OA:n merkit ja oireet

OA:n merkit ja oireet

OA:n merkkien ja oireiden havaitseminen, erityisesti varhaisvaiheessa tapahtuva havaitseminen, antaa palveluntarjoajille ja potilaille paremmat valmiudet valita tarkoituksenmukaisin hoitokäytäntö sekä OA:n oireiden että muiden liitännäissairauksien osalta.

LATAA PDF

Nivelrikko (OA) on monimutkainen sairaus, joka vaikuttaa luuhun, rustoon, meniskiin, nivelkudokseen, jänteeseen/nivelsiteeseen ja lihaksiin koko nivelessä ja sen ympärillä, ja sitä on verrattu ”nivelrikkoon”.1,2 Monet riskitekijät ovat hyvin tunnettuja, mukaan lukien ikääntyminen, nivelen vammautuminen, genetiikka, sukupuoli, anatomiset tekijät ja samanaikaisten kroonisten sairauksien esiintyminen.3,4,4

OA voidaan diagnosoida ja luonnehtia käyttämällä kolmen tietolähteen yhdistelmää:

• Potilaan oireet ja anamneesi
• Kuntotutkimus
• Kuvantamisarviointi

Potilaan oireet ja anamneesi

Potilaat saattavat raportoida OA:n ilmeisiä oireita, kuten kipua ja jäykkyyttä tietyissä nivelissä, mutta vivahteikkaammat oireet, jotka viittaavat tilaan, voivat tulla esiin kattavan anamneesi- ja kuntotutkimuksen aikana (toimintakyvyn muutokset, unen häiriöt, anamneesissa oleva nivelen loukkaantuminen, samanaikaiset liitännäisoireet).

KIPU JA JÄYKKYYS

OA:n yleisimmin koskettamia nivelkohtia ovat kädet, lonkat, polvet, jalkaterät ja selkä. Oireet vaihtelevat sairastuneen nivelen (nivelten) ja tilan vakavuuden mukaan. Kipu on yleinen vaiva.5,6 Tyypillisesti lievää OA:ta sairastavilla potilailla esiintyy paikallista, salakavalasti etenevää kipua, joka lievittyy levossa, mutta pahenee toiminnassa. Vaikka OA ei välttämättä etene, keskivaikeissa ja vaikeissa muodoissa kivun voimakkuus voi vaihdella, erityisesti yöllä, kun aktiivisuus on ollut runsasta koko päivän ajan.7 OA-kipu voi olla luonteeltaan neuropaattista, mikä ilmenee kirvelynä tai ”neulojen ja nuppineulojen” tuntemuksena.8 OA voi olla joko yksi- tai molemminpuolista, mutta se kohdistuu usein useisiin niveliin.

Nivelen jäykkyys (vaikkakin se on yleensä kestoltaan alle 30 minuuttia) ja rajoitettu liikkumisvapaus ovat niin ikään usein esiintyviä oireita. Vaurioituneet nivelet voivat turvota, erityisesti pidemmän toiminnan jälkeen. Näillä oireilla on taipumus kasautua ajan myötä eikä ilmaantua yhtäkkiä.

OA voi vaikuttaa useisiin kehon niveliin eri tavoin:

• Lonkat- Kipu tuntuu nivusissa tai pakaroissa ja joskus polven tai reiden sisäpuolella; jäykkyys istumisen jälkeen
• Polvet- Polvea liikuteltaessa voi esiintyä raastavaa tai raapivaa tunnetta; jäykkyys istumisen jälkeen.
• Kädet- Luun suurentuminen (solmut) voi aiheuttaa sormien turpoamista/paisumista ja arkuutta. Peukalon tyvessä voi olla kipua.
• Jalat- Kipua ja arkuutta esiintyy isovarpaan tyven isossa nivelessä ja keskijalkaterässä. Nilkoissa tai varpaissa voi olla turvotusta.

PÄIVITTÄISEEN ELÄMÄÄN LIITTYVÄT TOIMINNOT JA TOIMINNAN MUUTOKSET

OA:n kipu, turvotus tai jäykkyys voi vaikeuttaa tavallisten tehtävien suorittamista työssä tai kotona.9 Yksinkertaiset toimet, kuten lakanoiden sänkyyn pujottaminen, ruokalaatikon avaaminen, tietokoneen hiireen tarttuminen tai autolla ajaminen, voivat muuttua melkein mahdottomiksi. Kun alavartalon nivelet ovat vaurioituneet, kävelyn, portaiden nousun ja esineiden nostamisen kaltaiset toiminnot voivat vaikeutua. Kun sormi- ja käsinivelet ovat vaurioituneet, OA voi vaikeuttaa esineisiin, kuten kynään, tarttumista ja niiden pitelemistä tai hienovaraisia tehtäviä, kuten neulomista tai vaatteiden kiinnittämistä.

