PMC
TOIMINTA
Viimeaikaisten raporttien mukaan unihäiriöt koskettavat 30 prosenttia aikuisista1,2 ja 5-10 prosenttia lapsista3. Nykyinen liikalihavuusepidemia saattaa nostaa näitä prosenttilukuja3-5. Euroopassa OSA:n osuus keuhkolääkärin konsultaatioista on 30 prosenttia6.
Amerikkalaisen unilääketieteen akatemian (American Academy of Sleep Medicine) ohjeiden mukaan polysomnografia (PSG) on kultainen standardi OSA:n diagnosoinnissa, kun taas kotiunitestausta (HST) voidaan pitää verrattain tehokkaana menetelmänä (mutta se ei kuitenkaan ole täsmällinen vastine) potilaan kliinisestä tilanteesta riippuen7,8 (oireet, epämukavuusoireet, vaara, riski, aiemmat liitännäistaudit). Tällainen konteksti saa meidät kysymään: Miten meidän on tulkittava tietoja, jotka olisi saatava unitutkimuksista?
Varhaiset PSG-tutkimukset (70-luvun lopulla) tunnistivat hengitystaukoja (apnea), jotka perustuivat sisäänhengitys- ja uloshengitysilman lämpötilan muutoksiin ja niistä aiheutuviin vaurioihin: unen hajanaisuuteen (elektroenkefalografia) ja sydän- ja verisuonitautien epävakauteen (verenpaineen tai sydämen sykkeen muutoksiin), jotka aiheuttavat uneliaisuutta9,10. Taudin määritelmä ja normaalit raja-arvot ovat tuon ajan9.
Apneaindeksistä (AI) tuli ensimmäinen indikaattori OSA:n määrittelemiseksi, koska obstruktiivinen apnea on sen tunnusomaisin elementti9,10. Myöhemmät parannukset laitteissa ja menetelmissä (virtaus/paine-kanyylit), joilla mitataan hengitysteiden romahtamista, lisäsivät obstruktiotapahtumien luokittelun ja kvantifioinnin monimutkaisuutta11-15. Osittaisella romahtamisella (hypopnea) on samankaltainen vaikutus (vaikkei vielä tiedetä, missä määrin), joka aiheuttaa heräämisiä ja/tai hapen kyllästymistä. Kun osittaisen kollapsian vaikutus tunnustettiin, se sisällytettiin OSA:n määritelmään, jolloin luotiin nykyisin käyttämämme AHI-indeksi11-16.
Obstruktiotapahtumien kuvaamisen pitäisi teoriassa olla yksinkertaista vain noudattamalla unitutkimusten tulkintaohjeita, joita päivitetään sitä mukaa, kun uutta tietoa tulee saataville11-15. Hypopnean määrittely on kuitenkin edelleen suuri haaste, koska ei ole päästy yksimielisyyteen ilmavirran vähenemisen tasosta, joka on tarpeen, jotta tapahtuma voidaan luokitella hypopneaksi13-16. Jopa tässä skenaariossa lääkärit käyttävät AHI:tä laajasti ja liian yksinkertaistettuna olettaen, että apnean ja hypopnean biologiset vaikutukset ovat periaatteessa samat16 , ja unitutkimusten analysoinnissa keskitytään AHI:n tarkkuuden parantamiseen ja sellaisten tapahtumien määrittelyyn, joilla on osoitettavissa olevat seuraukset artefaktittomissa nauhoituksissa16,17.
Jotkut määritelmät perustuvat vain tapahtumiin, joihin liittyy merkittävä O2-tyydyttymättömyyden väheneminen, ja toiset taas pyrkivät mukauttamaan perustana olevia vaihteluita ottamalla huomioon vain fysiologisen vasteen aiheuttavat hengitystapahtumat (esim. mikro-arousaalit)17. Yksinkertaistettujen diagnostisten strategioiden käyttö on johtanut siihen, että arousaalisurrogaatit (liikkeet, sydämen sykkeen tai valtimovärinän muutokset) on kuvattu merkkeinä, jotka täydentävät AHI:tä16-18. Ho ym.17 tutkivat hypopnean erilaisten määritelmien (jotka liittyvät erilaisiin hapen kyllästymiskynnyksiin ja heräämiskynnyksiin) vaikutusta alkuperäisen Sleep Heart Health Study -tutkimuksen >6000 koehenkilön otoksessa ja osoittivat, että hypopnean pisteyttämisessä käytetyillä kolmella menetelmällä saatiin merkitsevästi toisistaan poikkeavia apnea-hypopneaindeksin (AHI) estimaatteja, vaikkakin suhteellinen ero pienenee vaikeassa sairaudessa.
