Rajojen kunnioittaminen – kaksoissuhteiden kiellot
Tammi-/helmikuun 2010 numero
Rajojen kunnioittaminen – kaksoissuhteiden kiellot
By Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD
Social Work Today
Vol. 10 No. 1 S. 18
Kaksoissuhteisiin ryhtyminen on sosiaalityöntekijöille riskialtista puuhaa. Lue rajoista, joita ei kannata ylittää.
Sosiaalityö on ammatti, joka on ylpeä minän, ihmisen käytöstä prosessissa (Mattison, 2000). Niin omaleimaista ja myönteistä kuin se onkin, tämä käsite on omiaan kehittämään toissijaisia suhteita. Näihin suhteisiin voi kuulua ei-seksuaalisia ja laillisia vuorovaikutussuhteita, joista monet ovat suunnittelemattomia ja tahattomia, mutta joilla on silti eettisiä seurauksia.
Ammatillisiin rajoihin liittyvät eettiset kysymykset ovat yleisiä ja monimutkaisia. Rubikin kuution tavoin kysymys on monitahoinen, ja harvoin kaikki sivut ovat oikein kohdakkain. Meidän tulisi olla huolissamme kaksoissuhteista ensisijaisesti siksi, että ne voivat vahingoittaa asiakkaita, mutta myös siksi, että ne voivat vahingoittaa ammattikuntaa ja sosiaalityöntekijöitä.
Historiallisen suuntauksen vastaisesti sosiaalityöntekijöitä vastaan nostettujen kanteiden määrä on viime aikoina lisääntynyt. Ensisijainen syy siihen, miksi asiakkaat nostavat kanteen, on se, että he kokevat tulleensa hyväksikäytetyiksi, ja hyväksikäyttö on kaksoissuhdekysymyksen ytimessä.
Sosiaalityön alalla on syntynyt keskustelu kaksoissuhteista. Toisella puolella ovat ne, jotka kannattavat kaksoissuhteiden välttämistä kaikin keinoin. Toisella puolella ovat ne, jotka sanovat, että nämä suhteet ovat tilannesidonnaisia ja kontekstisidonnaisia. Heidän mukaansa liian dogmaattinen kaksoissuhteiden välttäminen heikentää sosiaalityön olemusta ja aitoutta.
Nämä kaksi polariteettia edustavat deontologista (kategorinen imperatiivi) etiikkaa ja utilitaristista (tilannesidonnainen eli ”tarkoitus pyhittää keinot”) etiikkaa: absolutistit vastaan relativistit. Absolutisti uskoo, että tietyt teot ovat eettisesti oikeita tai vääriä ja että tiettyjen arvojen tulisi aina määrittää moraalinen toimintatapa. Relativisti uskoo, että moraalinormit ovat henkilökohtaisia, subjektiivisia ja tilannekohtaisia. Päätöksen moraalisuus mitataan lopputuloksen hyvyydellä. Deontologinen näkemys keskittyy prosessiin; utilitaristinen näkemys korostaa lopputulosta.
Tämä on tapausesimerkki National Association of Social Workers (NASW): Onkologian asiakas, jolla on terminaalidiagnoosi ja joka on jäänyt leskeksi kuusi kuukautta aiemmin, on työtön ja hänellä on 5-vuotias tytär, josta hän kokee olevansa kyvytön huolehtimaan hyvin. Hänellä ei ole lähiomaisia, joten hän on päättänyt luopua tyttärestään adoptoitavaksi. Asiakas huomaa, että hänen sosiaalityöntekijänsä suhtautuu hyvin lapseensa. Asiakas kuulee myös sosiaalityöntekijän puhuvan suunnitelmistaan yrittää adoptoida lapsi. Asiakas kysyy sosiaalityöntekijältä, voisiko hän harkita tyttärensä adoptiovanhemmaksi ryhtymistä.