OA:lla voi olla sosiaalisia seurauksia henkilölle, sillä se haittaa päivittäisiä elintoimintoja, ystävien ja sukulaisten luona vierailua ja osallistumista laajempaan yhteisöön.10

Hawker ym.7 kuvaavat OA:n kolme vaihetta, jotka perustuvat potilaan ilmoittamaan kipuun ja toimintarajoitteisiin:

• Varhainen OA: potilaat kokevat harvoin esiintyvää ja ennustettavaa, mutta voimakasta kipua, joka aiheutuu tietyistä liikkeistä tai toiminnoista, kuten kovaa rasitusta vaativista urheilulajeista; tavallisesti heidän niveltoimintansa ja elämänlaatunsa (QOL) on vielä hyvin säilynyt.
• Keskivaikea OA:n puoliväli: potilaat kokevat jatkossakin ennustettavissa olevaa, mutta pysyvämpää kipua, ja heillä on myös alkanut esiintyä ennustamattomia oireita, kuten nivelsidehäiriöt. Nämä oireet alkavat heikentää toimintakykyä, osallistumista aktiviteetteihin ja elämänlaatua.
• Pitkälle edennyt OA: Potilailla on pysyvää tylsää ja särkevää kipua, johon liittyy ajoittaisia jaksoja arvaamatonta terävää kipua. He kokevat väsymystä ja heikentynyttä toimintakykyä, ja heidän toimintakykynsä ja elämänlaatunsa on merkittävästi rajoittunut. 7

Potilaat saattavat myös raportoida unettomuudelle tyypillisiä unihäiriöitä (riittämätön uni, joskus myös vaikeuksia unen aloittamisessa tai ylläpitämisessä) ja heräämättömyyden tunnetta (tai levottomuutta; tyytymättömyyttä unikokemukseen).11 Unihäiriöiden esiintyvyydeksi polven OA:ta sairastavien keskuudessa arvioidaan yli 70 %.11

NIVELVAMMOJEN HISTORIA

Potilailla, joilla on aiemmin ollut nivelvammoja, on suurentunut niveltulehduksen kehittymisen riski. Posttraumaattinen niveltulehdus muodostaa noin 12 % kaikista OA-tapauksista, ja se voi olla seurausta auto- tai sotilasonnettomuuksissa, putoamisissa tai urheilussa saaduista vammoista.12 Henkilö, jolla on aiemmin ollut eturistisiteen (ACL) tai meniskin repeämä, sairastuu 2,5 kertaa todennäköisemmin polven OA:han ja neljä kertaa todennäköisemmin polven totaaliseen tekonivelleikkaukseen.13-15. Ensimmäisen vuosikymmenen aikana ACL-vamman jälkeen noin yhdellä kolmesta potilaasta on röntgenologinen OA, riippumatta alkuperäisestä hoitostrategiasta.16,17

YHTEISVAIKUTUKSET

OA:n ja monien muiden kroonisten sairauksien välinen yhteys on vahva. Muiden liitännäissairauksien esiintyminen voi olla osoitus siitä, että potilaalla voi olla OA tai että hänellä on riski sairastua OA:han tai että liitännäissairaudet voivat vaikeuttaa OA:n hoitoa. Katso Komorbiditeetit ja samanaikaiset oireet -moduulista lisätietoja OA:sta & muut liitännäissairaudet.

