Sykkeen optimointi ja oireiden hallinta eteisvärinässä
Eteisvärinä (AF) on yleisin yli 30 sekuntia kestävä patologinen kliininen rytmihäiriö, ja sen esiintyvyys ja yleisyys lisääntyvät jatkuvasti. On arvioitu, että 5,9 % >65-vuotiaista potilaista kärsii eteisvärinästä.1 Rotterdamin tutkimuksessa 17,8 %:lla yli 85-vuotiaista potilaista oli eteisvärinää.2 Yli 40-vuotiailla miehillä ja naisilla eteisvärinän sairastumisriski koko elinaikana on yksi neljästä.3 Tämä rytmihäiriö ja siihen liittyvät liitännäissairaudet aiheuttavat huomattavan fyysisen, psyykkisen ja taloudellisen taakan, ja se on merkittävä kansanterveydellinen ongelma. AF:n asianmukaisella arvioinnilla ja hoidolla perusterveydenhuollon tasolla (minimoimalla riskitekijät) sekä rytmihäiriön välittömällä tunnistamisella ja hoidolla on tärkeä rooli tämän epidemian hillitsemisessä. Tässä katsausartikkelissa käsitellään AF:n tunnistamista ja sen erottamisen tärkeyttä muista rytmihäiriöistä, joihin liittyy epäsäännöllinen pulssi. Siinä käsitellään käytettävissä olevia vaihtoehtoja aivohalvauksen vähentämiseksi ja tarkastellaan oireiden ja rytmien välistä yhteyttä. Sen jälkeen siinä tarkastellaan nykyisiä ja mahdollisesti uusia lähestymistapoja sykkeen ja rytmin hallintaan ja niiden merkitystä AF-potilaiden oireiden hallinnassa.
Etelonvärinän tyypit
Etelonvärinän tyyppi määrittää hoidon, ja käytämme viimeisimmissä American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) -ohjeissa (American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Societyn) vuodelta 2014 annetuissa määritelmissä esitettyjä määritelmiä AF:n hoidosta.4 Paroksysmaalinen AF eli paroksismaalinen AF (PAF) loppuu spontaanisti tai interventiohoidon avulla 7 päivän kuluessa sen alkamisesta. Pysyvä AF kestää >7 päivää ja vaatii usein farmakologista tai sähköistä kardioversiota. Pitkäaikainen persistentti AF kestää >12 kuukautta. Tämä on tärkeä muutos määritelmään, koska kardioversion ja ablaation onnistumisprosentti laskee huomattavasti potilailla, joilla on pitkäaikainen pysyvä AF. Pysyvä AF kuvaa tilannetta, jossa potilas ja lääkäri ovat päättäneet lopettaa rytminhallintastrategian harjoittamisen.
Rytmihäiriön varmistaminen
Yleisin vihje epäillä, että potilaalla saattaa olla AF, on pulssin epäsäännöllisyys. Lääketieteen opiskelijoina meitä kaikkia opetetaan yhdistämään ”epäsäännöllisen epäsäännöllinen” pulssi AF:ään. On kuitenkin olemassa useita rytmihäiriöitä, jotka voivat tuottaa epäsäännöllisen epäsäännöllisen pulssin, ja muutamia, jotka tuottavat säännöllisesti epäsäännöllisen pulssin, joka voi myös tuntua epäsäännöllisen epäsäännölliseltä, jos sitä ei ole arvioitu riittävän pitkään. Epäsäännöllisen epäsäännöllisiä pulsseja esiintyy AF:ssä, eteislepatuksessa, jossa on vaihteleva eteis-kammiojohtuminen (AV-johtuminen), vaeltavassa eteisen tahdistimessa, multifokaalisessa eteistakykardiassa ja usein toistuvissa ennenaikaisissa eteis- ja kammiokomplekseissa. Säännöllisen epäsäännöllisiä pulsseja voidaan havaita potilailla, joilla on sinoatriokatkos sekä toisen asteen AV-katkos. Jos pulssia ei seurata riittävän pitkän ajanjakson ajan, epäsäännöllisyyden mallia ei välttämättä havaita, ja siitä voidaan tehdä väärä johtopäätös.