Absolutisti voisi väittää, että rooleja ei saisi hämärtää, koska hyväksikäytön riski on ennakoitavissa. Relativisti saattaisi väittää, että kyseessä on win-win-tilanne. Tässä yhteydessä äiti kokisi helpotusta, lapsi saisi hyvän kodin ja sosiaalityöntekijä voisi adoptoida halutessaan. Päätöstä mitataan lopputuloksen hyvyydellä useimpien ihmisten kannalta.
Sosiaalityön eettisissä säännöissä määrätään, että jos kaksoissuhde on hyväksikäyttösuhde, riippumatta siitä, alkaako se ennen ammatillista suhdetta, sen aikana vai sen jälkeen, sitä on vältettävä. Tulkinnanvaraa on, ja monet kaksoissuhteet, joita sosiaalityöntekijät kohtaavat, ovat paljon hienovaraisempia kuin seksuaalisuhteen räikeä hyväksikäyttö: ystävyyssuhteen kehittyminen asiakkaan kanssa, osallistuminen sosiaalisiin aktiviteetteihin asiakkaiden kanssa, kuuluminen samaan sosiaaliseen edunvalvontaryhmään asiakkaan kanssa, tavaroiden vastaanottaminen rahan sijasta, uskonnollisten vakaumusten jakaminen, ystävän neuvonta.
Mitä kaksoissuhteissa on oikein tai väärin?
Mahdollisuus hyväksikäyttöön tai asiakkaalle aiheutuvaan vahinkoon tekee kaksoissuhteista salakavalia. Seurustelu, vaihtokauppa ja liiketoimintajärjestelyjen solmiminen asiakkaiden kanssa ovat esimerkkejä tilanteista, joita kannattaa välttää.
Mutta ovatko nämä tilanteet aina väärin? Usein ne ovat väistämättömiä, erityisesti silloin, kun sosiaalityöntekijä harjoittaa yksityisvastaanottoa tai toimii maaseutuympäristössä tai tunnustuksellisessa virastossa. Pienessä yhteisössä samaa sukupuolta olevat sosiaaliset aktiviteetit ovat rajallisia, ja siksi niihin saattavat osallistua sekä asiakas että työntekijä. Rajanylitykset voivat olla väistämättömiä. Ja ammatillisten rajojen ylittämiseen voi olla myös terapeuttisia syitä, kuten aterian syöminen perhehoitokäynnillä tai saattohoitopotilaan hautajaisiin osallistuminen.
Freud (2002a) on kirjoittanut eettisten sääntöjen riittämättömyydestä kaksoissuhteiden käsittelyssä. Itse asiassa hän kutsuu niitä mieluummin peräkkäisiksi tai samanaikaisiksi suhteiksi väittäen, että kontekstit, joissa dilemmoja syntyy, eivät helposti sovi säännöstön ohjeisiin.
Se on samaa mieltä siitä, että selkeitä rajoja tarvitaan seuraavista kolmesta syystä:
1. Terapeuttisen prosessin suojaaminen: Ammatillinen suhde on luottamussuhde. Se ei ole ystävyyssuhde, ja vähäisetkin rajojen ylitykset voivat antaa ristiriitaisen viestin; raja symboloi ammatillisen liiketoimen rajoja.
2. Asiakkaiden suojeleminen hyväksikäytöltä: Asiakkaat ovat haavoittuvia, ja sosiaalityöntekijöiden tehtävänä on suojella heitä suuremmalta vahingolta.
3. Sosiaalityöntekijöiden suojelu vastuulta: Edellinen keskustelu väärinkäytösoikeudenkäynneistä todistaa tästä tarpeesta.
Freud kuitenkin väittää myös, että ammattilaisen ja asiakkaan välisen suhteen jäykän valtahierarkian ylläpitäminen lisää etäisyyttä ja vähentää aitoutta. ”Saattaa jopa olla tapauksia, joissa kaksoissuhteiden tarkoituksellinen vaaliminen voi olla välttämätöntä onnistuneen sisäänpääsyn, ammatillisen legitimiteetin ja asiantuntevan puuttumisen kannalta” (s. 486). Hän vastustaa ikuisuuskäsitettä eli uskomusta, että kun joku on kerran asiakas, hän on aina asiakas, mikä tarkoittaa, että sosiaalityöntekijällä ei pitäisi koskaan olla mitään suhdetta entiseen asiakkaaseen.