AHI:n alkuperäisen kuvauksen jälkeen laaja todistusaineisto on yhdistänyt OSA:n kliinisiin seurauksiin, kuten liialliseen uneliaisuuteen, elämänlaadun heikkenemiseen, liikenneonnettomuuksiin, diabetekseen ja insuliiniresistenssiin, verenpainetautiin (HT), aivohalvaukseen, sydämen vajaatoimintaan ja kuolleisuuteen7,15-21. Lähes kaikissa tutkimuksissa AHI:tä käytetään unen aikaisten hengitystapahtumien indikaattorina. Lisäksi interventiotutkimukset (CPAP) ovat osoittaneet, että OSA:n hoitoon liittyy parempia tuloksia, kun AHI laskee22.
On yllättävää, että huolimatta suuresta tietomäärästä, joka analysoidaan unitutkimuksissa, OSA:n vakavuus perustuu AHI:hen. Vaikka AHI:tä käytetään laajaltiOSA:han liittyvien komplikaatioiden ennustajana, sen käyttöön liittyy useita rajoituksia. Ensinnäkin AHI antaa meille aavistuksen hengitystapahtumien taajuudesta unen aikana, mutta sen avulla emme voi tietää hapen kyllästymättömyyden suuruutta, joka voi vaikuttaa muihin elimiin ja joka olisi sisällytettävä ja tulkittava PSG- tai HST-raportteihin15,21-23. OSA on ajoittaisen hypoksemian malli, jolle on ominaista lyhytaikaiset (15-120 sekuntia kestävät) hypoksia- ja uudelleenhapetussyklit, jotka esiintyvät 6-8 tunnin unen aikana useiden vuosien ajan. Sekä eläin- että ihmismalleilla, joissa esiintyy kroonista ajoittaista hypoksemiaa, näyttää olevan merkittävä rooli OSA:n liitännäissairauksien, kuten verenpainetaudin, sydän- ja verisuonitapahtumien, diabeteksen, neurokognitiivisten häiriöiden ja syövän, patogeneesissä24,25.
Mutta sen määrittämiseksi, mikä hypoksemian aste liittyy lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen potilailla, joilla on OSA:ta, on selvitettävä, ennustavatko erilaiset hapen puutteellisen kyllästyneisyyden mallit toisistaan riippumatta sydän- ja verisuonitapahtumien kehittymistä ja jotain muuta kiinnostuksen kohteena olevaa seurausta. Tässä mielessä useissa julkaisuissa on havaittu, että OSA:ta sairastavilla potilailla kardiovaskulaaristen tapahtumien, eteisvärinän uusiutumisen onnistuneen kardioversion jälkeen, äkkikuoleman ja neurokognitiivisten häiriöiden riski oli suurempi niillä potilailla, joilla oli suurempi hapen desaturaatioaste24-29.
Toiseksi AHI:ssä ei oteta huomioon apneoiden/hypopneoiden kestoa. Ei ole järkevää olettaa, että 10 sekunnin (s) apnea/hypopnea vastaa 30 tai 60 sekunnin tapahtumaa hypoksemian tai hyperkapnian, negatiivisen rintakehänsisäisen paineen kehittymisen, sykkeen tai verenpaineen muutosten ja heräämisreaktion osalta. Kolmanneksi on myös tärkeää huomata, että AHI:ssä ei oteta huomioon yöllisten tapahtumien jakaumaa.Näin ollen selin/ei-supin AHI:iin tai AHI:iin REM/NREM-unessa liittyvät tiedot raportoidaan havainnollistamaan hengitystapahtumien jakauman heterogeenisuutta16.
Loppujen lopuksi kaksi OSA-potilasta, joilla on samankaltainen AHI:n arvo, voivat erota toisistaan vakavuudeltaan iästä30, ammatista, päiväsaikaan liittyvistä oireista ja liitännäistoimintatiloista riippuen. Samoin kahdella henkilöllä, joilla on sama AHI, voi olla erilainen sietokyky ja erilaiset kliiniset oireet16,23. Uusien tietojen mukaan hoidon hyödyt eivät ole samat potilailla, joilla on korkea AHI ja joilla ei ole uneliaisuutta32,33 , ja muut julkaistut tiedot korostavat hypoksemian vaikutusta sydän- ja verisuonitauteihin26,34.
