PMC
KOMMENTTI
Valikoiduissa suuririskisissä eturauhassyöpäpotilaissa, joilla on patologinen GS kahdeksan-kymmenen, leikkauksen jälkeinen CSS-tavoite on 57 %:lla 15 vuodessa. Tämä on tietojemme mukaan pisin raportoitu korkean riskin potilaiden kattava seuranta RP:n jälkeen. Näitä tietoja voidaan tulkita myönteisesti tai kielteisesti näkökulmasta riippuen – RP:n kannattajat voivat tulkita nämä tiedot lupaaviksi, kun taas aggressiivisen taudin ei-kirurgisen hoidon kannattajat voivat korostaa tutkimuksia vaihtoehtoisista hoitomuodoista. Esimerkiksi pitkäaikaistutkimukset, jotka koskevat kaikkia RP:n läpikäyneitä potilaita, osoittavat, että CSS on 90 prosentin luokkaa 15 vuoden kuluttua, mikä on syöpäspesifisten tulosten vertailukohta.1 Näiden tutkimusten eloonjäämistilastoja vääristää niiden potilaiden suuri osuus, joilla on suotuisat ominaisuudet (vain 4-12 prosentilla potilaista on GS 8-10 -tauti).8,15 Historialliset 10 vuoden CSS- ja etäpesäkkeettömät eloonjäämisluvut miehillä, joilla on korkea Gleasonin tauti, ovat lähempänä 80 prosenttia ja 50 prosenttia vastaavasti. 16 Tutkimuksemme CSS-arvot osoittavat kuitenkin, että RP:n läpikäyneillä valikoiduilla korkean riskin tautia sairastavilla potilailla voi olla hyötyä eloonjäämisestä.8 Niillä potilailla, joilla oli OC, GS 8-10 – vaikkakin vain 25 prosentilla kohortista – kestävä syöpäspesifinen eloonjäämisosuus oli 94 prosenttia, mikä vastaa Han et al. ja Zincke et al. kuvaamaa 90 prosentin vertailuarvoa matalan tai keskisuuren riskin eturauhassyövän osalta.1,17 Lisäksi tässä tutkimuksessa laskennallinen metastaasivapaa elossaoloaika oli 45,7 % 15 vuoden kuluttua, mikä on huomattava parannus aiempien kirurgisten seurantatutkimusten kahdeksan vuoden elossaololukemiin, jotka olivat 27-40 %, ja kymmenen vuoden elossaololukemiin, jotka olivat 38 %.7,8. Itse asiassa yli puolet tämän tutkimuksen suuren riskin väestöstä saavutti 15 vuoden elossaoloajan, mikä vastaa amerikkalaisten miesten keskimääräistä 75-78 vuoden elinajanodotetta ja ylittää monien korkean Gleasonin tautia sairastavien miesten ennustetun elinajanodotteen.
Analyysimme osoittavat, että GS on tärkein CSS:n ennustaja näillä potilailla, joilla on korkean asteen tauti. On syytä mainita, että valtaosalla miehistä oli Gleason 8-9 -tauti; vain seitsemällä miehellä oli Gleason 10 -tauti. Vaikka patologiset muuttujat, kuten EPE, LN:n osallistuminen ja SV-invaasio, olivat edelleen tärkeitä lopputuloksen ennustajia, leikkausta edeltävät muuttujat, kuten kliininen vaihe, positiiviset biopsiasydämet ja ydinsydämen prosentuaalinen enimmäispositiivisuus, eivät olleet merkittäviä CSS:n ennustajia. Tämä saattaa viitata siihen, että kasvaimen tilavuus ei ole yhtä tärkeä korkean Gleasonin taudissa kuin taudin matalamman riskin muodoissa. Matalan riskin taudissa suurten kasvainten, jotka ilmenevät tunnusteltavissa olevana poikkeavuutena digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa, suuren määrän positiivisia biopsiasydämiä tai suuren prosenttiosuuden positiivista ydintä, uskotaan osoittavan tilaa vievää ja pahempaa tautia ja huonoa ennustetta. Korkean riskin taudissa kasvavan GS:n uskotaan ennakoivan huonompaa ennustetta aggressiivisen biologisen käyttäytymisen ja okkultisen systeemisen taudin riskin vuoksi, ja sarjoissa on osoitettu positiivinen LN 40-100 prosentilla potilaista, joilla on GS 8-10.18,19 Näin ollen perinteiset preoperatiiviset ennustetekijät, jotka koskevat matalan riskin tautia, eivät välttämättä päde korkean riskin tautiin.