Sähköinen rytmiliuska on edelleen ainoa luotettava tapa tunnistaa nämä rytmihäiriöt. Potilailla on nykyään käytettävissään kotikäyttöön tarkoitettuja verenpainemittareita, pulssioksimetrejä ja yksijohtimisia rytmimonitoreita, jotka osoittavat epäsäännöllisyyden.5,6 Tämä ei ole todiste AF:n olemassaolosta. Jopa tietokonepohjainen EKG-diagnostiikka sekoittaa usein edellä mainitut rytmihäiriöt keskenään, ja pelkkä EKG:n sanallisen raportin lukeminen katsomatta itse rytmiliuskoja johtaa virheelliseen diagnoosiin (ks. kuva 1). Implantoitujen tahdistimien ja defibrillaattoreiden diagnostiikka voi myös sekoittaa supraventrikulaarisen takykardian eteisvärinään tai eteisvärinään, eikä pelkkä eteisvärinän korkean syketaajuuden (AHR) jaksojen esiintyminen tahdistimen tarkistuksessa ole asianmukainen todiste eteisvärinän esiintymisestä. Tallennetut elektrogrammit on arvioitava rytmihäiriön vahvistamiseksi, ennen kuin hoitoa voidaan ehdottaa.
Nykytuntemuksen perusteella vain AF ja eteislepatus aiheuttavat merkittävän aivohalvausriskin, ja ne edellyttävät riskitekijöihin perustuvaa antikoagulaatiota. Myös tyypillisen eteislepatuksen (vastapäivään isthmusriippuvainen lepatus) hoito eroaa merkittävästi AF:n hoidosta, sillä tyypillinen eteislepatus voidaan ablatoida suhteellisen helposti ja onnistumisprosentti on erinomainen (90 %). Kliinikon on tarjottava potilaille asianmukaisia hoitovaihtoehtoja riskin ja tehon perusteella, ja oikean rytmihäiriön tunnistaminen on ensimmäinen askel.
Aivohalvausriskin arviointi ja hoito
Kun AF on varmistettu, potilaan aivohalvausriskin arviointi AF:n yhteydessä on ensiarvoisen tärkeää, sillä riittämättömästi hoidetusta AF:stä johtuva embolinen aivohalvaus on varmin keino, joka vaikuttaa näiden potilaiden elämänlaatuun (QoL) kielteisesti. Viimeisten 25 vuoden aikana on kehitetty useita algoritmeja, ja CHA2DS2-VaSc-pisteytysjärjestelmä on viimeisimpänä validoitu.7-9 Kun kyseessä on ei-valvulaarinen eteis-aivoverenkiertohäiriö ja CHA2DS2-VaSc-pistemäärä on 0 (eli ikä <65 vuotta ja yksinäinen eteis-aivoverenkiertohäiriö), sekä yhdysvaltalaisissa että eurooppalaisissa ohjeissa ollaan yksimielisiä siitä, että trombosyyttihoito on perusteltua jättää pois. Näiden kahden ohjeen suositukset eroavat kuitenkin toisistaan niiden potilaiden osalta, joiden CHA2DS2-VaSc-pistemäärä on 1. Yhdysvaltalaisissa ohjeissa sallitaan verihiutaleiden estohoito, antikoagulaatiohoito tai ei kumpaakaan, mikä perustuu verenvuotokomplikaatioiden riskin arviointiin ja potilaan mieltymyksiin, kun taas eurooppalaisissa ohjeissa suositellaan antikoagulaatiota ainoana vaihtoehtona. Molemmissa ohjeissa ollaan yhtä mieltä siitä, että jos CHA2DS2-VaSc-pistemäärä on ≥2, antikoagulaatio olisi aloitettava.4,10 Varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani on hyväksytty tähän käyttöön. Potilaat, jotka eivät siedä tai joilla on vasta-aihe antikoagulanttien käytölle, olisivat ehdokkaita vasemman eteisen umpilisäkkeen tukkimiseen, jonka teho on hiljattain validoitu.11
Eteisvärinään liittyvät oireet
Potilailla voi esiintyä erilaisia eteisvärinään liittyviä oireita. Yleisimpiä oireita ovat sydämentykytys, hengenahdistus ja väsymys. Lisäksi voi esiintyä rintakipua, huimausta, presynkopeeta ja synkopeeta. Yli puolella AF-potilaista rasituksen sietokyky heikkenee New York Heart Associationin toiminnallisen luokan alenemisen perusteella. Pelkän epäsäännöllisen rytmin tiedostamisen lisäksi näille oireille on useita mahdollisia mekanismeja, kuten eteisen supistumisen menetys, AV-synkronian menetys, bradykardia, takykardia tai jopa takykardia-välitteinen kardiomyopatia. Oireen tyypin ja sen taustalla olevan mekanismin ymmärtäminen on tärkeää, jotta voidaan määrittää optimaalinen hoitostrategia AF-potilaille.
