Malariatyypin tunnistaminen verikokeesta
Malariadiagnoosin tekemiseen on useita tapoja, mutta yksi nopeimmista on tarkastella potilaan verikokeita mikroskoopilla. Näin voidaan määrittää malarian esiintyminen ja malariatyyppi. Jos käytämme verinäytettä, jossa on yli 50 loistautunutta punasolua / µl, voimme diagnosoida malarian noin 70 %:n herkkyydellä.
Miten siis käytämme verinäytettä erottaaksemme toisistaan eri malariatyypit? No, kullakin malariatyypillä on tartunnan saaneissa punasoluissa (RBC) ainutlaatuisia ominaisuuksia, jotka voidaan nähdä mikroskoopilla. Katsotaanpa tarkemmin, miten kukin neljästä malarian päätyypistä – Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale ja Plasmodium vivax – tunnistetaan.
Plasmodium falciparumin tunnistaminen verinäytteestä
Katsotaanpa läpi Plasmodium falciparumin tärkeimmät ominaisuudet, jotka voidaan tunnistaa verinäytteen mikroskooppisella tutkimuksella:
- Korkea-asteinen parasitemia
- Kruskeanmuotoiset gametosyytit
Korkea-asteinen parasitemia
Kuvassa 1 korostetaan falciparum-malarian klassista esiintymismuotoilua verikokeessa. Huomatkaa, kuinka monet RBC-solut ovat infektoituneita, mukaan lukien jotkin RBC-solut, jotka ovat kaksinkertaisesti loisittuneet kahden rengastrofotsoiitin kanssa yhdessä solussa. Muista, että P. falciparum voi infektoida minkä ikäisiä punasoluja tahansa. Korkea-asteisen parasitemian tai monien infektoituneiden solujen havaitsemisen pitäisi siis välittömästi antaa meille aihetta harkita falciparummalarian diagnoosia.
Kuva 1. Rengastrofotsoiitit näkyvät verinäytteessä mikroskoopilla tarkasteltuna. Tässä näkyvä infektoituneiden punasolujen suuri osuus, mukaan lukien kaksinkertaisesti loisevat solut, on tyypillistä Plasmodium falciparumille. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Kuorenmuotoiset gametosyytit
P. falciparum -bakteerin selkein löydös on gametosyyttien muoto. Toisin kuin muissa malarialajeissa, ne ovat puolikuun tai banaanin muotoisia.
Kuva 2. Plasmodium falciparum -bakteerin selvä löydös verikokeessa on puolikuun muotoisten gametofyyttien esiintyminen. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Appliqué-muodot
P. falciparumilla on vielä yksi piirre, josta on syytä olla tietoinen. Osa trofotsoiiteista saattaa näyttää siltä, että ne ovat RBC:n pinnalla. Nämä ovat applikaatiomuotoja. Niitä esiintyy falciparumissa paljon useammin kuin muissa malariatyypeissä.
Kuva 3. Plasmodium falciparum -infektiossa nähdään usein appliqué-muotoja, joissa rengastrofotsoiitit näkyvät punasolun periferiassa. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Käytettäessä mikroskopiaa Plasmodium falciparum -malarian diagnoosin tekemiseen on siis muistettava etsiä korkea-asteista parasitemiaa ja puolikuun muotoisia gametosyyttejä.
Kuva 4. Kun verinäytettä tarkastellaan mikroskoopilla, Plasmodium falciparum voidaan tunnistaa siitä, että siinä on runsaasti infektoituneita punasoluja ja puolikuun muotoisia gametosyyttejä.
Plasmodium malariaen tunnistaminen verikokeesta
Plasmodium malariae voidaan tunnistaa sen kolmesta ainutlaatuisesta ominaisuudesta:
- Sencent RBC-infektio
- Hihnamaiset trofotsoiitit
- Rosettimuodot
Sencent RBC-infektio
Muistathan, että P. malariae infektoi ensisijaisesti vanhenevia soluja, jotka ovat tyypillisesti muita punasoluja pienempiä. Jos tunnistamme rengastrofotsoiitin, ainoa tapa määrittää, onko kyseessä P. malariae, on päättää, onko infektoitunut punasolu pienempi kuin ympäröivät solut.
Kuva 5. Mikroskooppikuva Plasmodium malariaen rengastrofotsoiitista. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
Rengasmaiset trofotsoiitit
Nyt kun P. malariae -bakteerin trofotsoiitit kypsyvät, niistä tulee erottuvampia, ja ne saavat aikaan rengasmaisen tai sashmaisen rakenteen. Tämä on ainutlaatuista malariae-malariassa.
Kuva 6. Kehittyvät Plasmodium malariae -trofotsoiitit voidaan erottaa toisistaan nauhamaisen rakenteensa perusteella. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
Rosettimuodot
Viimeiseksi voimme löytää merotsoiitteja, jotka ovat rivissä skitson kehän ympärillä ja joiden keskellä on pigmenttiä. Tätä kutsutaan P. malariae -malarian ruusukemuodoksi.
Kuva 7. Mikroskoopilla voidaan nähdä Plasmodium malariae -skitsonin ruusukemuoto, jossa merotsoiitit rivistyvät kehän ympärille ja pigmentti on solun keskellä. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5860
Plasmodium malariae -bakteerin kohdalla on siis etsittävä tartuntaa pienemmissä soluissa sekä nauhamaista rakennetta kehittyvässä trofotsoiitissa ja skitson ruusukemuodossa.
