PMC
Keskustelu
Humphry Davy kuvasi ensimmäisen kerran ilokaasun anestesiaominaisuudet kirjassaan vuonna 1800; jo tuolloin sitä käytettiin virkistyskäytössä. Dityppioksidin väärinkäyttö rajoittui aiemmin suurelta osin lääketieteen ammattilaisiin ja oli laajalle levinnyt heidän keskuudessa (vuonna 1979 tehdyn tutkimuksen mukaan 20 prosenttia lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijoista käytti sitä virkistyskäytössä).1 Viime aikoina se on kasvattanut suosiotaan juhlissa ja musiikkifestivaaleilla; Vuonna 2012 tehdyssä maailmanlaajuisessa huumetutkimuksessa (Global Drug Survey) – kansainvälisessä huumausaineiden käyttöä pääasiassa nuorten aikuisten keskuudessa kartoittavassa verkkokyselyssä, johon osallistui yli 22 000 vastaajaa – todettiin, että lähes puolet brittiläisistä vastaajista oli käyttänyt ilokaasua virkistyskäytönä jossakin vaiheessa, 10 prosenttia edellisen 12 kuukauden aikana.2 Tämä johtuu suurelta osin siitä, että ilokaasua on saatavilla ilmaiseksi yökerhoissa ja se on halpaa, koska se on saatavissa ”whippit-valmisteina” (”whippits”) (kermavaahtopurkeissa käytettävät aerosolilataajat), joista kumpikin sisältää kahdeksan grammaa typpidioksidia, ja niiden hinnaksi on määritetty n. 0,00 euroa (noin 50 senttiä).70 euroa); kuva 1), joista se purkautuu ilmapalloon ja sitten hengitetään.
Paineistetut kermavaahtolatauslaitteistot, joita kutsutaan nimellä ”whippit”, ovat helposti saatavilla oleva typpioksidin lähde. Niitä käytetään usein ilmapallojen täyttämiseen, joista kaasua hengitetään.
Väärinkäytön tapoja on muitakin, ja jotkut potilaat hakeutuvat typpioksiduuliin, kuten toisessa tapauksessa. Typpioksidin harvinainen ja lyhytkestoinen käyttö synnytysanestesiassa sekä aiempi ajoittainen käyttö hammaslääketieteellisessä anestesiassa muodostuu ongelmaksi vasta henkilöillä, joiden seerumin B12-vitamiinipitoisuus on ennen käyttöä raja-arvoisen alhainen, tai jos sen käytöstä tulee jatkuvaa ja säännöllistä.
Typpioksidin myrkylliset vaikutukset välittyvät B12-vitamiinin sisältämien koboltti-ionien hapettumisen kautta ja aiheuttavat siten B12-vitamiinin inaktivaation. Tämä johtaa homokysteiinin vähentyneeseen kierrätykseen metioniiniksi. Tämä estää myeliiniproteiinien metylaation, mikä aiheuttaa demyelinaatiota keskus- ja ääreishermostossa. Demyelinaatio ei kuitenkaan välttämättä ole ainoa patofysiologinen mekanismi: toisessa tapauksessa ei ollut patologista näyttöä demyelinaatiosta vaan iskeemisestä neuropatiasta. Useimmissa kirjallisuudessa raportoiduissa tapauksissa typpioksidin väärinkäyttöön liittyvä neurologinen oirekuva on myelopatia, joka vaikuttaa erityisesti dorsaalipylväisiin – selkäytimen subakuutti yhdistetty degeneraatio.3-5 Kahdella potilaallamme ei ollut kliinisiä merkkejä myelopatiasta, ja heidän selkäytimensä kuvantaminen oli normaalia. Heillä oli kuitenkin näyttöä sensomotorisesta neuropatiasta, johon liittyi demyelinoivia piirteitä neurofysiologiassa. Guillain-Barrén oireyhtymä on tärkeä erotusdiagnoosi akuutissa neuropatiassa, jossa on demyelinoivia piirteitä neurofysiologiassa; tapaukset 1 ja 2 saivatkin alun perin suonensisäistä immunoglobuliinihoitoa, jos neuropatian taustalla oli immuunisyy. Molemmissa tapauksissa päädyimme kuitenkin siihen, että neuropatia johtui typpioksidin toksisuudesta, kun otetaan huomioon käytön lisääntymisen ja oireiden alkamisen välinen yhteys sekä biokemialliset todisteet toiminnallisesta B12-vitamiinin inaktivaatiosta.
Useimmissa typpioksidin aiheuttamissa neurologisissa toimintahäiriöissä seerumin B12-pitoisuus on matala, vaikkakin se voi olla normaali (kuten tapauksissa 1 ja 3), samoin kuin hemoglobiinipitoisuus ja keskikehon tilavuus. Näissä tapauksissa voidaan diagnosoida ”toiminnallinen” B12-vitamiinin puutos mittaamalla B12-vitamiinin katalysoimien reaktioiden substraatteja eli metyylimalonihappoa ja homokysteiiniä (vaikka homokysteiini voi olla korkea myös folaatin puutteessa; kuva 2).
B12-vitamiini (kobalamiini) on kofaktori metyylimalonyylikoentsyymi A:n (CoA) muuntamisessa sukkinyyli-CoA:ksi ja homokysteiinin muuntamisessa metioniiniksi. Kohonneita metyylimalonihappo- ja homokysteiinipitoisuuksia voidaan käyttää ”toiminnallisen” B12-puutoksen toteamiseen seerumin normaaleista B12-pitoisuuksista huolimatta.
Suuren annoksen lihaksensisäistä B12-korvausta suositellaan. On vain vähän näyttöä siitä, että myös metioniinin korvaaminen auttaa, vaikka sitä on tällä hetkellä vaikea saada Yhdistyneestä kuningaskunnasta. Metyylimalonihappo- ja homokysteiinipitoisuudet palautuvat nopeasti normaaliksi B12-valmisteiden aloittamisen jälkeen. Toipuminen typpioksiduneuropatiasta voi olla hidasta ja epätäydellistä: suurista B12-vitamiinikorvauksista huolimatta jokaisella potilaallamme on jatkuvia oireita vielä useiden kuukausien kuluttua.
Viihdyttimien – samoin kuin muidenkin ”laillisten huumausaineiden”, joita pidetään yleisessä kielenkäytössä ”turvallisina” – käyttö ei ole turvallista. Meidän olisi kerrottava tämä tosiasia potilaillemme, nuorille ja lapsille, ja hallituksen olisi otettava voimakkaasti kantaa tämän huumeen saatavuuden rajoittamiseen. Lääkäreiden tulisi olla tarpeeksi katu-uskottavia, jotta he tietäisivät ja ymmärtäisivät markkinoilla olevien eri laillisten huumausaineiden vaikutukset, tunnistaisivat niiden mahdolliset komplikaatiot ja pyrkisivät valistamaan väestöä niiden haitoista sekä tunnistamaan ja hoitamaan huumausaineisiin sairastuneita.