontrolloidusta kliinisestä tutkimuksesta kandidemian hoidossa, joissa todettiin paremmat tulokset kandidemiaa sairastavilla potilailla, kun keskuslaskimokatetrit poistettiin ja kun käytettiin pikemminkin ekinokandiineja kuin flukonatsolia.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. ”Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. s. 503-535. (IDSA:n hoito-ohjeet, jotka ovat standardi erityyppisten Candida-infektioiden hoidossa.)