Luuston etäpesäkkeet

Luuston etäpesäkkeet

Luuston etäpesäkkeet (eli luustometastaasit) ovat yleisiä ja aiheuttavat merkittävää sairastuvuutta potilailla, joilla on metastaattinen tauti. Vaikka diagnoosi on usein suoraviivainen, varsinkin kun monissa tapauksissa on olemassa hyvin dokumentoitu anamneesi metastaattisesta pahanlaatuisesta kasvaimesta, joskus ne voivat jäljitellä hyvänlaatuista tautia tai muita primaarisia pahanlaatuisia kasvaimia.

Terminologia

On tärkeää tiedostaa, että vaikka puhumme yleisesti luun etäpesäkkeistä, tarkkaan ottaen suurin osa näistä leesioista on luuydinmetastaaseja, ja itse kortikaalisesta luustosta lähtöisin olevat etäpesäkkeet ovat paljon harvinaisempia ref. Suurin osa kortikaalisen luun etäpesäkkeistä on nimittäin tunkeutunut suoraan kantaluusta/luuytimestä, ja röntgen- ja tietokonetomografiassa ne eivät useinkaan näy ennen kuin kortikaalinen luu on jo vaurioitunut.

Epidemiologia

Luuston etäpesäkkeet muodostavat 70 % kaikista pahanlaatuisista luukasvaimista, ja niitä esiintyy valtavassa määrässä primaarisia syöpiä, vaikkakin keuhkosyövän, rintasyövän, munuaissolusyövän ja eturauhassyövän osuus kaikista luuston etäpesäkkeistä on noin 80 % 1 . Tämä johtuu paitsi näiden kasvainten taipumuksesta muodostaa etäpesäkkeitä luuhun myös siitä, että nämä kasvaimet kuuluvat yleisimpiin kasvaimiin.

Kliininen taudinkuva

Suurin osa luustometastaaseista on oireettomia. Oireita voi esiintyä useissa eri tilanteissa 1,3:

1. paikallinen luukipu
2. pehmytkudosmassa, joka johtaa:
   • suoraan naapurirakenteiden kompressioon luunulkoisen pehmytkudosmassan vuoksi (esim.esim. napanuoran puristus)
   • tuntuva massa
   • deformiteetti
3. patologinen murtuma

Useimmissa tapauksissa metastaattisen taudin diagnoosi on jo tiedossa. Jos primaaria ei tunneta tai diagnoosista ei ole varmuutta (esim. ei tunnettuja etäpesäkkeitä; epätavalliset kuvantamislöydökset), luubiopsia mahdollistaa yleensä lopullisen diagnoosin.

Laboratoriotutkimusten arvo on rajallinen, mutta niissä osoitetaan usein seerumin kohonnut kalsium- ja emäksinen fosfataasiarvo 1,3. Myös hydroksiproliinin erittymisen lisääntymistä voi esiintyä 3.

Patologia

Kasvaimen pääasiallinen leviämisreitti luuhun on hematogeeninen, vaikkakin myös lymfaattista leviämistä tavataan (esim. lantion kasvaimet, jotka leviävät para-aortan solmupisteisiin ja sieltä suoraan luuhun vrt. tavallisempi hematogeeninen leviäminen samoista kasvaimista) 3. Vaikka kasvainten suora leviäminen luuhun ei olekaan harvinaista (esim. suuontelon kasvaimet alaleukaan tai Pancoastin kasvaimet ensimmäiseen kylkiluuhun tai ylempään rintanikamaan), tätä ei yleensä pidetä metastaattisena tautina.

Liikuntareitistä riippumatta etäpesäkkeet johtavat sekä luukatoon että luunmuodostukseen, vaihtelevassa määrin. Ensin mainittu johtuu todennäköisesti suorasta entsymaattisesta tuhoutumisesta ja osteoklastien aktivoitumisesta. Jälkimmäinen voi johtua stromaalisesta luunmuodostuksesta (luun muodostuminen kasvaimen substraatin sisällä; tapaus eturauhassyövän etäpesäkkeissä) tai reaktiivisesta uuden luun muodostumisesta, joka edustaa normaalin viereisen luun reaktiota kasvaimen läsnäoloon ja muistuttaa kalluksen muodostumista. 3.

Jakauma

Luuston etäpesäkkeiden jakauma peilaa karkeasti ottaen punaisten luuytimien jakaumaa, mikä heijastelee ilmeisesti lisääntynyttä verenvirtausta punaisessa luuytimessä keltaiseen verrattuna. Näin ollen etäpesäkkeitä tavataan yleensä:

• nikamissa
  • erityisesti nikaman takaruumiissa, jotka ulottuvat nikamanvarsiin (ks: nikamametastaasit)
• lantio
• proksimaalinen reisiluu
• proksimaalinen olkaluu
• kallo

Metastaasit distaalisesti kyynärpäähän ja polveen päin ovat selvästi harvinaisia (ks. distaaliset appendikulaariset luustometastaasit).