Kuntotutkimus

NIVELEN NÄKÖKULMA

Kuntotutkimuksessa sairastunut nivel tai sairastuneet nivelet voivat vaikuttaa normaaleilta; niissä voi kuitenkin esiintyä arkuutta, kipua tai lievää turvotusta. OA:ta sairastavat nivelet eivät yleensä ole huomattavan lämpimät, punaiset tai suurelta osin turvoksissa; turvotusta ja arkuutta voi kuitenkin esiintyä. Krepitus, nivelen sisällä tapahtuva säröily tai hionta, voi olla tunnusteltavissa. Myös lihasten hupenemista (esim. quadriceps-lihaksissa tai thenar-lihaksissa) tai nivelen epämuodostumia (jotka johtuvat luun laajentumisesta, ankyloosista tai virheasennosta) voi esiintyä. Osteofyytit voidaan tunnustella luisina ulokkeina, ja ne voivat aiheuttaa epämuodostumia erityisesti käsien distaalisissa ja proksimaalisissa nivelissä. Tällaiset epämuodostumat voivat lopulta rajoittaa nivelen liikelaajuutta.18

Heberdenin & Bouchardin solmut

Potilailla, joilla on käsien OA, voi esiintyä Heberdenin ja/tai Bouchardin solmuja, jotka edustavat distaalisten tai proksimaalisten interaphalangeaalisten nivelten luista laajentumaa. Tällaiset solmut ovat yleisempiä naisilla ja potilailla, joilla on moninivelinen OA.

Copyright 2019. American College of Rheumatology. Käytetty luvalla.

EROTTAVA DIAGNOSI

Kun potilas esittää valituksia ”nivelkivuista”, tietyt keskeiset osatekijät on arvioitava hoidon parhaan ohjaamisen kannalta. Taulukossa 1 havainnollistetaan OA:n ja muiden yleisten niveltulehdusten, kuten nivelreuman (RA) ja kihdin tai kiteisen niveltulehduksen, erottelevia piirteitä. Jos potilas esittää oireita tai hänellä on laboratoriossa (esim, seerumin) tulehdukselliselle niveltulehdukselle tyypillisiä merkkiaineita, suositellaan välitöntä lähettämistä perusterveydenhuollon lääkärille lisäarviointia varten, koska se voi viitata nivelreumaan tai akuuttiin kihtiin.

Taulukko 1: Nivelrikon ja nivelreuman vertailu, ja akuutin kihdin19

Tunnusmerkki	Nivelrikko	reumaattinen niveltulehdus	akuutti kihti
Näkyviä Tulehduksen merkkejä	Ei lainkaan tai hyvin lieviä	Tiheästi läsnä	Kyllä
Kivun alkaminen	Portaittain (kuukausista vuosiin)	Portaittain (viikoista kuukausiin)	Usein äkillinen (usein yön yli)
Toiminnan jäykkyys	< 30 minuuttia	> 30 minuuttia	> 30 minuuttia	Ei ennakoitavissa
Systeemiset oireet	Ei	Kyllä	Ei rutiininomaisesti
Vaurioituneiden nivelten määrä	Usein 1-.2	2+ (kahdenvälinen, symmetrinen)	1 (usein iso varvas)
Yleisimmät nivelet	Distaaliset kädet, basaalinen peukalo, polvet, lonkka, selkäranka	Jalkaterä, nilkat, proksimaaliset kädet, ranteet, nilkat, jalkaterät	Kädet, ranteet, kyynärpäät, polvi, nilkka, isovarpaat

SIIHEN LIITTYVÄT TUTKIMUSLÖYDÖKSET

Kävelemisen arviointi &Häiriöt

Kun potilaan kävelyä havainnoidaan poliklinikalla, saatetaan havainnoida epätasaisuutta tai epävakaata kävelyä. Lisäksi virheasento (esim. varus- tai valgus ) voi johtaa lisääntyneeseen riskiin polven OA:n kehittymiselle tai etenemiselle. Mitä pahempi asentovirhe on, sitä enemmän potilaiden fyysinen toimintakyky todennäköisesti heikkenee.20 Asentoon ja kävelyyn liittyviä kysymyksiä voidaan arvioida paremmin lääkärin lähetteellä. Katso lisätietoja lähetteistä OA:n kliininen hoito -moduulista.

Quadriceps-voima

Vähentyneen quadriceps-voiman on todettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen toimintakyvyttömyyteen ja kipuun polven OA:ta sairastavilla henkilöillä21,22 , ja se on riskitekijä sekä OA:lle että kaatumisiin ikääntyneessä väestössä.23 Lihaksia vahvistavat harjoitteet, joko fysioterapeutin kanssa tai yhteisöpohjaisen interventio-ohjelman avulla, voivat auttaa vähentämään kipua ja toimintarajoitteita.

