Sekundaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto:
Jayne Kennedy, 35-vuotias, gravida 2, para 2, tulee päivystyspoliklinikalle runsaan emätinverenvuodon vuoksi. Kaksi viikkoa aiemmin hän oli synnyttänyt lapsen toistuvalla keisarinleikkauksella. Hoitotyön arvioinnissa todetaan, että lämpötila on 38,8 °C, syke 140 lyöntiä minuutissa ja verenpaine 88/42 mmHg. Ainoa merkittävä sairaushistoria on ruokavaliolla kontrolloitu raskausdiabetes mellitus (GDM), jota esiintyi molempien raskauksien aikana. Hänellä on nyt sekundaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto.
Tämmöisiä tilanteita sattuu useammin kuin luulisi. Toissijainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto, jota kutsutaan myös myöhäiseksi tai viivästyneeksi verenvuodoksi, esiintyy 24 tunnin ja 6 viikon välillä synnytyksen jälkeen. Se esiintyy yleensä kotiutumisen jälkeen, ja se on synnytyksen jälkeisten potilaiden yleisin takaisinottosyy. Sitä vastoin primaarinen (varhainen) synnytyksen jälkeinen verenvuoto tapahtuu ensimmäisten 24 tunnin aikana synnytyksen jälkeen.
Useimmat synnytyksen jälkeiset potilaat eivät ole tietoisia mahdollisesti hengenvaarallisista komplikaatioista, joita voi esiintyä, jos verenvuoto jää hoitamatta. Itse asiassa synnytyksen jälkeinen verenvuoto (primaarinen ja sekundaarinen yhdistettynä) on johtava äidin sairastuvuuden syy matalan tulotason maissa, ja se aiheuttaa noin 25 prosenttia äitiyskuolemista maailmanlaajuisesti. Onneksi asianmukaisella diagnoosilla ja hoidolla voidaan estää katastrofaaliset seuraukset.
Synnytyksen jälkeisellä verenvuodolla tarkoitetaan arviolta vähintään 500 ml:n verenhukkaa synnytyksen jälkeen.
Jotkut asiantuntijat lisäävät määritelmään vähintään 10 %:n hematokriitin laskun.
Sekundaarista synnytyksen jälkeistä verenvuotoa voi olla vaikea tunnistaa. Potilas, jolla on verenvuotoa, saattaa olettaa, että hänellä on vain voimakasta mutta normaalia synnytyksen jälkeistä verenvuotoa.
Syyt
Sekundaarisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon johtavia syitä ovat infektio ja jääneet hedelmöitystuotteet. Lantion ultraäänitutkimus voidaan tehdä jäljelle jääneiden istukan palasten havaitsemiseksi. Lääkäreiden on epäiltävä fragmenttien jäämistä potilaalla, jolla on viivästynyt laktogeneesi.
Sikiötuotteiden jääminen voi johtaa kohdun atoniaan – kohdun tehokkaan supistumisen epäonnistumiseen synnytyksen jälkeen. Tämä tila aiheuttaa 75-80 prosenttia synnytyksen jälkeisistä verenvuodoista. Riskitekijöitä ovat:
- polyhydramnion, monisikiöisyyden tai makrosomian aiheuttama liian laajentunut kohtu
- nopean synnytyksen, pitkittyneen synnytyksen tai korkean pariteetin aiheuttama kohdunlihasten uupumus
- kuumeen tai pitkittyneen synnytyksen aiheuttama intraamnionoottinen infektio
- anatomiset poikkeavuudet, kuten kohdun limakalvot tai placenta previa.
Kohdun atonia voi olla paikallinen tai vaikuttaa koko lihaksistoon.
Synnytyksen riskitekijät
Ensimmäinen askel primaarisen ja sekundaarisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisemisessä on riskipotilaiden tunnistaminen ennen synnytystä. Riskitekijöitä ovat mm:
- henkilökohtainen tai perheessä esiintynyt synnytyksen jälkeinen verenvuoto
- epänormaali istukka
- placentan irtoaminen
- preeklampsia
- monisikiöinen raskaus
- monisikiöinen pariteetti
- nouseva synnytys
- chorioamnioniitti
- polyhydramnion
- makrosomia
- kohdun infektio
- kohdun inversio
- sirppisoluanemia
- gestationaalinen diabetes
- ylipaino
- aasialainen tai latinalaisamerikkalainen etnisyys
- hyytymishäiriöt. (Katso Hyytymishäiriöiden merkitys synnytyksen jälkeisessä verenvuodossa).
.
.
Ensimmäisessä skenaariossamme potilas Jayne Kennedy on suurentuneessa synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskissä, koska hänellä on useita pariteetteja ja hänellä on aiemmin ollut raskausdiabetes.