Hän viittaa American Psychological Associationiin, joka antaa seuraavat erityiset kontekstuaaliset tekijät päätettäessä, onko kaksoissuhde asianmukainen:
– ammatillisesta suhteesta kulunut aika;
– ammatillisen suhteen luonne, kesto ja intensiteetti;
– lopettamisen olosuhteet;
– asiakkaan historia ja haavoittuvuus;
– asiakkaan tämänhetkinen psyykkinen tila;
– asiakkaaseen kohdistuvan haitallisen vaikutuksen todennäköisyys.
Voidaan väittää, että nämä kriteerit tarjoavat porsaanreiän heikentyneen objektiivisuuden jälkikäteiselle rationalisoinnille. Mutta palveleeko tämä legitimoinnin suuntaus vain huonon arvostelukyvyn rationalisointia (Johner, 2006)? Reamer (2000) osoittaa, että sosiaalityöntekijöiden painopisteen ei välttämättä pitäisi olla kaksoissuhteiden välttämisessä hinnalla millä hyvänsä vaan sen sijaan riskien hallinnassa. Joissakin tapauksissa riskinhallinta voi vaatia välttämistä.
Kirjallisuudessa ehdotetut käsitteelliset erottelut voivat auttaa asettamaan päätöksenteon oikeaan perspektiiviin: rajanylitykset, rikkomukset ja ekskursiot (Ringstad, 2008). Rajan ylitys tapahtuu, kun ammattilainen on mukana toisessa suhteessa asiakkaaseen, joka ei ole hyväksikäyttävä, pakottava tai haitallinen. Rajanylitykset on määritelty koodin taivuttamiseksi, kun taas rajarikkomukset ovat koodin rikkomista. Ne eivät ole luonnostaan epäeettisiä, mutta ne voivat olla. Rajan ylityksestä tulee rikkomus, kun kaksoissuhteella on kielteisiä seurauksia asiakkaalle.
Rajanylitysten ja -loukkausten välinen ero voi olla tahattoman ja tahallisen erossa. Ylitys voi tapahtua yllättäen, kun näet asiakkaan ruokakaupassa ja hän esittelee sinut perheenjäsenille. Ekskursio voi sen sijaan olla tarkoituksellisempi, kuten silloin, kun toimit arvioijana adoptiota varten jollekin tuntemallesi henkilölle.
Maaseutuyhteisöissä on usein rajallinen määrä terveydenhuolto- ja mielenterveyspalvelujen tarjoajia. Maaseudulla tai pienissä kaupungeissa samanaikaisen henkilökohtaisen ja ammatillisen osallistumisen mahdollisuus on suuri, ellei jopa väistämätön (Brownlee, 1996). Alueen suhteellinen eristyneisyys, erilaiset yhteisö- ja kulttuurinormit sekä rajalliset resurssit ja vaihtoehdot edistävät kaikki toissijaisten suhteiden suurta mahdollisuutta (Roberts, Battaglia, & Epstein, 1999). Jos muita lähetteitä ei ole, onko parempi jättää tarve tyydyttämättä vai tarjota palvelua?
Tässä NASW:n tapausesimerkki: Maaseudun sosiaalityöntekijä, joka tarjoaa kliinisiä palveluja hoitokodissa, on suostunut ottamaan lääketieteellisen valtakirjan useille potilaille, joilla ei ole muita sopivia resursseja. Sosiaalityöntekijä erottaa roolit toisistaan, eikä koskaan tarjoa neuvontaa potilaille, joista hänellä on edunvalvojan rooli ja vastuu. Yksi vaikutus on se, että asiakkaat, joille hän antaa neuvontaa, eivät voi koskaan saada mahdollisuutta valita häntä lailliseksi edustajakseen, eivätkä asiakkaat, joita varten hänellä on valtakirja, voi saada kliinisiä palveluja.