Radiografiset piirteet

Luurankometastaasit aiheuttavat poikkeuksetta luun resorption ja luunmuodostuksen sekoituksen, ja ne voivat näin ollen saada yhden kolmesta kuvasta riippuen vallitsevasta prosessista:

1. lyyttiset etäpesäkkeet
2. skleroottiset etäpesäkkeet
3. sekalaiset lyytiset ja skleroottiset etäpesäkkeet

Lisäksi etäpesäkkeillä voi olla erilaisia morfologisia ominaisuuksia:

• diffuusi
• fokaalinen
• expansile (ks.: blow-out bone metastases)

Röntgenkuvaus

Kuten muidenkin luustovaurioiden kohdalla, luuston etäpesäkkeitä voi olla vaikea tunnistaa tavallisilla röntgenkuvilla, koska tarvitaan laaja (30-50 %) luun mineraalien menetys, ennen kuin tiheyshäviö on röntgenkuvassa havaittavissa1.

Monissa muissa tapauksissa leesio näkyy kuoren tuhoutumisen tai näkyvän skleroosin vuoksi.

On tärkeää huomata, että toisin kuin primaariset luukasvaimet, etäpesäkkeet eivät yleensä aiheuta lainkaan tai vain rajoitetusti luukalvon ympärysreaktiota. Satunnaisia poikkeuksia tähän yleissääntöön ovat eturauhassyöpä, eräät ruoansulatuskanavan pahanlaatuiset kasvaimet, retinoblastooma ja neuroblastooma 3.

CT

CT:llä ei ole merkitystä metastaasien esiintymisen primaariarvioinnissa (lukuun ottamatta vaikeasti kuvattavia alueita, kuten selkärankaa), mutta se on erinomainen luun osallisuuden laajuuden määrittelemisessä ja patologisen luunmurtuman riskin arvioinnissa.

MRI

Kokovartalon magneettikuvausta ei käytetä laajalti, mutta se on erittäin herkkä tunnistamaan normaalin luuytimen korvautumisen 2.

Nukleaarilääketiede

Luuston skintigrafia

Luuston skintigrafiakuvaus on herkin rutiininomainen kuvantamismenetelmä, jonka avulla voidaan pyrkiä havaitsemaan sekä skleroottiset että lyyteettiset leesiot1. Useimmissa tapauksissa ne osoittavat lisääntynyttä hyväksikäyttöä (kuuma piste), vaikka toisinaan (hyvin aggressiivisissa puhtaasti lyytisissä leesioissa) saattaa näkyä fotopeninen vika (kylmä piste). Superskannaus on myös mahdollinen kuvio, jossa laaja diffuusi metastaattinen tauti johtaa tasaiseen uptake-arvon nousuun 3.

Hoito ja ennuste

Yleisesti hoidon voidaan ajatella olevan systeemistä (esim. kemoterapia tai hormonihoito) tai paikallista (esim. sädehoito tai leikkaus). Kivunhoito on usein myös tärkeä osa luuston etäpesäkkeitä sairastavien potilaiden hoitoa.

Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että patologisen murtuman riski on suuri, jos leesio on kivulias, >2,5 cm:n kokoinen ja koskee >50 % luusta. Muodollisempia luokittelujärjestelmiä on olemassa, vaikka kortikaalisen osallistumisen lisääntyminen on luultavasti tärkein tekijä 4,5:

• Mirelsin luokitus
• Harringtonin kriteerit

Luuston etäpesäkkeistä kärsivien potilaiden ennusteesta ei voida esittää yhtä ainoaa lausuntoa, sillä se vaihtelee suuresti primaarikasvaimesta riippuen.

Differentiaalidiagnostiikka

Metastaasien erityispiirteitä ei valitettavasti ole, vaikka usein diagnoosi on suoraviivainen, jos tiedossa on pitkälle edennyt pahanlaatuinen sairaus ja moninkertaisia leesioita.

Jos aiempaa pahanlaatuista sairautta ei ole todettu, mutta iäkkäämmällä potilaalla on moninkertaisia lyytisiä leesioita, pääasiallinen erotusdiagnoosi on multippeli myelooma.

Kun mitään auttavia piirteitä ei ole (toisin sanoen yksinäinen leesio muuten oletettavasti hyväkuntoisella potilaalla), on harkittava lukuisia entiteettejä:

• benigni ja pahanlaatuinen kasvain
• infektio
• trauma
• osteonekroosi

Differentiaalialyysia voidaan kaventaa spesifisten ulkonäönmuodostusten ja sijainnin mukaan:

• lyyttiset luumetastaasit
• skleroottiset luumetastaasit
• sekoitetut lyyttiset ja skleroottiset luumetastaasit
• laajentuva luumuutos
• solitääriset leesiot
  • solitäärinen skleroottinen luumuutos
  • solitäärinen luinen luun läpikuultava luustoleesio: FOG MACHINES on hyvä paikka aloittaa
  • solitary lucent skull lesion