Synnytyksen aikaiset ja jälkeiset riskitekijät
Synnytyksen aikaisen ja sen jälkeisen verenhukan tunnistaminen on erittäin tärkeää. Sekundaarisen verenvuodon ja runsaan synnytyksen jälkeisen verenvuodon erottaminen toisistaan voi olla haastavaa. Lisäksi verenhukan visuaalinen tai arvioitu arviointi voi olla epätarkkaa. eräässä tutkimuksessa todettiin, että terveydenhuollon tarjoajat aliarvioivat synnytyksen jälkeisen verenhukan synnytyksen aikana 21-28 prosentilla. Verenhukan objektiivisen kvantitatiivisen mittauksen käyttöönotto voi johtaa tarkempiin arvioihin.
Synnytyksen ja synnytyksen aikana trauma (mukaan lukien kohdun, kohdunkaulan ja emättimen repeämä) lisää synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä ja on johtava sekundaarisen verenvuodon syy. Trauma voi olla spontaani tai toimenpiteen aiheuttama (esimerkiksi emättimen kautta tapahtuva synnytys, jossa käytetään välinettä, kuten pihtejä tai imuria). Se voi johtua myös kohdun viillosta, joka on liian alhaalla tai joka ei ole kaartunut asianmukaisesti.
Joitakin emättimen verenpurkaumia voi esiintyä vasta useita päiviä synnytyksen jälkeen. Emättimen hematoomat tai repeämät, joita ei diagnosoida heti synnytyksen jälkeen, ovat merkittävä syy sekundaariseen verenvuotoon. Keisarileikkaushaavan dehiskenssi tai viiltokohdan kiinnittymättömyys, joka ei ilmene heti, voi johtaa verenvuotoon viikkoja synnytyksen jälkeen.
Uteruksen pseudoaneurysma on harvinaisempi, mutta alidiagnosoitu syy sekundaariseen verenvuotoon. Se aiheuttaa verenvuotojaksoja, joita on vaikea hallita ja ärsyttää kaavinta. Verisuonten trombit ja niiden osittainen tukkeutuminen voivat häiritä kohdun luonnollista subinvolutionia. Pseudoaneurysma voi johtaa tarpeettomaan kohdunpoistoon; lääkäreiden tulisi harkita tätä tilaa synnytyksen jälkeisillä potilailla, joilla on voimakasta verenvuotoa.
Arviointi
Raskaana olevien potilaiden huolellinen arviointi auttaa tunnistamaan synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskin. Arviointiin tulisi kuulua täydellinen anamneesi ja synnytyksen arviointi mahdollisten riskitekijöiden varalta. Samea kohtu (mikä viittaa huonoon kohdun tonukseen) on punainen lippu, koska kohdun atonia on synnytyksen jälkeisen verenvuodon yleisin syy.Muista arvioida kohdun tonus, jotta atonia voidaan havaita varhaisessa vaiheessa.Samea, laajentunut kohtu voi olla merkki suuresta verimäärästä.
Tarkista myös suuret hyytymät tai runsas verenvuoto. Haiseva lochia, kovat vatsakrampit, kohdun arkuus ja kohonnut ruumiinlämpö voivat myös viitata verenvuotoon. Arvioi kohdunkaula repeämien tai hematoomien varalta ja tarkista kohtuontelo hyytymien ja jäljellä olevan kudoksen varalta. Muita mahdollisia verenvuodon merkkejä ovat muun muassa hypovolemia, josta kertovat verenpaineen lasku tai sydämen sykkeen nousu.
Hoito
Jos epäilet synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, ilmoita asiasta kaikelle käytettävissä olevalle henkilökunnalle, mukaan lukien synnytyslääkäri ja ylimääräiset sairaanhoitajat, tämän kriittisen tilanteen hoitamiseksi. Massiivinen verenvuoto, jota esiintyy noin 10 %:lla potilaista, joilla on sekundaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto, edellyttää elvytystä useiden tiimien tuella. Verenvuodon syy on tunnistettava mahdollisimman pian asianmukaisen hoidon varmistamiseksi. (Katso Hoito perussyyn perusteella.)
Mittaroi potilaan elintoiminnot. Aseta käskyn mukaan suurikokoinen infuusioletku ja anna happea hengittämättömällä kasvonaamarilla. Odota, että perusterveydenhuollon tarjoaja määrää nestehengitystä isotonisilla kristalloidilla. Ota tilauksen mukaan verta laboratoriotutkimuksia varten, mukaan lukien hemoglobiini-, hematokriitti- ja verihiutalearvot sekä hyytymisprofiili ja veriryhmä- ja ristiintaulukointi verensiirron valmistelemiseksi.