Toinen esimerkki on, jos sosiaalityöntekijä osallistuu samaan 12 askeleen ryhmään kuin asiakas. Pitäisikö sosiaalityöntekijän rajoittaa osallistumistaan ryhmään? Sosiaalityöntekijöillä on velvollisuus asiakkaitaan kohtaan, mutta myös omaa hyvinvointiaan kohtaan (Rothman & Sager, 1998).
Vaihtoehtoisia toimintatapoja tällaisessa tilanteessa ovat muun muassa seuraavat:
– Olettaen absolutistisen kannan sosiaalityöntekijä voi päättää mennä kokoukseen, johon asiakkaat eivät todennäköisesti osallistu.
– Sosiaalityöntekijä voi tehdä parhaansa hankalasta tilanteesta, jäädä kokoukseen ja olla valikoiva sen suhteen, mitä kokemuksia hän jakaa, säilyttäen jonkinlaisen rajan asiakkaan kanssa. Mutta samalla kun sosiaalityöntekijä saattaa mallintaa kokouksiin osallistumisen tärkeyttä asiakkaalle, hän saattaa jäädä vaille täyttä henkilökohtaista kokemusta.
– Sosiaalityöntekijä saattaa päättää osallistua täysimittaisesti, mikä on riski, jonka hallitseminen tuntuu hänestä mukavalta.
Kaikki vaihtoehdot ovat hyväksyttäviä edellyttäen, että niitä analysoidaan huolellisesti ja että sosiaalityöntekijä voi perustella päätöksensä ennakoitavissa olevan riskin perusteella.
Reamer (2001) ehdottaa sosiaalityön kaksoissuhteiden typologiaa, joka koostuu seuraavista viidestä kategoriasta:
1. Intimiteetti: Kaikki fyysinen kontakti ei ole seksuaalista, kuten potilaan kädestä pitäminen saattohoidossa. Entä intiimit eleet, kuten kortin lähettäminen?
2. Henkilökohtainen hyöty (rahallinen hyöty): Sosiaalityöntekijöiden ei pitäisi lainata asiakkailta tai lainata rahaa asiakkaille, mutta entä jos heidät nimetään testamentissa tai jos he löytävät talon ennen kuin sitä tarjotaan markkinoille, koska asiakas on kiinteistönvälittäjä? Entä suositusten vastaanottaminen nykyisiltä asiakkailta? Käyttääkö neuvonantaja asiakasta oman taloudellisen hyötynsä tavoitteluun? Entä vaihtokauppa tavaroista ja palveluista rahan sijasta sosiaalityön palveluista? Minulla oli opiskelija, joka kertoi, että hänen kenttäohjaajansa/valvojansa sai ”palkkaa” sosiaalityön palveluistaan ottamalla vastaan hierontoja asiakkaaltaan, joka oli hieroja.
Freud väittää, että vaihtokauppa voi olla voimaannuttava tasa-arvotekijä, että psykososiaalisessa neuvonnassa hyväksytty perinteinen etäännyttäminen kieltää autenttisuuden, ja se pitää asiakkaan yksinäisessä alhaalla-asennossa, ikään kuin hänellä ei olisi mitään annettavaa. Ne, joilla on tasa-arvoinen käytännön näkökulma, voivat olla samaa mieltä.
3. Emotionaaliset/riippuvuustarpeet: Monet meistä ovat sosiaalityön ammatissa, koska pitävät sitä palkitsevana; se täyttää emotionaalisen tarpeen. Mutta kun tarpeemme häiritsevät asiakkaan tarpeita, olemme rikkoneet rajaa, esimerkiksi adoptoimalla lapsen, jonka kanssa olet työskennellyt. Olin esimerkiksi tietoinen tapauksesta, jossa sosiaalityöntekijä joutui seksuaaliseen suhteeseen asiakkaan kanssa, kun hän (sosiaalityöntekijä) oli synnytyksen jälkeisessä masennuksessa.