Kuva 8. Plasmodium malariae voidaan tunnistaa mikroskoopilla etsimällä tartuntaa pienimmissä punasoluissa, nauhamaisia trofotsoiitteja ja ruusukkeellisia skitsontteja.
Plasmodium ovalen tunnistaminen verikokeesta
Tarkastellaan Plasmodium ovalea. On neljä pääpiirrettä, jotka on hyödyllistä ottaa huomioon, kun tarkastellaan verivalmistetta:
- Reticulosyytti-infektio
- Schuffnerin pisteet
- Ovaalin muoto
- Kerrostuneisuus
Reticulosyytti-infektio
Muistetaan, että P. ovale pitää nuorista punasoluista – retikulosyyteistä – jotka ovat yleensä suurempia kuin muut punasolumuodot. Etsi siis rengasmuotoja suurten solujen sisällä verinäytteestä.
Kuva 9. Kun verinäytettä tarkastellaan mikroskoopilla, suurten retikulosyyttien sisällä näkyvät rengastrofotsoiitit ovat tyypillisiä Plasmodium ovale -infektiolle. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5056
Schuffnerin pisteet
Toinen P. ovale -bakteerille tyypillinen piirre ovat eosinofiiliset pisteet eli Schuffnerin pisteet, jotka näkyvät tartunnan saaneen punasolun sytoplasmassa. Schuffnerin pisteet ovat klassisia P. ovale- ja P. vivax -infektion löydöksiä.
Ovaalin muoto
Schuffnerin pisteet vääristävät loistautuneen RBC:n soikeaksi, mikä antaa P. ovale -bakteerille sen tunnusomaisen nimikkomuodon.
Kuva 10. Mikroskoopissa näkyy kehittyvä Plasmodium ovale -trofotsoiitti, jonka ovaalinmuotoisen punasolun sytoplasmassa on Schuffnerin pisteitä. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Sulkamaisuus
P. ovale -tartunnan saaneen punasolun lähempi tarkastelu paljastaa, että solun reunat ovat sulkamaiset.
Plasmodium ovalea diagnosoitaessa on muistettava, että infektio tapahtuu suuremmissa soluissa. Etsi solujen sisältä Schuffnerin pisteitä, jotka ovat vääristyneet ovaalin muotoisiksi ja joiden reunat ovat sulkamaiset.
Kuva 11. Etsi tartuntaa suurissa punasoluissa, Schuffnerin pisteitä sytoplasmassa, soikean muotoisia soluja ja höyhentymistä solun reunoilla, kun tunnistat Plasmodium ovale -bakteeria verinäytteestä.
Plasmodium vivaxin tunnistaminen verikokeesta
Tarkastellaan lopuksi toiseksi yleisintä malariatyyppiä maailmanlaajuisesti – Plasmodium vivaxia. P. vivax -infektiota sisältävässä verinäytteessä on kolme asiaa, joita on syytä etsiä:
- Retikulosyytti-infektio
- Schuffnerin pisteet
- Rakkulasolujen muodonmuutosten puuttuminen
Retikulosyytti-infektio
P. vivax infektoi selektiivisesti retikulosyyttejä, joten odottaisimme näkevämme matala-asteisen parasitemian, jossa rengastrofotsoiitit ovat suurimmissa punasoluissa.
Kuva 12. Plasmodium vivaxin rengastrofotsoiitit näkyvät verikokeessa suurissa retikulosyyteissä. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Schuffnerin pisteet
Ja kuten P. ovale, monissa tartunnan saaneissa punasoluissa on Schuffnerin pisteitä.
RBC:n muodonmuutosten puuttuminen
Mutta toisin kuin P. ovale -infektioissa, P. vivaxissa havaitut Schuffnerin pisteet eivät vääristä punasoluja. Se itse asiassa pysyy pyöreämpänä ilman höyhenmäistä reunaa.
Kuva 13. Mikroskoopilla Schuffnerin pisteet näkyvät kehittyvässä Plasmodium vivax -trofotsoiitissa. Solu pysyy pyöreänä, eikä siinä ole sulkasärmiä, mikä erottaa sen Plasmodium ovale -infektiosta. Kuvalähde: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5819
Plasmodium vivax vaikuttaa siis P. ovalen tavoin suurempiin retikulosyytteihin ja kehittää Schuffnerin pisteitä. Mutta P. vivax -infektioissa solut ovat pyöreämpiä eikä niissä ole sulkia reunoilla.
Kuva 14. Plasmodium vivax -infektioissa verikokeessa näkyy tyypillinen matala-asteinen parasitemia, jossa on vain infektoituneita retikulosyyttejä. Schuffnerin pisteitä esiintyy, mutta punasolut pysyvät pyöreinä eikä niissä ole sulkamaisia reunoja.
Vaikka mikroskopointi on nopea ja herkkä tapa diagnosoida malaria, ei pidä unohtaa, että on muitakin vaihtoehtoja. Pikatestit (RDT) ja polymeraasiketjureaktio (PCR) ovat molemmat tehokkaita. RDT-testejä käytetään usein silloin, kun mikroskooppinen analyysi ei ole käytettävissä. PCR on herkin vaihtoehto, mutta se vaatii erikoislaitteita ja tulosten saaminen on paljon hitaampaa.