Kohdun supistumisen edistämiseksi potilas voi tarvita kohtua supistavia lääkkeitä, kuten oksitosiinia, jota annetaan aloitusannoksena 1 millilitraa/minuutti ja jota lisätään 1-2 millilitraa/minuutti enintään 30-60 minuutin välein kontrolloidussa tilanteessa; vaihtoehtoisesti 10 yksikköä oksitosiinia voidaan pistää lihakseen. Potilas voi myös saada misoprostolia 800-1 000 mikrog rektaalisesti, metyyliergonoviinimaleaattia 0,2 mg i.m. 5 minuutin välein enintään viiden annoksen ajan tai prostaglandiini F2a -analogia (kuten karboprostitrometamiinia) 0,25 mg i.m. 15 minuutin välein enintään kahdeksan annoksen ajan. Verenvuodon aikana 20 yksikköä 1 litrassa keittosuolaliuosta voidaan infusoida infuusiona laskimoon (250 ml/tunti ja enintään 500 ml 10 minuutin aikana). Tiedä, että metyyliergonoviinimaleaatti on vasta-aiheinen potilaille, joilla on verenpainetauti, ja F2a-analogit ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on astma tai bronkospasmi.
Jos verenvuoto ei reagoi uterotonisiin aineisiin, odota, että lääkäri kokeilee pallotamponaatiota. Bakri- ja Rüsch-palloilla on hoidettu menestyksekkäästi sekä primaarista että sekundaarista synnytyksen jälkeistä verenvuotoa.
Ennaltaehkäisy
Välttääkseen synnytyksen jälkeistä verenvuotoa synnytyksen aikana ja sen jälkeen lääkäreiden on ryhdyttävä asianmukaisiin toimiin jo ennen synnytystä. Maailman terveysjärjestö suosittelee, että kaikissa synnytyksissä annetaan oksitosiinia 10 yksikköä suonensisäisesti tai i.m.. Napanuoran vetäminen on vaihtoehto istukan poistamiseksi keisarileikkaussynnytyksessä, jos paikalla on ammattitaitoista hoitohenkilökuntaa. Varhainen napanuoran puristus on vasta-aiheinen, elleivät lääkärit epäile vastasyntyneen tarvitsevan välitöntä elvytystä. Myös fundaalihieronta (manuaalinen vatsahieronta) voi auttaa kohtua supistumaan.
Valmius ja potilasopetus
Lääkärin tulisi laatia synnytyksen jälkeistä verenvuotoa koskevia protokollia ja toimintatapoja parantaakseen laitoksen onnistumisastetta synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoidossa. Myös työssäoppimissimulaatiot auttavat valmistamaan synnytysosaston ja päivystyspoliklinikan henkilökuntaa erityisiin tapahtumiin, joita voi esiintyä.
Useimmissa tapauksissa sekundaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto syntyy sen jälkeen, kun potilas on kotiutettu. Opeta siis potilaille ennen kotiutumista verenvuodon mahdollisesti hengenvaarallisia komplikaatioita sekä merkkejä ja oireita. Muista keskustella verenvuodon parametreista, jotta potilaat voivat erottaa synnytyksen jälkeisen runsaan verenvuodon verenvuodosta. Ohjeista potilaita hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon, jos välilihantyyny täyttyy verellä 15 minuutissa tai lyhyemmässä ajassa tai jos heidän pakaroidensa alle kertyy verta. Kerro heille, että välilihan tyynyn ompeleminen alle 2 tunnissa edellyttää lisäarviointia. Anna tietoa viidennen tai kuudennen luokan tasolla. Kerro lopuksi potilaille, milloin heidän on otettava yhteyttä perusterveydenhuollon palveluntarjoajiinsa.
Lauren Buettel työskentelee sairaanhoitajana Hackensackin yliopistollisessa terveyskeskuksessa Hackensackissa, New Jerseyssä, ja toimii kliinisenä opettajana Ramapo College of New Jerseyssä Mahwahissa.
Valitut lähdeviitteet
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Sekundaarinen synnytyksenjälkeinen verenvuoto. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Erikoisnumero: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Yleiskatsaus synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Revised Reprint. 8th ed. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Äitiys- ja naisten terveydenhoito. 10th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Synnytyksen aikaisen verenhukan kvantitatiivinen mittaaminen. AWHONN Practice Brief Number 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Tilavuuden korvaaminen vakavan synnytyksen jälkeisen verenvuodon jälkeen. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
World Health Organization. WHO:n suositukset synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisystä ja hoidosta. Geneve: Author; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:80.