Tämässä tutkimuksessa, joka koski vain miehiä, joilla oli korkean riskin tauti, preoperatiivinen PSA-arvotaso (Preoperative PSA, PSA-arvotaso) ei ole merkitsevä CSS:n ennustaja. Aiemmat tutkimukset osoittivat, että huonosti erilaistuneet kasvaimet eivät tuota tehokkaasti PSA:ta, ja siksi korkean riskin GS-potilailla voi olla suhteellisen alhaisemmat seerumin PSA-pitoisuudet. 20 Lisäksi EPE (mukaan lukien positiiviset leikkausmarginaalit) ei ennustanut CSS:ää, kun taas LN:n ja SV:n osallistuminen ennusti huonompaa selviytymistulosta. Tämä saattaa heijastaa sitä, että EPE:llä on minimaalinen vaikutus jo aggressiivisessa eturauhassyövän muodossa tai adjuvanttihoidoista saatavaa hyötyä, koska nämä potilaat etenevät todennäköisemmin biokemialliseen uusiutumiseen ja adjuvantti- tai pelastushoitoihin varhaisessa vaiheessa.
Potilaiden eloonjäämisennuste patologisen Gleason 8-10 -taudin leikkauksen jälkeen laski jyrkästi huonomman patologisen vaiheen myötä (taulukko 3). Suurimmalla osalla potilaista (67,1 %), joilla ei ollut SV:n osallistumista tai LN-invaasiota, 15 vuoden elossaoloaika oli 50 % tai parempi, mikä osoittaa, että monilla potilailla, joilla on korkean riskin GS (8-10), voi olla kohtuullinen pitkän aikavälin CSS. Kuitenkin potilailla, joilla oli SV:n osallistuminen tai LN-invaasio, pitkän aikavälin CSS-aste oli huomattavasti alhaisempi. On syytä mainita, että niiden miesten, joilla oli LN-invaasio, CSS-arvo lähestyi 50 prosenttia 15 vuoden kuluttua, mikä mahdollisesti osoittaa, että laajennetusta lantion LN-dissektiosta on hyötyä näillä potilailla. Tässä tutkimuksessa korostetaan, että on tärkeää kehittää menetelmiä ja malleja, joiden avulla voidaan tunnistaa ne potilaat, joilla on laaja tauti ja paljon haittavaikutuksia, jotta heitä voidaan neuvoa paremmin systeemisten ja multimodaalisten neoadjuvantti- ja adjuvanttihoitojen suhteen. Toistaiseksi molekyylimarkkerit tai kehittynyt kuvantaminen (eli magneettikuvaus tai magneettikuvausspektroskopia) eivät ole osoittautuneet kykeneviksi johdonmukaisesti havaitsemaan paikallisesti pitkälle edennyttä eturauhassyöpää; tämä jättää valtavat mahdollisuudet tutkimuksen edistymiselle tulevaisuudessa.
Viimeisenä seikkana PSA-aika ei tässä analyysissä ollut merkittävä BFS:n tai CSS:n ennustaja. Tämän havainnon ovat aiemmin raportoineet Boorjian ja muut, jotka havaitsivat vastaavalla tavalla OC-taudin osuuden kasvaneen 23 prosentista 35 prosenttiin varhaiselta PSA-aikakaudelta nykyaikaiselle PSA-aikakaudelle.21 He eivät kuitenkaan havainneet parannusta BFS:ssä tai CSS:ssä 7 vuoden kohdalla. Tutkimuksessamme pidemmän seurantajakson aikana OC-taudin lisääntyminen 8:sta 30 prosenttiin johti CSS:n merkittävään paranemiseen 64 prosentista 78 prosenttiin (p<0,001). CSS:n paranemisen voidaan katsoa johtuvan patologisen vaiheen paranemisesta, joka on seurausta eturauhassyövän paremmasta havaitsemisesta PSA-testien avulla. Tämä ei ainoastaan osoita PSA-seulonnan hyödyllisyyttä, vaan korostaa eturauhassyövän varhaisen havaitsemisen ja hoidon merkitystä miehille, joilla on korkea-asteinen tauti.