Kuvantamisen arviointi

Lääketieteellinen anamneesi ja kliininen tutkimus voivat viitata siihen, että OA-diagnoosin vahvistamiseksi tai tarkentamiseksi on syytä tehdä lisätutkimuksia erilaisilla kuvantamismenetelmillä, vaikkakaan tämä ei useinkaan ole tarpeen. Kuvantamista ei yleensä tarvita hoitopäätösten ohjaamiseen. OA:ta sairastavilla potilailla voi olla invalidisoivia oireita, mutta heillä voi olla vain vähän OA:ta tukevaa radiografista näyttöä, tai heillä voi olla merkittävää radiografista näyttöä, mutta vain vähän oireita.24 Röntgenkuvausta voidaan harkita diagnoosin vahvistamiseksi, jos on epävarmuustekijöitä tai muita mahdollisia etiologioita (esim, osteonekroosin tai murtuman arviointi); pidemmälle menevä kuvantaminen on harvoin kliinisesti indikoitua.

RÖNTGENKUVAUS

Röntgenkuvaus eli röntgenkuvaus on yleisin, kustannustehokkain ja helpoimmin saatavilla oleva kuvantamismuoto OA:n varalta, mutta se ei ole rajoittamaton. Röntgenkuvista on hyötyä kaksiulotteisten rakennemuutosten tarkastelussa, mikä voi olla hyödyllistä OA:n diagnosoinnissa, koska sairastuneella nivelellä on tyypillinen ulkonäkö:

• • • Osteofyytit (luupiikit) kehittyvät usein nivelen reunoille, ja ne ovat yksi OA:n keskeisimmistä piirteistä missä tahansa sairastuneessa nivelessä
    • Nivelen välitilan kaventuminen näkyy missä tahansa sairastuneessa nivelessä, ja se heijastelee usein nivelruston ohenemista, vaurioitumista tai täydellistä menetystä. Polvessa nivelväli voi näkyä ahtautuneena meniskan vaurioitumisen ja ekstrusion vuoksi. Nivelvälin ahtauteen voi vaikuttaa röntgenkuvausnäkymä ja potilaan asento.
    • Subkondraaliset kystat ja skleroosi viittaavat taustalla olevan subkondraalisen luun vaurioitumiseen, usein ruston vaurioituneen alueen vieressä.
    • Nivelen virheasento tai epämuodostuma voi olla riskitekijä (esim, varus-virheasento) tai OA-prosessin seurauksia, jotka johtuvat nivelten vaurioitumisesta ajan myötä.

Röntgenkuvissa ei näy pehmytkudoksia, eikä niistä voi erottaa OA:n varhaisia merkkejä. Tavallisessa röntgenkuvassa havaittavat rakenteelliset muutokset viittaavat yleensä myöhempään, pidemmälle edenneeseen tautitilaan.2

Näytepolven röntgenkuvat

Kuvat Johnston County Osteoarthritis Project -projektista, Amanda E:n suosittelema. Nelson MD MSCR

VAIHTOEHTOISET KUVAUSMENETELMÄT

Vaikka magneettikuvaus (MRI), tietokonetomografia (CT) ja ultraäänitutkimus (US) ovat herkkiä menetelmiä, joilla voidaan havaita erilaisia muutoksia OA-nivelessä, niitä ei ole tarkoitettu kliiniseen käyttöön. Nämä menetelmät ovat kuitenkin erittäin käyttökelpoisia tutkimuksessa, koska niillä on suurempi resoluutio, herkkyys ja kyky havaita muutokset tautiprosessin varhaisessa vaiheessa. Tällaiset tiedot voivat osoittautua hyödyllisiksi tunnistettaessa OA:n alaryhmiä (tai fenotyyppejä), jotka todennäköisemmin reagoivat tiettyihin hoitomuotoihin, kun uusia interventioita kehitetään. Lisäksi US on käyttökelpoinen hoitopaikan väline toimenpiteiden ohjauksessa25 (esim,

Varhainen toteaminen ja hoito

Oireinen OA ja röntgenologinen OA eivät aina ole päällekkäisiä: potilaat, joilla on röntgenologinen OA, eivät välttämättä kärsi OA:n oireista, ja potilailla voi esiintyä OA:n oireita jo ennen kuin tauti näkyy tutkimuksissa tai kuvantamistutkimuksissa.

