PMC

admin 0 Comments Articles

PMC

Tapauskertomus

Tapauksemme, 48-vuotias mies, esiteltiin tammikuussa 2011 tieliikenneonnettomuuden jälkeen. Tämä tapahtui anafylaksian jälkeen, johon liittyi täydellinen tajunnan menetys ajon aikana, 15 minuuttia sen jälkeen, kun mehiläinen oli pistänyt häntä. Hänellä oli aiemmin ollut voimakkaita paikallisia reaktioita mehiläisen pistoihin, mutta ei anafylaksiaa. Aiemmassa sairaushistoriassa hänellä oli avokadoallergia suun kautta, mutta ei muita merkittäviä allergioita, ja TIA, joka johtui avoinna olevasta foramen ovale -aukosta, jonka vuoksi hän sai aspiriinia. Kohtaukseen ei liittynyt neurologisia oireita, ihottumaa tai hengitystieoireita, ja se reagoi nopeasti 500 μg:aan lihaksensisäistä adrenaliinia. Lähtötilanteessa seerumin mastosolutriptaasi (MCT) oli 19,2 μg L-1 (kuva 1; normaali< 14,0 μg L-1) ja seerumin immunoglobuliini E 344 kU L-1 (normaali < 111 kU L-1). Mehiläismyrkkyspesifinen IgE oli 60,5 kU L-1 (erittäin korkea > 17,5 kU L-1) ja avokado 6,84 kU L-1 (korkea > 3,5-17,5 kU L-1). Hän aloitti mehiläismyrkkyjen ihonalaisen allergeeniimmunoterapian (BV-SCIT) helmikuussa. Kuusi kuukautta BV-SCIT:n jälkeen 100 μg mehiläismyrkkyuutetta sisältävällä ylläpitoannoksella hän sai allergisen reaktion. Oireet ilmaantuivat muutamassa minuutissa injektion saamisen jälkeen, mukaan lukien näköhäiriöt, yleinen huonovointisuus, huimaus ja pelko lähestyvästä romahduksesta. Oireet hävisivät, kun hänelle annettiin 500 μg adrenaliinia lihakseen. Syyskuussa 2011 aloitettiin uudelleen BV-SCIT:n antaminen, ja sitä jatkettiin 100 μg:n annoksella kuukaudessa elokuun 2013 alkuun asti, jolloin hän sai uuden reaktion. Hän oli kalpea ja huonovointinen, hän tunsi huimausta ja uhkasi menettää tajuntansa. Häntä hoidettiin anafylaksian vuoksi, ja hänen tilansa parani 500 μg adrenaliinipistoksen jälkeen; reaktio jatkui kuitenkin 30 minuuttia huolimatta toisesta adrenaliinipistoksesta 20 minuuttia myöhemmin. Häntä tarkkailtiin päivystyspoliklinikalla ja häntä hoidettiin edelleen 100 mg:lla hydrokortisonia suonensisäisesti sekä suonensisäisellä nesteytyksellä, ja hänet kotiutettiin viiden tunnin tarkkailujakson jälkeen. Viikkoa myöhemmin hänet otettiin sairaalahoitoon jatkuvien huimaus- ja pyörtymisoireiden vuoksi. Hänelle aloitettiin säännöllinen prednisolonihoito 25 mg päivässä ja setiritsiini 10 mg kahdesti päivässä. Vastaanoton aikana hänellä todettiin merkittävä 40 mmHg:n verenpaineen lasku, jota seurasi 20 minuuttia kestänyt voimakas alavatsakipu. MCT-pitoisuus oli 18,0 μg/l. Hypoglykemia, sydäninfarkti, keuhkoembolia ja infektio suljettiin pois, koska seerumin verensokeri, troponiini, CK, d-dimeeri ja CRP olivat laboratoriokokeissa normaalit. Seerumin fraktioitujen katekoliamiinien ja metanefriinien testaus feokromosytooman varalta ja virtsan 5-HIAA:n testaus karsinoidin varalta olivat negatiivisia. Ihotautitutkimus sulki pois ihon mastosytooman. Luuydinaspiraatissa todettiin normaali kolmilinjainen hematopoieesi, eikä syöttösolujen määrä lisääntynyt. Molekyylitestaus c-KIT D816V:n varalta luuytimessä ja seerumissa oli negatiivinen. CD2:n ja CD117:n osalta luuytimen trepiinivärjäys ei osoittanut merkittävää mastosolupopulaatiota. Vaikka kappa/lambda-suhde oli jatkuvasti koholla (2,44), seerumin proteiinielektroforeesi oli negatiivinen monoklonaalisten