Elämänlaatu on tärkeää eturauhassyöpäpotilaille, koska leikkaustekniikka ja lääkehoidot ovat parantuneet. Suurimmalla osalla tämän kohortin potilaista esiintyi biokemiallinen uusiutuminen, ja alle 20 prosenttia heistä oli täysin tautivapaita 20 vuoden kuluttua. Samaan aikaan lähes 70 prosentilla potilaista ei ollut paikallista uusiutumista ja 45 prosentilla ei ollut etäpesäkkeitä. Kuitenkin 70:llä (17,1 %) ja 187:llä (45,6 %) potilaalla esiintyi paikallista ja metastaattista uusiutumista, ja heidän elämänlaatunsa on saattanut heikentyä joko metastaattisen (erityisesti luustoperäisen) taudin oireiden tai liitännäis- tai pelastushoitojen myöhempien vaikutusten vuoksi. Lähes kolmasosalle tästä kohortista annettiin säteily-, kemo- ja/tai hormonihoitoa. Adjuvantti- ja pelastushoidot ovat potilas- ja kirurgikohtaisia, mutta yleisesti ottaen kannatamme adjuvantin sädehoidon käyttöä vain potilailla, joilla on positiiviset leikkausmarginaalit ja joilla ei ole siemennesteen invaasiota. 22,23 Lisäksi suosittelemme androgeeninpoistohoidon käyttöä vasta kliinisen uusiutumisen jälkeen, sillä välittömän hormonihoidon ei ole osoitettu pidentävän kokonaiselossaoloaikaa RP:n jälkeen. 24,25 Samalla kun parannamme kykyämme tunnistaa ne potilaat, jotka hyötyvät RP:stä, meidän on pidettävä mielessä ne potilaat, jotka uusiutuvat ja joille tehdään lisähoitoja, ja mikä tärkeintä, miten nämä seuraukset vaikuttavat heidän elämänlaatuunsa.
Tässä tutkimuksessa on useita mahdollisia rajoituksia. Mikä tahansa kirurgisten potilaiden retrospektiivinen analyysi on täynnä valintaharhaa; ennakoitavissa on, että niillä potilailla, jotka ovat erinomaisia kirurgisia ehdokkaita, on kohtalona paremmat tulokset kuin niillä, joita ei voida leikata. Näin ollen vain seitsemällä miehellä oli Gleasonin kymmenen asteen tauti biopsiassa, ja 36 miehellä oli kliinisen vaiheen T3 tauti, mikä korostaa sitä, että eturauhassyövän aggressiiviset muodot ovat usein pitkälle edenneitä ja leikkauskelvottomia. Tämä ei kuitenkaan estä sitä, että näistä tutkimuksista saataisiin arvokasta tietoa. Eloonjäämistiedot potilaista, joilla oli korkea Gleasonin tauti ja joille tehtiin ei-kirurginen hoito, tarjoaisivat arvokkaan vertailuryhmän tämän kohortin potilaille. Myös pahanlaatuisesta kasvaimesta johtuva kuolema on usein aliraportoitu. CSS:n karkean yliarvioinnin estämiseksi käytämme sekä SSA:n että CDC:n kuolinindeksejä kuolinsyiden selvittämiseen ja tarkistamiseen. Lisäksi tätä tutkimusta vahvistaisi se, että neoadjuvantti-, adjuvantti- ja pelastushoidot otettaisiin huomioon eloonjäämisanalyyseissä.21 Merkittävien johtopäätösten tekeminen lisähoitojen, erityisesti adjuvanttihoidon, analyysistä on vaikeaa, koska lisähoitoa saavilla potilailla on usein huonommat preoperatiiviset ja patologiset ominaisuudet, ja siksi heidän kohtalonsa on huonompi. Vaikka tämä antaisikin arvokasta tietoa näiden hoitojen tehosta ja ajoituksesta, kumpikaan rajoitus ei vähennä tämän tutkimuksen yleistä viestiä – sitä, että on valikoituja potilaita, joilla on korkea Gleasonin tauti ja jotka kokevat pidennetyn CSS-ajan.