Potilaiden ilmoittamat kipuoireet ja niihin liittyvä toimintakyvyttömyys ovat tärkeämpiä indikaattoreita, joita palveluntarjoajat voivat käyttää OA:n diagnosoinnissa ja auttaa potilaita aloittamaan oireiden ja toimintarajoitteiden hallinnan.26

OA voi kuitenkin kehittyä monien vuosien kuluessa, ja jo ennen kuin potilas ilmaisee OA:n merkkejä ja oireita, on tärkeää, että palveluntarjoajat ovat tietoisia mahdollisista riskitekijöistä ja puuttuvat potilaiden toimintaan ennaltaehkäisevällä tasolla.27,28,28 Erityinen riski sairastua OA:han on niillä potilailla, jotka ovat kärsineet ACL-vammasta tai nivelensisäisestä murtumasta, joilla on lonkkanivelen dysplasia27 tai nokkamorfologia29 sekä niillä, jotka ovat ylipainoisia3,30-33 tai jotka ovat osallistuneet ammatilliseen tai urheilutoimintaan, johon liittyy toistuvaa tai liiallista nivelen kuormitusta.34-37 Nämä potilaat on tärkeää saada mukaan ennaltaehkäisy- ja itsehoitostrategioihin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta voidaan hallita heidän oireitaan ja ehkäistä tai viivästyttää OA:n etenemistä.

Potilaiden yhdistäminen itsehoitotoimintoihin ja -ohjelmiin

Osallistumisen yhteisöllisiin ohjelmiin, jotka tukevat itsehoitokoulutusta ja liikunnan lisäämistä, on osoitettu auttavan oireiden hallinnassa ja auttavan OA:n etenemisen estämisessä tai viivästyttämisessä. OA:n kliininen hoito ja yhteisö- ja potilasresurssit -moduuleissa on tietoa CDC:n suosittelemista ohjelmista sekä ohjeita siitä, miten näitä ohjelmia voi etsiä omassa yhteisössään.

Kivunhoito elämänlaadun parantamiseksi ja muiden kroonisten sairauksien hallitsemiseksi

Potilaan kyky tai halu osallistua liikuntaterapiaan (esim. sydänkuntoutukseen, säännölliseen fyysiseen aktiivisuuteen) sydän- ja verisuonitautien, diabeteksen tai liikalihavuuden hoitovaihtoehtona voi olla rajoitettu OA:han liittyvän kivun ja toimintarajoitteiden vuoksi. On tärkeää, että palveluntarjoajat arvioivat muita kroonisia sairauksia sairastavien potilaiden nivelkipua, jotta voidaan tunnistaa ja puuttua tähän liikunnan esteeseen. Palveluntarjoajat voivat vakuuttaa potilaille, että liikunnan harrastaminen OA:n kanssa on turvallista, ja tarjota potilaille resursseja erikoistuneista interventioista, kuten vesiterapiasta38 tai Walk With Ease39 . Resurssit niveltulehdusta sairastaville -esitteessä on lisätietoja näistä ohjelmista ja muista resursseista. Palveluntarjoajat voivat myös suositella asianmukaisia kivunhallintatoimenpiteitä, kuten APAP- tai NSAID-lääkkeitä, ja antaa erityisiä ohjeita annostelusta liikuntakertojen yhteydessä.

LISÄTIETOJA

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Nivelrikko. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