immunoglobuliinien osalta, ja kokovartalon PET-kuvauksessa ei havaittu mitään aluetta, jossa olisi epänormaalia skintigrafista hyväksikäyttöä. Ennen prednisolonihoidon aloittamista suoritetussa luun mineraalitiheysmittauksessa selkärangan T-pistemääräksi määritettiin -1,5, mikä oli alhainen normaaliarvo verrattuna nuorten aikuisten vertailupopulaatioon. Hoito montelukast 10 mg yhdessä kolmesti päivässä annettavan setiritsiini 10 mg:n tai fexofenadiini 180 mg:n kanssa aloitettiin kotiutumisen jälkeen prednisolonin lisäksi. Prednisolonia vähennettiin sitten 6 kuukauden aikana, ja hoito lopetettiin huhtikuussa 2014. Hoidosta huolimatta hänen oireensa etenivät. Hän kuvaili edelleen mielen sumentumista, huonoa keskittymiskykyä ja varhaisia aamuheräämisiä. Heinäkuuhun 2014 mennessä hän kertoi päivittäisistä romahduksen uhkaavista oireista erityisesti liikunnan yhteydessä ja punaviinin ja kofeiinin sietokyvyn heikkenemisestä. Tämän vuoksi hän päätti irtisanoutua toimitusjohtajan työstään ja hakeutua kliinisen psykiatrin hoitoon ahdistus- ja masennusoireiden hallitsemiseksi. Oireiden, jatkuvasti kohonneen MCT:n ja negatiivisen luuydintutkimuksen yhdistelmä johti ei-klonaalisen MCAS:n diagnoosiin, ja häntä kehotettiin välttämään runsaasti tyramiinia ja histamiinia sisältävää ruokaa ja rajoittamaan rasittavaa liikuntaa. Oireet paranivat vain vähän. Omalitsumabi aloitettiin lokakuussa 2014 jatkuvien ja vaikeiden oireiden vuoksi mastosoluja stabiloivan lääkkeen sijasta 150 mg:n annoksella, kaksi annosta viikon välein, jotta BV-SCIT-hoito voitiin aloittaa uudelleen. BV-SCIT aloitettiin uudelleen 2 viikkoa myöhemmin käyttämällä nopeaa annosteluprotokollaa (taulukko 1). Tämän jälkeen hän raportoi parantuneesta henkisestä selkeydestä, ahdistusoireiden vähenemisestä ja yleisestä terveydentilan paranemisesta, minkä ansiosta hän pystyi palaamaan työhönsä. Halutessaan hän jatkaa histamiinitonta ruokavaliota, mutta voi vapaasti harrastaa mitä tahansa sydän- ja verisuonitreeniä. Omalitsumabi on ollut hyvin siedetty, ja ainoa reaktio ilmeni ensimmäisen 150 mg:n injektion jälkeen, jolloin hän raportoi synkooppia edeltävistä oireista ja 40 bpm:n bradykardiasta. Hän on pystynyt vähentämään päivittäistä antihistamiinien käyttöä yhteen fexofenadiinitablettiin (180 mg) 10 mg montelukastin lisäksi (kuva 1). Hän ei enää tarvitse Prednisolonia. Liikunnan, emotionaalisen stressin ja mausteisten ruokien kaltaiset laukaisevat tekijät, jotka aluksi vaikuttivat merkittävästi oireisiin, eivät enää aiheuta pahenemisvaiheita. Hän saa kuukausittain 150 mg omalitsumabia ihon alle sekä 100 μg BV-SCIT:tä ylläpitokäyttöön. Mastosolutriptaasitasot pysyvät vakaina, vaikkakin koholla (kuva 1).

Mastosolutriptaasitaso (MCT) oireiden ja tapahtumien etenemisen kanssa viiden vuoden aikana. Huolimatta MCT:n nykyisestä kohoamisesta >19,5 μg L-1 kesäkuussa 2016, potilas on edelleen oireeton 150 mg omalitsumabia kuukausittain ylläpitävällä hoidolla ja jatkuvalla ylläpitävällä BV-SCIT:llä. ^Omalitsumabin induktio-ohjelma 150 mg, kaksi annosta, 2 viikon välein. *Omalitsumabin käyttöönoton myötä tarvittavien antihistamiiniannosten pienentäminen. Setiritsiini 30 mg vuorokaudessa vähennetty 10 mg:aan vuorokaudessa ja fexofenadiini 720 mg vuorokaudessa 180 mg:aan vuorokaudessa. Prednisoloni 50 mg vähennettiin 5 mg:aan ja lopetettiin sitten.