Pitkälle edenneen keuhkosyövän kemoterapia: onko lasi puoliksi täynnä vai puoliksi tyhjä? | Thorax
Pitkälle edenneen keuhkosyövän hoidossa käytettävään kemoterapiaan on yleensä suhtauduttu nihilistisesti. Tutkimuksessa, joka koski keuhkolääkäreiden uskomuksia keuhkosyövän terapeuttisesta hoidosta, Schroen ja kollegat havaitsivat, että vain kolmannes haastatelluista uskoi, että kemoterapia antaa eloonjäämishyötyä potilaille, joilla on vaiheen IV ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, ja 35 prosenttia sanoi, että he lähettäisivät potilaat, joilla on etäpesäkkeinen syöpä, suoraan saattohoitokotiin ilman, että heitä ohjattaisiin lääketieteelliseen onkologiaan.1 Brittiläisille lääkäreille tehdyssä tutkimuksessa havaittiin myös, että uskomukset kemoterapian hyödyistä eivät vastanneet nykyistä lääketieteellistä tietämystä ja että ne antoivat kielteisemmän vaikutelman kuin kirjallisuuden perusteella voisi olettaa.2 Tähän erimielisyyteen tämän potilasryhmän hoitotuloksista voi olla perusteltuja selityksiä. Ryhmänä hengityslääkärit eivät ehkä usko, että solunsalpaajahoidolla saavutettu pieni eloonjäämishyöty riittää kompensoimaan hoitoon liittyvää toksisuutta. Ehkä olemme ennakkoluuloisia kemoterapiaa kohtaan, koska olemme nähneet pahimmista pahimpia tapauksia, jotka on otettu teho-osastolle neutropeenisen kuumeen ja sepsiksen vuoksi kemoterapian jälkeen. On myös käsitys, että kemoterapiaan liittyvät lisäkustannukset eivät ole suurempia kuin hyöty, erityisesti elämänlaadun osalta.
Tässä Thorax-lehden numerossa julkaistu Big Lung -tutkimus antaa vastauksen eloonjäämishyötyjä, toksisuutta, elämänlaatua ja kustannustehokkuutta koskeviin kysymyksiin.3 Kyseessä on laajin ja luultavasti viimeinen tutkimus, jossa verrataan tukihoitoa ja kemoterapiaa pitkälle edenneen keuhkosyövän hoidossa. Tutkimus oli hyvin suunniteltu ja toteutettu, ja sen teho riitti vastaamaan näihin tärkeisiin kysymyksiin. Tulokset voidaan yleistää koskemaan keuhkosyöpäpotilaita kaikkialla Yhdistyneessä kuningaskunnassa, joilla on pitkälle edennyt keuhkosyöpä. Osallistumiskriteerit antoivat lääkäreille mahdollisuuden hoitaa potilaita useilla erilaisilla kemoterapeuttisilla hoitomuodoilla, ja tutkimukseen hyväksyttiin myös potilaat, joiden suorituskyky oli heikompi, eli alaryhmä, josta meillä on vain vähän tietoa, koska heidät on jätetty pois monista aiemmista tutkimuksista.
Tässä tutkimuksessa on kolme keskeistä havaintoa. Ensinnäkin se vahvisti aiemmassa meta-analyysissä pitkälle edenneen keuhkosyövän solunsalpaajahoidosta raportoidun hieman yli kahden kuukauden mediaanielossaolohyödyn.4 Potilaiden kannalta tärkeämpää voi kuitenkin olla yhden ja kahden vuoden elossaolon vertailu; 29 prosenttia solunsalpaajahoitoa saaneista oli elossa yhden vuoden kuluttua, kun taas 20 prosenttia oli elossa tukihoitoa saaneissa ryhmissä, ja kahden vuoden elossaolohyöty kaksinkertaistui solunsalpaajahoidossa viidestä prosentista 10 prosenttiin. Toiseksi, vaikka elämänlaatu ei näyttänyt parantuneen merkittävästi kemoterapialla hoidetuilla potilailla, se ei myöskään heikentynyt – tämä tulos saattaa olla joillekin yllätys. Kolmas tämän tutkimuksen keskeinen tulos on se, että vaikka kemoterapian kustannukset olivat korkeammat kuin tukihoidon kustannukset, eloonjäämishyöty kompensoi lisääntyneet kustannukset, ja ne ovat varsin kohtuulliset, kun niitä verrataan muihin terveydenhuollon toimenpiteisiin.
Pitäisikö näiden tulosten saada keuhkolääkärit lähettämään potilaat rutiininomaisesti kemoterapiaan pitkälle edenneen tai etäpesäkkeisen keuhkosyövän hoitoon? On selvää, että hyöty on edelleen pieni ja toksisuus on todellista (tässä tutkimuksessa 4 % potilaista kuoli hoitoon liittyvään toksisuuteen). Carney5 on esittänyt, että solunsalpaajahoidosta saatava hyöty on saavuttanut huippunsa, ja se, että paranemisprosentti ei ole parantunut merkittävästi lukemattomilla erilaisilla solunsalpaajahoidoilla viimeisten 30 vuoden aikana, näyttäisi vahvistavan tämän.
Kun tällainen päätös on tehtävä, kun hyöty on vähäinen ja myrkyllisyyttä esiintyy, yksi mahdollinen lähestymistapa on arvioida potilaiden mieltymyksiä. Alan kirjallisuudesta käy ilmi, että potilaiden mieltymykset pitkälle edenneen keuhkosyövän solunsalpaajahoitoon vaihtelevat suuresti. Eräässä tutkimuksessa potilaiden mieltymykset vaihtelivat siitä, että he hyväksyvät kemoterapian yhden viikon eloonjäämishyödyn vuoksi, siihen, että he eivät hyväksy hoitoa yli kahden vuoden eloonjäämishyödyn vuoksi.6 Potilailla oli loogisia – joskaan toisinaan epätodennäköisiä – syitä mieltymyksilleen. Potilas, joka valitsi hoidon yhden viikon eloonjäämishyödyn vuoksi, totesi, että keuhkosyöpä voitaisiin parantaa tuon viikon aikana eikä hän haluaisi menettää tilaisuutta paranemiseen. Toinen potilas ei hyväksyisi hoitoa edes kahden vuoden elossaolohyötyä vastaan, koska hän oli elänyt hyvän elämän eikä halunnut minkään häiritsevän sitä aikaa, joka hänellä oli jäljellä. Toinen taas hyväksyisi hoidon yhden kuukauden elossaolohyödyn vuoksi, koska hänen lapsensa oli menossa naimisiin kyseisessä kuussa ja hän halusi selvitä hengissä niin kauan, että hän ehtisi saavuttaa tämän perheelleen tärkeän virstanpylvään.6 On mahdotonta ennustaa, mitkä potilaat valitsevat minkälaisen hoidon ennen näitä keskusteluja. Ehkä paras lähestymistapa tähän ongelmaan on jaettu päätöksentekomalli, jossa lääkäri antaa potilaalle täydelliset tiedot solunsalpaajahoidon riskeistä ja hyödyistä, mukaan lukien keskustelut eloonjäämisestä, elämänlaadusta, toksisuudesta ja potilaan odotuksista. Tämä tutkimus tarjoaa tähän mennessä parhaat tiedot hyvään päätöksentekoon tarvittavista tiedoista. Kun nämä keskustelut on käyty, hoitopäätöksen tulisi olla potilaan päätettävissä lääkärin avustuksella. Tässä yhteydessä potilaat voivat päättää, onko lasi puoliksi tyhjä vai puoliksi täynnä. Joka tapauksessa päätös on ollut heidän kannaltaan oikea.