Metformiinin aiheuttama maitohappoasidoosi: pitoisuuksien mittaamisen hyödyllisyys ja hoito korkean virtauksen hemodialyysillä | Nefrología
Toimittajalle,
Metformiinihoitoa saavien diabetes mellitus -potilaiden maitohappoasidoosi on hyvin harvinainen komplikaatio, johon liittyy korkea kuolleisuus, ja se liittyy usein johonkin taustalla olevaan sairauteen, joka yksinään voisi aiheuttaa tämän hyvin vakavan hydroelektrolyyttisen epätasapainon. Metformiini on laajalti käytetty oraalinen diabeteslääke, joka eliminoituu aktiivisen tubulaarisen erittymisen kautta, mutta kertyy munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille.1 Kliinisesti metformiiniin liittyvä maitohappoasidoosi (MALA) kehittyy äkillisesti, ja siihen liittyy ylihengitystä, vatsakipua, uneliaisuutta ja koomaa. Epänormaaleja laboratorio-indikaattoreita MALA:ssa ovat korkea anionivaje, emäsylijäämä valtimoverikaasussa ja korkeat plasman laktaattipitoisuudet (ennusteellinen arvo) sekä metformiinipitoisuudet plasmassa. Laktaatti- ja metformiinipitoisuuksien seuranta on erittäin hyödyllinen tapa arvioida kehitystä ja mahdollisia hoitomuutoksia. MALA:n hoito on kiistanalaista; bikarbonaatin käyttö on tavallista, vaikka ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että se parantaisi ennustetta. Metformiinin vähäinen sitoutuminen plasman proteiineihin mahdollistaa bikarbonaattiliuoksia sisältävien hemodialyysitekniikoiden käytön, kun metformiinia on yliannostettu. Tämä tekniikka on osoittautunut tehokkaaksi metformiinin poistamisessa plasmasta ja mahdollistaa myös asidoosin korjaamisen.2,3 Dialyysi näyttää edistävän merkittävästi tämän vakavan patologian hoitoa ja parantavan tuloksia silloin, kun MALA:han liittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta.4 Jos MALA:ta verrataan muualla esiintyvään vaikeaan maitohappoasidoosiin, MALA:n ennuste on huomattavasti parempi. Sen diagnosointia olisi harkittava kaikilla metformiinihoitoa saavilla potilailla, joilla esiintyy maitohappoasidoosia.5
Kahdeksankymmentävuotias potilas, jolla oli korkea verenpaine, dyslipidemia, tyypin 2 diabetes ja laajentunut sydänlihassairaus (ejektiofraktio 30 %). Tavallinen hoito: telmisartaani, torsemidi, metformiini 850mg/8hrs, atorvastatiini, karvediloli ja omepratsoli. Hän saapui päivystyspoliklinikalle limaa ja verta sisältävästä ripulista ja oksentelusta, joka oli kestänyt viikon ajan, sekä 24 tuntia kestäneestä oligoanuriasta.
Fyysinen tutkimus: verenpaine: 120/70mm Hg, syke (HR): 95bpm, lämpötila (T): 36ºC.
Neurologinen tutkimus: Glasgow’n pistemäärä 12, aika/tilahäiriö ja bradypsykiatria, ei merkkejä fokusoinnista. Rytmikäs syke, ei sivuääntä, säröilyä keskikentälle asti. Ei merkkejä vatsassa ja alaraajoissa.
Biokemialliset testit osoittivat: hemoglobiini: 11,7 g/dl; leukosyytit: 18 030 (78,9 % neutrofiilejä); verihiutaleet: 307 000; glukoosi: 68 mg/dl; urea: 133mg/dl; kreatiniini: 6,89mg/dl; natrium: 134mEq/l; kalium: 4.4mEq/l; pH: 6.89; pCO2: 29mm Hg; bikarbonaatti: 6.9mmol/l; ionikalsium: 3.85mg/dl; anionivaje: 28. Normaali hyytyminen. Virtsa: pH: 6; kreatiniini: 71mg/dl; proteinuria: 400mg/dl; 100 punasolua/kenttä; 60 leukosyyttiä/kenttä; positiiviset ketoaineita ja negatiiviset huumausaineita (bentsodiatsepiinit, barbituraatit). Normaali vatsan ultraäänitutkimus, jossa symmetriset munuaiset (12cm); hyvä kortikomedullaarinen rajaus.
Elektrokardiogrammi: vasemman kimpun haarakatkos (LBBB) 93bpm. Rintakehän röntgenkuvaus: kardiomyegalia ja normaali kallon tietokonetomografia (CT). Hänellä todettiin vaiheen 2 krooninen munuaisten vajaatoiminta, joka oli seurausta akuutista prerenaalisesta hypertensiivisestä ja diabeettisesta nefropatiasta tubulusnekroosivaiheessa ja korkeasta anionivälin maitoaineenvaihdunta-asidoosista. Korvaushoito fysiologisella 0,9-prosenttisella suolaliuoksella (PSS) ja 5-prosenttisella dekstroosiliuoksella, loop-diureeteilla ja 1M natriumbikarbonaatilla. Hoidosta huolimatta anuria jatkui, ja hänen kognitiiviset toimintansa heikkenivät edelleen. Tämän vuoksi päätimme tehdä hänelle ensimmäisen 2 tunnin hemodialyysijakson ilman ultrasuodatusta. Vahvistettuamme hyperlaktaasidaemian (10,7 mmol/l), korkeat metformiinipitoisuudet (34,4 mg/l; terapeuttiset pitoisuudet 1,3-5) ja sydämen ylikuormituksen oireet, joihin liittyi hemodynaaminen häiriö, päätimme suorittaa dialyysin neljän päivän ajan ja sen jälkeen 48 tunnin välein, kunnes laktaatti laskee tasaisesti ja metformiinipitoisuudet eivät ole myrkyllisiä (taulukko 1). Hän sai yhteensä 7 hoitokertaa. Hän sai empiiristä antibioottihoitoa kolmannen sukupolven kefalosporiinilla; virtsa- ja ulosteviljelyt olivat negatiivisia.
Hän kotiutui ilman neurologisia ja munuaisoireita, kreatiniinin ollessa 1,6 mg/dl ja seuraavan hoidon: karvediloli annoksella 6.25mg/24h, repaglinidi annoksella 1,5mg/8h, telmisartaani, atorvastatiini, torsemidi annoksella 10mg/24h ja omepratsoli annoksella 20mg/24h.
Hänen tämänhetkinen kreatiniiniarvonsa on 1,26 mg/dl ja neurologisesti vakaa.
Taulukko 1. Metformiinipitoisuuksien kehitys