4. Tahattomat/suunnittelemattomat suhteet: Nämä tahattomat ylitykset, erityisesti pienissä yhteisöissä, eivät ole luonnostaan epäeettisiä, mutta vaativat taitavaa käsittelyä. Tahattomat tilanteet – tapaat asiakkaan ruokakaupassa tai kuntosalilla, osallistut sukukokoukseen ja huomaat, että serkkusi poikaystävä on asiakkaasi – ovat tilanteita, joissa pyrimme minimoimaan asiakkaaseen kohdistuvan riskin.
5. Altruismi: Yleisin syy siihen, että ryhdymme kaksoissuhteisiin, on se, että haluamme auttaa: Asiakas pyytää sinua ostamaan käärepaperia tyttärensä koulun varainkeruukeräykseen; annat asiakkaalle vanhan tietokoneesi, koska hän tarvitsee sitä opintojaan varten; asiakas tarvitsee kyydin kotiin. Tällaiset hyvät aikomukset voivat tuntua lahjonnalta, luoda riippuvuutta tai niillä voi olla haitallinen symbolinen merkitys.
Miten päättää
Tekijöitä, jotka on otettava huomioon, kun päätetään, solmitaanko toissijainen suhde, ovat muun muassa seuraavat:
– Miten tämä toissijainen suhde muuttaa terapeuttisen suhteen valta-asemaa tai käyttää hyväkseen valta-aseman eroavaisuutta?
– Miten kauan tämä suhde kestää? Onko se kertaluonteinen vai odotetaanko sen kestävän loputtomiin?
– Miten toisen suhteen päättyminen vaikuttaa toiseen suhteeseen?
– Kuinka paljon objektiivisuus heikkenee?
– Mikä on hyväksikäytön riski?
Kuvittele erilaisia skenaarioita, toivottavasti luotettavan kollegan avustuksella, ja pohdi kaikkia mahdollisia seurauksia muuttuneista suhteista.
Päätökseen voi vaikuttaa myös kulttuurinen herkkyys. Feministit käyttävät itsensä paljastamista tasoittaakseen valtaeroa terapiasuhteessa. Afrikkalaislähtöiset lähestymistavat korostavat keskinäistä avunantoa, jonka mukaan ”auttamiseen tarvitaan kylä”. Se, ettei lähimmäistyyliä oleteta, voi estää luottamuksellisen suhteen kehittymisen. Sitä vastoin joissakin latinalaiskulttuureissa korostetaan personalismo-käsitettä eli puolueellisuutta osoittavaa käyttäytymistä, jotta sitä pidettäisiin luotettavana.
Kirjallisuudessa (Freud, 2002; Brownlee, 1996; Roberts, 1999) käsiteltyjä kontekstuaalisia tekijöitä ovat seuraavat:
– Käytännön tyyppi:
– Asetelma: Perhepalvelu tai psykiatrinen avohoito?
– Yhteisön osallistumisen taso: Tarvitaanko yhteisön osallistumista, jotta väestö saadaan mukaan?
– Asiakkaan itsetunto: Kuinka haavoittuvainen asiakas on? Tulkitseeko hän todennäköisesti käyttäytymistä väärin vai onko hänellä vahva minäkäsitys, joka voisi erottaa roolit?
– Laillisuus:
– Kulttuuri: Vaatiiko tämän asiakkaan kulttuuri enemmän vai vähemmän ystävällisyyttä?
– Sosiaalityöntekijän minuus: Yrittääkö työntekijä täyttää jonkin henkilökohtaisen tarpeen?
– Käytettävissä oleva valvonta: Onko pätevää konsultaatiota saatavilla ja käytetäänkö sitä?