On tarpeen kehittää OSA:n vaikeusasteen ja ennusteen arvioimiseksi pisteytys, johon AHI:n ja sen eri muuttujien (kokonais-AHI, makuuasennossa, ei-makuuasennossa, REM/NREM) lisäksi tulisi sisällyttää hengitystapahtumien tyyppi ja kesto, O2-desaturaatioindeksi (ODI3/4 %, SO2-keskiarvo, aika <90 %), oireet (esim.esim. uneliaisuus, jota on joskus vaikea mitata objektiivisesti), painoindeksi (BMI) ja siihen liittyvät liitännäissairaudet, koska lihavilla ja ylipainoisilla henkilöillä on raportoitu olevan korkeampi kuolleisuus35.Lisäksi O2-kyllästeisyyskäyttäytyminen ei välttämättä vastaa hengitysvirran käyttäytymistä, kun BMI on kohonnut23.
Voidaanko seuraavia kahta tapausta pitää vastaavina? (1) OSA:ta sairastava henkilö, jonka AHI on 19 tapahtumaa/tunti, painoindeksi 34 kg/m2, T90 > 10 %:lla uniajasta, päiväväsymys ja verenpainetauti; ja (2) henkilö, jonka AHI on 19 tapahtumaa/tunti, painoindeksi 26 kg/m2, T90 > 1 %:lla uniajasta, ilman päiväväsymystä ja ilman verenpainetautia. Vastaus vaikuttaa ilmeiseltä: AHI:n perusteella molemmat ovat keskivaikeita OSA-tapauksia. Ensimmäinen näyttää kuitenkin vakavammalta (korkeampi BMI, enemmän hypoksemiaa ja suurempi keuhkoverenpainetaudin riski)36. Tulevaisuuden haasteena on riskin ja ennusteen ositus unitutkimusten, BMI:n ja kliinisen tutkimuksen avulla.
AHI:n vaihtelu yöstä toiseen (ilmiö, joka havaittiin kolme vuosikymmentä sitten) voi johtaa siihen, että yhtenä yönä potilaalla on normaali PSG ja toisena yönä lievä tai keskivaikea OSA37. Nämä muutokset voivat johtua nukkumisasennosta, nielun muutoksista ja kunkin yön REM/NREM-suhteen muutoksista. Biologiset parametrit (esim. nenän vastuksen muutokset, lääkitys, alkoholin ja huumeiden väärinkäyttö) voivat osaltaan vaikuttaa tähän vaihteluun. Näiden tietojen pragmaattista soveltamista ei kuitenkaan vielä täysin ymmärretä.
Toinen huomioon otettava virhelähde on tarkkailijoiden välinen vaihtelu hypopneatapahtumien tunnistamisessa. On arvioitu, että 10 prosenttia PSG:n avulla arvioiduista potilaista voi kuulua OSA:n osalta väärän negatiiviseen luokkaan. On myös näyttöä siitä, että hengitysilmiö on dynaaminen ja että on potilaita, joilla on sentraalinen fenotyyppi, joka akuuttien jaksojen jälkeen muuttuu obstruktiiviseksi tai päinvastoin35-38.
Koska AHI:n arviointi HST-menetelmällä perustuu kokonaistallennusaikaan eikä kokonaisuniaikaan, AHI on yleensä 15 prosenttia alhaisempi kuin PSG:llä mitattu AHI:n AHI:n AHI. Tässä yhteydessä oksimetriaindikaattorit (O2-kyllästyminen/tunti, aika <90 %) ovat erityisen tärkeitä23. Näin ollen lääkärien päätökset voivat vaihdella PSG- tai HST-arvojen mukaan. Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa, jossa arvioitiin CPAP:n käyttöaiheita PSG:n ja HST:n (hengityspolygrafia) tulosten perusteella potilailla, joilla oli OSA:n riski, todettiin huomattava johdonmukaisuus AHI:n ollessa >20/h, mutta 20 prosentin epäjohdonmukaisuus AHI:n ollessa <15/h39.
Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka CPAP-indikaattorilla (AHI:llä) on laajalti tehty OSA:n diagnoositutkimuksia, siihen liittyy monia puutteita vaikeusasteen arvioinnissa. Korkealla AHI:llä voidaan tunnistaa sairastunut väestö, mutta keskiriskiryhmät jäävät yleensä lääkäreiden hoitotaitojen armoille. Useisiin parametreihin perustuvien OSA:n vaikeusasteen arviointijärjestelmien kehittäminen ja validointi on vielä kesken.