1. 1. Nuki G. Osteoartriitti: nivelen vajaatoiminnan ongelma. Z Rheumatol. 1999;58(3):142-147.
   2. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Nivelrikko: nivelen sairaus elimenä. Arthritis Rheum. 2012;64(6):1697-1707.
   3. Loeser R. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018: www.uptodate.com. Accessed January 23, 2019.
   4. Centers for Disease Control and Prevention. Osteoarthritis. Saatavilla osoitteessa http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Julkaistu 2019. Päivitetty 21. helmikuuta 2019. Accessed.
   5. Arthritis Foundation. Nivelrikon diagnosointi. Saatavissa osoitteessa https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Luettu 12. kesäkuuta 2018.
   6. Johns Hopkins Arthritis Center. Nivelrikko: Signs and symptoms. Saatavilla osoitteessa https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Accessed Accessed June 4, 2018.
   7. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis-an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.
   8. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropaattiset kipuoireet yhteisön polven OA-kohortissa. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):647-654.
   9. McDonough CM, Jette AM. Nivelrikon osuus toimintarajoitteisiin ja työkyvyttömyyteen. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):387-399.
   10. Theis KA, Murphy L, Hootman JM, Wilkie R. Social participation restriction among US adults with arthritis: a population-based study using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1059-1069.
   11. Allen KD, Renner JB, Devellis B, Helmick CG, Jordan JM. Nivelrikko ja uni: Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol. 2008;35(6):1102-1107.
   12. Punzi L, Galozzi P, Luisetto R, et al. Posttraumaattinen niveltulehdus: katsaus patogeenisiin mekanismeihin ja tulehduksen rooliin. RMD Open. 2016;2(2):e000279.
   13. Buys LM, Wiedenfeld SA. Osteoarthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, M P, toim. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill.
   14. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167.
   15. Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, et al. The association of meniscal pathologic changes with cartilage loss in symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):795-801.
   16. Luc B, Gribble PA, Pietrosimone BG. Nivelrikon esiintyvyys eturistisiteen rekonstruktion jälkeen: systemaattinen katsaus ja numbers-needed-to-treat-analyysi. J Athl Train. 2014;49(6):806-819.
   17. Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM. Tibiofemoraalinen nivelrikko eturistisiteen repeämän kirurgisen tai ei-kirurgisen hoidon jälkeen: A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):507-517.
   18. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332(7542):639-642.
   19. Venables P, BChir M. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. In. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018.
   20. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. Polven linjauksen rooli taudin etenemisessä ja toimintakyvyn heikkenemisessä polven nivelrikossa. JAMA. 2001;286(2):188-195.
   21. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Nelilihasheikkous polven nivelrikossa: vaikutus kipuun ja työkyvyttömyyteen. Ann Rheum Dis. 1998;57(10):588-594.
   22. Bacon KL, Segal NA, Oiestad BE, et al. Thresholds in the relationship of quadriceps strength with functional limitations in women with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018.
   23. Ahmadiahangar A, Javadian Y, Babaei M, Heidari B, Hosseini S, Aminzadeh M. The role of quadriceps muscle strength in the development of falls in the elderly people, a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2018;26:31.
   24. Block JA. Luku 181: Nivelrikon kliiniset piirteet. In: Hochberg MC, Gravellese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Reumatology, 7. painos. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
   25. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: Interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 2015;49(3):145-150.
   26. Nelson AE, Elstad E, DeVellis RF, et al. Composite measures of multi-joint symptoms, but not of radiographic osteoarthritis, are associated with functional outcomes: the Johnston County Osteoarthritis Project. Disabil Rehabil. 2014;36(4):300-306.
   27. Chu CR, Millis MB, Olson SA. Osteoarthritis: From Palliation to Prevention: AOA Critical Issues. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):e130.
   28. Chu CR, Williams AA, Coyle CH, Bowers ME. Varhainen diagnoosi, joka mahdollistaa nivelrikkoa edeltävän nivelrikon varhaisen hoidon. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):212.
   29. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-634.
   30. Garstang SV, Stitik TP. Nivelrikko: epidemiologia, riskitekijät ja patofysiologia. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11 Suppl):S2-11; quiz S12-14.
   31. Johns Hopkins Arthritis Center. Kehon painon merkitys nivelrikossa. Saatavilla osoitteessa https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Accessed June 4, 2018.
   32. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Painonpudotus vähentää polvinivelen kuormitusta ylipainoisilla ja liikalihavilla vanhemmilla aikuisilla, joilla on polven nivelrikko. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-2032.
   33. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-1273.
   34. Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Nivelrikon ammatilliset ja geneettiset riskitekijät: katsaus. Work. 2015;50(2):261-273.
   35. Cameron KL, Driban JB, Svoboda SJ. Nivelrikko ja taktinen urheilija: A Systematic Review. J Athl Train. 2016;51(11):952-961.
   36. Amoako AO, Pujalte GG. Nivelrikko nuorilla, aktiivisilla ja urheilevilla henkilöillä. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014;7:27-32.
   37. Driban JB, Hootman JM, Sitler MR, Harris KP, Cattano NM. Liittyykö osallistuminen tiettyihin urheilulajeihin polven nivelrikkoon? A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):497-506.
   38. Rahmann AE. Liikunta lonkan tai polven nivelrikkoa sairastaville: maa- ja vesiliikuntaan liittyvien interventioiden vertailu. Open Access J Sports Med. 2010;1:123-135.
   39. Arthritis Foundation. Walk With Ease. Saatavilla osoitteessa https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/walk-with-ease/. Accessed June 25, 2019.