Sosiaalityö on ammatti, jossa kaksoissuhteet ovat yleisiä työn luonteen ja asiakkaiden haavoittuvuuden vuoksi. Meidän velvollisuutenamme on suojella asiakkaita ja osoittaa asianmukaista huolenpitoa ja rajoja. Käsittele jokaista tilannetta mahdollisimman ammattimaisesti. Pyydä neuvoja ammattijärjestöjen kautta; tukiverkostoja on saatavilla jopa sähköisesti syrjäseuduilla asuville.
– Claudia J. Dewane, DEd, LCSW, BCD, on vanhempi lehtori Templen yliopiston sosiaalihallinnon tutkijakoulussa. Hän on Clinical Support Associatesin perustaja, joka tarjoaa ohjausta, konsultointia ja koulutusta ammattimaisille sosiaalityöntekijöille.
Malli maaseudulla
Kaksoissuhteiden on todettu olevan yleisempiä maaseudulla (Brownlee, 1996; Roberts, 1999). Gottlieb (viitattu Brownleessa) kehitti mallin kaksoissuhteen soveltuvuuden analysoimiseksi maaseutuympäristöissä, jota voidaan soveltaa useimpiin sosiaalityön toimintaympäristöihin. Käyttämällä kriittisiä ulottuvuuksia valta, kesto ja päättyminen malli suosittelee sosiaalityöntekijöille seuraavaa:
– Arvioi nykyistä ja tulevaa suhdetta vallan, keston ja päättymisen ulottuvuuksilla.
– Määritä roolien yhteensopimattomuuden laajuus.
– Pyydä konsultaatiota.
– Keskustele päätöksestä asiakkaiden kanssa mahdollisten seurausten kannalta.
Jos arviosi vallan, keston ja lopettamisen suhteen ovat kaikki alhaisella tasolla, kaksoissuhde ei ehkä ole kielletty. Jos arviosi kahdesta tai kolmesta ulottuvuudesta ovat matalalla tai keskitasolla, etene varovaisesti. Jos jokin arvioiduista ulottuvuuksista on korkealla alueella, on parasta välttää.
– CD
Brownlee, K. (1996). Etiikka kunnallisessa mielenterveyshuollossa: Epäseksuaalisten kaksoissuhteiden etiikka: Maaseudun mielenterveysalan ammattilaisten dilemma. Community Mental Health Journal, 32(5), 497-503.
Freud, S., & Krug, S. (2002). Eettisen säännöstön ulkopuolella, osa I: Eettisen päätöksenteon monimutkaisuus sosiaalityön käytännössä. Families in Society, 83(5), 474-482.
Freud, S., & Krug, S. (2002a). Eettisen säännöstön tuolla puolen, osa II: Kaksoissuhteet uudelleen tarkasteltuna. Families in Society, 83(5), 483-492.
Gottlieb, M. C. (1993). Riistävien kaksoissuhteiden välttäminen: Päätöksentekomalli. Psychotherapy, 30, 41-48.
Johner, R. (2006). Kaksoissuhteen legitimointi ja asiakkaan itsemääräämisoikeus. Journal of Social Work Values and Ethics, 3(1)
Mattison, M. (2000). Eettinen päätöksenteko: Henkilö prosessissa. Social Work, 45(3).
Reamer, F. G. (2001). Kietoutuneet suhteet: Rajakysymysten hallinta henkilöstöpalveluissa. New York: Columbia University Press.
Ringstad, R. (2008). Kaksoissuhteiden etiikka: Kliinisten ammatinharjoittajien uskomukset ja käyttäytyminen. Families in Society, 89(1), 69-77.
Roberts, L. W., Battaglia, J., & Epstein, R. S. (1999). Frontier ethics: Mielenterveyshuollon tarpeet ja eettiset dilemmat maaseutuyhteisöissä. Psychiatric Services, 50(4), 497-503.
Rothman, J., & Sager, J. (1998). Etulinjoilta: Opiskelijoiden tapauksia sosiaalityön etiikasta. Allyn and Bacon.