Rintojen massa ei ole syöpä, mutta miksi se kasvaa niin nopeasti?
30-vuotias nainen saapuu sairaalaan Torinossa, Italiassa, ja hänen vasemmassa rinnassaan on kasvain. Hän kertoo, että vielä vähän aikaa sitten kyhmy oli pieni, mutta se on kasvanut nopeasti. Hänellä ei ole suvussaan esiintynyt rinta- tai munasarjasyöpää.
Nainen toteaa, että hänellä on ollut 2-vuotiaasta lähtien yleinen oppimisvaikeus ja epilepsia vastasyntyneen hypoksian seurauksena. Neurologisten sairauksiensa hoitoon hän on käyttänyt natriumvalproaattia, fenobarbitaalia, klonatsepaamia ja risperidonia.
Potilas on normaalipainoinen, painoindeksi 21. Hän toteaa, että kuukautiset alkoivat vasta 22-vuotiaana; hän oli saanut sitä ennen yhdistelmähormonihoitoa estrogeeni-progestiinilla, mutta se ei ollut tuottanut toivottua vaikutusta kuukautisvuodon alkamiseen. Hän ei ole ollut raskaana.
Kuntotutkimuksessa havaitaan 3 cm:n kokoinen kiinteä ja luja kyhmy, jolla on epämääräinen raja ja joka sijaitsee vasemman nännin ja nännipussin alapuolella. Lääkärit suorittavat ultraäänitutkimuksen, jossa paljastuu kiinteä, epähomogeeninen leesio, jonka koko on 20×10 mm vasemmassa Q3-5:ssä. Väridoppler-arvioinnissa havaitaan merkkejä lievästä perifeerisestä verisuonistumisesta, epäsäännöllisistä reunoista ja duktaaliektasiasta ilman akustista varjostusta (kuva).
Kliinikot epäilevät todennäköistä molemminpuolista reaktiivista aksiaalista imusolmukesyövän aiheuttamaa lymfadenopatiaa ja toteavat molemmissa rinnoissa esiintyviä fibroosisen mastoepätologian merkkejä ja fibroadenoomia. Ultraäänilöydös viittaa pahanlaatuisuuteen, ja ultraääniohjattu ydinneulabiopsia tehdään. Histopatologian mukaan kyseessä on hyvänlaatuinen fibroepiteelisolmuke, jossa on runsaasti verisuonitilaa, mikä viittaa pseudoangiomatoottiseen stroomahyperplasiaan (PASH).
Potilaan kuukautiskierto on diagnoosin saamisen aikaan epäsäännöllinen, ja normaali kuukautisvuoto esiintyy noin 40-60 päivän välein, hän toteaa.
Rintamassan suuruuden vuoksi lääkärit tekevät lumpektomian; kirurgit toteavat, että kyhmy on tuskin erotettavissa viereisestä kudoksesta. Resektion jälkeen todetaan, että kasvaimen koko on 25 mm. Potilas kotiutetaan seuraavana päivänä. Patologia vahvistaa hamartooman kaltaisen fibroepiteelimuutoksen, jossa on PASH-piirteitä.
Seuranta
32 kuukauden seurannassa ei ole taudin uusiutumista.
Keskustelu
Tästä PASH-tapauksesta raportoivat lääkärit kehottavat tiedostamaan hormonaaliset riskitekijät, jotka liittyvät tähän hyvänlaatuiseen stroomaleesioon, jotta epäillystä PASH-leesiosta voidaan ilmoittaa patologille sen varmistamiseksi, että se erotetaan invasiivisesta syövästä. Tämä on olennaista, jotta konservatiivinen hoito olisi mahdollista, kirjoittajat korostavat.
PASH on harvinainen hyvänlaatuinen rintojen leesio, jonka kuvasi ensimmäisen kerran Vuitch ym. vuonna 1986 ja joka yleensä esiintyy nopeasti kasvavana tunnusteltavana leesiona tai gynekomastiana. Vaikka sen alkuperä on edelleen epäselvä, se näyttää liittyvän hormonistimulaatioon (pääasiassa progesteroniin).
PASH:n stroomasolujen ytimet ilmentävät tiheästi progesteronireseptoreita, kun taas estrogeenireseptorien ilmentyminen on vaihtelevampaa. Histologisesti PASH:lle on ominaista monimutkainen kulmikkaiden ja rakojen kaltaisten tilojen verkosto, jota reunustavat endoteelin kaltaiset spindlisolut ja jota ympäröi tiheä kollageeninen strooma. Fibroblastien ja myofibroblastien proliferaatio ja kollageenin liiallinen eritys luovat kiinteän kudoksen, jossa on kystisiä alueita, jotka muistuttavat ektoottisia verisuonia (pseudovaskulaarisia tiloja).
