Kirjahylly
Yhdysvalloissa annettiin vuonna 2009 arviolta yli 3 miljoonaa kiloa mikrobilääkkeitä ihmisille.28 Vaikka mikrobilääkkeiden ihmishenkiä pelastavat hyödyt ovat kiistattomia, on otettava huomioon myös käytön ja väärinkäytön seuraukset.29 Toisin kuin mikään muu lääkitys, mikrobilääkkeiden käyttö vaikuttaa hoidettavan potilaan lisäksi myös ympäröivään ekosysteemiin30,31. Merkittäviä mikrobilääkkeiden käyttöön liittyviä huolenaiheita ovat mikrobiresistenssin lisääntyminen, mikrobilääkkeisiin liittyvän Clostridium difficile (C. difficile) -infektion (CDI) yleistyminen, muut lääkkeisiin liittyvät toksisuusoireet ja terveydenhuoltokustannusten kasvu.29
Viime vuosikymmenen aikana mikrobilääkkeille vastustuskykyisiksi todettujen bakteerien määrä on lisääntynyt, ja yleisesti määrätyt mikrobilääkehoidot ovat menettämässä tehoaan.32 Merkittävä tekijä lääkeresistenttien bakteerien ilmaantumisessa on bakteerien evoluutio, johon kohdistuu valikoivaa painetta mikrobilääkkeiden käytön kautta, mukaan lukien mikrobilääkehoidon valinta, hoidon kesto, antoreitti ja annostus.33,34 Potilastasolla mikrobilääkehoito lisää riskiä, että potilas kolonisoituu tai infektoituu resistentillä organismilla.31,34 Sairaalatasolla mikrobilääkkeiden lisääntynyt käyttö on lisännyt resistenttien bakteerien esiintyvyyttä sairaaloissa.31 Resistenttien taudinaiheuttajien aiheuttamat infektiot, mukaan lukien C. difficile -epidemiakanta ja metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA), liittyvät sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntymiseen.35-37
Historiallisesti uusien resistenssimallien ilmaantuessa kehitettiin uusilla kohdelajeilla varustettuja tai uusilla mekanismeilla varustettuja mikrobilääkkeitä, ja ne tulivat saataville käyttöön. Tämä lähestymistapa on hidastunut dramaattisesti suurelta osin taloudellisten ja lainsäädännöllisten tekijöiden vuoksi.28 ”Antibioottiputken” viivästymisen korjaamiseksi ehdotetaan muun muassa uusia lähestymistapoja tutkimus- ja kehitystyön rahoittamiseen ja lääkkeiden hyväksymisprosessin muuttamista siten, että kliinisen paremmuuden tutkimukset mahdollistetaan.28
CDI keskittyy sairaaloihin ja kroonisen hoidon laitoksiin. Patogeeni on laajalle levinnyt sairaalaympäristössä, iäkkäät väestöryhmät ovat alttiimpia, ja näissä laitoksissa käytetään paljon fluorokinoloneja, mikä antaa valikoivaa etua erityisesti C. difficilen epidemialle.33,36 C. difficileen liittyvää tautia sairastavista potilaista vähintään 85 prosenttia oli altistunut mikrobilääkkeille infektiota edeltäneiden 28 päivän aikana.38,39
Mikrobilääkkeiden käyttöön liittyviin kustannuksiin kuuluvat lääkekustannusten lisäksi myös haittatapahtumiin liittyvät kustannukset ja mikrobilääkeresistenssiin liittyvät kustannukset.30 Useissa tutkimuksissa on raportoitu mikrobilääkkeiden liiallisesta määräämisestä teho-osastoilla. Pidemmät hoitojaksot, joissa ei ole selvää näyttöä infektiosta, tai tavanomaista pidemmät hoitojaksot eivät hyödytä potilaita infektiosairauksien hoidossa, mutta niistä on huomattavia haittoja, kuten pidentynyt sairaalassaoloaika, lisääntyneet haittavaikutukset ja mahdollisesti lisääntynyt kuolleisuus, kun verrataan potilaita, joita on hoidettu 3-4 päivää, niihin, joita on hoidettu jopa 20 päivää.40,41 Huomioon on otettava myös lisääntynyt kuolleisuus, sairaalassaoloajan pidentyminen ja tuottavuuden menetykset.29 Lisäksi on raportoitu lisääntyneestä kuolemanriskistä kardiovaskulaarisiin syihin liittyvästä kuolemantapauksen riskistä, joka kohdistuu potilaisiin, jotka käyttivät eritromysiinia42 tai atsitromysiiniä43 . Lääkkeisiin liittyvien haittatapahtumien vuoksi tehdyistä päivystyskäynneistä yli 19 prosenttia johtui mikrobilääkkeiden käytöstä, ja yleisimpiä olivat allergiset reaktiot.44
Mikrobilääkkeiden epätarkoituksenmukaiseen käyttöön kuuluu mikrobilääkkeiden määrääminen silloin, kun niitä ei tarvita, mikrobilääkkeiden käytön jatkaminen silloin, kun niitä ei enää tarvita, väärän annoksen määrääminen, laajakirjoisten lääkkeiden käyttö kapeakirjoisille lääkkeille alttiisiin bakteereihin ja väärien mikrobilääkkeiden valinta infektiota varten.31 Vähemmän kokeneen henkilökunnan (eli harjoittelijoiden ja apulaislääkäreiden) tekemät lääkemääräyspäätökset, paine lyhentää sairaalassaoloaikaa ja yhä monimutkaisemmat kliiniset oireet ovat kaikki mahdollisia tekijöitä epäasianmukaisessa lääkemääräyksessä.30
Vaikka mikrobilääkkeiden liikakäyttöä painotetaankin paljon, on näyttöä siitä, että mikrobilääkehoidon riittämättömyyteen liittyy lisääntynyt kuolleisuus.45-47 Siksi mikrobilääkkeiden käytön optimoimiseksi sairaalahoidossa on luotu mikrobilääkkeiden stewardship-ohjelmia.
ANTIMIKROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMMIT
Mikrobilääkkeiden stewardship-ohjelma (ASP, antimicrobial stewardship program) on terveydenhuolto-organisaation tai organisaation osan kohdennettu ponnistus (esim, tehohoitoyksikkö), jonka tavoitteena on optimoida mikrobilääkkeiden käyttö potilastulosten parantamiseksi, haitallisten seurausten (toksisuus, patogeenisten organismien valikoituminen tai resistenssin syntyminen) vähentämiseksi ja kustannustehokkaan hoidon aikaansaamiseksi.29,48-50 Pääpaino on mikrobilääkehoidon tarkoituksenmukaisessa valinnassa, annostelussa, annostelureitissä ja kestossa.49,50 Vaikka mikrobilääkeresistenssin kasvava ongelma on tunnustettu, vuonna 2008 tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että vain 48 prosentilla yhdysvaltalaisista sairaaloista oli käytössä mikrobilääkevalvontaohjelma.51
Ehdotettuihin strategioihin mikrobilääkevalvonnan parantamiseksi kuuluu tyypillisesti prospektiivinen auditointi ja palaute, lääkityslistan rajoittaminen, lääkemääräysten ennakkoluvitus, lääkkeen määräämisen ja/tai hoidon muuttamisen suuntaviivat sekä koulutus.49,52. Kattavaan ASP:hen voi sisältyä joitakin tai kaikki seuraavista:30,49,52
-
monialainen tiimi, joka koostuu infektiolääkäreistä, kliinisistä farmaseuteista, kliinisistä mikrobiologeista, tietojärjestelmäasiantuntijoista, infektioiden torjunta-asiantuntijoista ja sairaaloiden epidemiologeista
-
ASP-tiimin ja sairaalan infektioiden torjunta- sekä farmasia- ja terapeuttisten komiteoiden yhteistyö
-
sairaaloiden hallintohenkilöstön, hoitohenkilökunnan johdon tuki ja yhteistyö, ja paikallisten palveluntarjoajien
-
sairaalan hallinnollinen tuki tietokonejärjestelmille ja muille resursseille päätöksenteon parantamiseksi, mikrobilääkkeiden käytön mittaamiseksi ja seuraamiseksi, resistenssimallien seuraamiseksi ja sairaalaperäisten infektioiden ja lääkkeiden haittavaikutusten tunnistamiseksi,
-
mikrobiologian laboratorio potilaskohtaisten tietojen hankkimiseksi hoidon optimoimiseksi, resistenttien organismien valvomiseksi ja taudinpurkausten molekyylitason tutkimiseksi.
KATSAUKSEN TARKOITUS JA LAAJUUS
Tämän katsauksen tarkoituksena on syntetisoida näyttöä sairaalaympäristössä toteutettujen mikrobilääkeohjelmien tehokkuudesta. Raportin on laatinut lääketieteen tohtori Matthew Goetz, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, VA Antimicrobial Stewardship Task Force -työryhmän puolesta, ja sen tarkoituksena on tarjota yhteenveto sairaalahoitoa koskevien mikrobilääkeohjelmien todistusaineistosta, jonka avulla voidaan ohjata kliinistä käytäntöä ja politiikkaa veteraanien terveydenhuoltojärjestelmässä. Keskitymme aikuisten sairaalahoitoon ja rajoitamme katsauksemme satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin (RCT), kontrolloituihin kliinisiin tutkimuksiin (CCT), kontrolloituihin ennen ja jälkeen -tutkimuksiin (CBA) ja keskeytettyihin aikasarja-analyyseihin (ITS), joissa on tietoja vähintään kolmesta ajankohdasta ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Tärkeimmät kiinnostuksen kohteena olevat tulokset olivat potilaskeskeiset tulokset. Raportoimme myös lääkkeenmääräämisen tulokset, mikrobiologiset tulokset, kustannukset, stewardship-ohjelmien haitat, keskeiset toimenpidekomponentit sekä täytäntöönpanon, kestävyyden ja laajennettavuuden esteet. Kuten edellä on kuvattu, mikrobilääkkeiden määräämisen ja mikrobiologisten tulosten ja kustannusten parantumista voidaan pitää merkityksellisenä potilas-, sairaala- ja ekosysteemitasolla. Sen vuoksi näyttö, joka osoittaa, että kliinisiin tuloksiin ei ole vaikutusta tai että niillä ei ole haitallista vaikutusta, voi riittää käytännön toimintalinjojen täytäntöönpanoon. Esitämme yhteenvedon aikaisemman Cochrane-katsauksen tuloksista, johon sisältyi vuoteen 200953 mennessä julkaistuja tutkimuksia, ja keskitymme kyseisen katsauksen jälkeen julkaistuihin tutkimuksiin.