Diagnostiikka
Tapausselostuksen kirjoittajat huomauttavat, että vaikka PASH pääasiallisena patologisena löydöksenä on harvinainen, satunnaista mikroskooppista PASH:aa löydetään enimmilläänkin 23 %:ssa peräkkäisistä rintasyöpäluennoista. Diagnoosi voi olla haastava – preoperatiivinen ydinbiopsia epäonnistuu PASH:n diagnosoinnissa noin 35 prosentissa tapauksista. Lisäksi ultraäänikuvantaminen on epäspesifistä, sillä leesiolla on taipumus näyttäytyä hypoekaikuisena soikeana massana, jonka marginaalit ovat säännölliset.
Hyvänlaatuisena entiteettinä PASH on erotettava histopatologisesti matala-asteisesta angiosarkoomasta, kirjoittajat korostavat. Tämä perustuu histologiaan, jossa immunohistokemiallinen värjäys tukee CD31:n ja Tekijä VIII:n määritystä: angiosarkooma on CD31- ja Tekijä VIII-positiivinen, kun taas PASH on negatiivinen näiden vasta-aineiden suhteen.
Hoito
Moniammatillinen lähestymistapa on paras tapa hoitaa rintamaltimoiden leesioita, myös PASH:aa, kliinikko-kirjailijat toteavat. Vaikka PASH:n hoitoon kuuluu yleensä kirurginen poisto, voidaan soveltaa ”katsele ja odota” -strategiaa, jos diagnoosi tehdään ydinbiopsiassa ja massa on kooltaan alle 2 cm. Kooltaan nopeasti kasvavat kyhmyt edellyttävät kirurgista poistoa, jotta voidaan arvioida, onko potilaalla duktaalinen karsinooma in situ.
Vaikka PASH:ia esiintyy noin 25 prosentissa hyvän- ja pahanlaatuisista rintalöydöksistä, siihen ei liity lisääntynyttä syöpäriskiä; itse asiassa se näyttäisi suojaavan, selittävät kirjoittajat, vaikka kahdessa raportoidussa tapauksessa on todettu synkroninen kasvain PASH:ia rinta- ja kainalokudoksessa.
Tekijät varoittavat kuitenkin, että PASH:n vuoksi hoidetut potilaat ovat alttiimpia ipsilateraalisen rintasyövän esiintyvyydelle yli 5 vuotta PASH-biopsian ottamisen jälkeen; PASH uusiutuu noin 9-21 prosentissa tapauksista — luultavasti leikkauksen jälkeisen jäännösmassan pysyvyyden vuoksi.
Tässä potilaassa hänen käyttämiensä lääkkeiden yhdistelmä on saattanut johtaa PASH:n kehittymiseen; progesteroni metaboloituu sytokromi P450:n avulla, jota klonatsepaami estää, kun taas valproaatti ja risperidoni metaboloituvat myös sytokromi P450:n avulla. Tämä on saattanut aiheuttaa ”kilpailua” sytokromista monilääkehoidon ja progesteronin välillä, mikä on johtanut lisääntyneeseen progesteronitasoon, joka on saattanut stimuloida PASH:n kasvua.
Hormonaalista etiologiaa tukee myös PASH:n suurempi esiintyvyys premenopausaalisilla naisilla (joista monet saattavat käyttää aktiivisesti suun kautta otettavia ehkäisypillereitä), 24-47 prosentilla miehistä, joilla on gynekomastia, ja raportoitu tapaus, jossa PASH esiintyi transsukupuolisella miehellä hormonaalisen hoidon aikana tai raskauden aikana, sanoivat kirjoittajat.
Huomauttaen, että PASH vaikuttaa premenopausaalisiin naisiin – yhden tapaussarjan mukaan yleisimmin 41-50-vuotiaisiin – tai vaihdevuosi-ikäisiin naisiin, jotka käyttävät hormonikorvaushoitoa, tapauksen kirjoittajat ehdottavat, että antihormonihoito voisi teoriassa vähentää PASH-massaa. He siteeraavat tapausselostusta, jossa ehdotetaan tamoksifeeniä vaihtoehtoiseksi lähestymistavaksi PASH:n hoitoon, mutta lisäävät kuitenkin, että näytön vähäisyyden vuoksi antihormonihoidolle ei ole tukea adjuvanttihoitona.