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa ppt
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa ppt
Oireiden ja rytmin korrelointi
Vaikka AF:ssä potilailla voi esiintyä erilaisia oireita, niitä voi esiintyä myös monissa muissa tiloissa, kuten keuhkosairauksissa, huonosti hallinnassa olevassa verenpainetaudissa (tai itse verenpainelääkkeistä johtuen), obstruktiivisessa uniapneassa, liikalihavuudessa tai huonokuntoisuudessa.12-14 Siksi on tärkeää varmistaa ennen hoidon aloittamista, että potilaan oireet todella liittyvät AF:ään. Tämä saavutetaan yleensä pitkällä rytmiseurannalla, joka kestää 1-30 päivää oireiden esiintymistiheydestä riippuen. Tällä lähestymistavalla voidaan tunnistaa oireinen bradykardia, pitkittyneet tauot, takykardia tai yksinkertaisesti tietoisuus muuntumisesta AF:ksi tai AF:stä. On kuitenkin tärkeää suhteuttaa potilaan oireet ajallisesti AF-jaksoon, kuten kuvassa 2 on esitetty. Paroksismaalisen AF-episodin esiintyminen tiettynä päivänä ei saisi johtaa oireisiin toisena päivänä, ja päätelmä siitä, että AF on aiheuttanut nämä oireet, johtaa tarpeettomiin testeihin ja hoitoon. Lisäksi rasituselektrogrammin avulla voidaan tunnistaa huono sykkeenhallinta tai kronotrooppinen inkompetenssi mahdollisina syinä rasituksessa ilmenevään hengenahdistukseen tai rasitusintoleranssiin. Kun AF ja oireet on saatu korreloitua, voidaan aloittaa asianmukainen hoito.15 Sydämentykytyksen aiheuttama ahdistus on yleistä; potilaan rytmihäiriöön liittyvien pelkojen hälventäminen ja systemaattinen lähestymistapa riskitekijöiden hoitoon ja AF:n hallintaan parantavat huomattavasti näiden potilaiden elämänlaatua.16
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa ppt
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa ppt
Elämäntapojen muokkaaminen
AF:n hallinnassa käytettävien farmakologisten tai toimenpidehoitovaihtoehtojen harkitsemisen lisäksi on tärkeää puuttua muokattaviin riskitekijöihin. Lihavuus, obstruktiivinen uniapnea, verenpainetauti, tyypin 2 diabetes ja alkoholinkäyttö on todettu riippumattomiksi riskitekijöiksi AF:n kehittymiselle. Näiden riskitekijöiden asianmukainen arviointi ja hoito voi auttaa minimoimaan AF-episodit ja puuttumaan myös oireisiin.17-21 Myös kofeiinin nauttimisesta on usein luovuttu AF-potilailla. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että kofeiinialtistuksen ja AF:n riskin välillä ei ole yhteyttä, ja on jopa näyttöä siitä, että kohtuullinen kofeiinin käyttö voi itse asiassa vähentää AF:n esiintymistä.22 Liikunta voi parantaa oireita koko AF:n kirjossa. Itse asiassa useat tutkimukset ovat osoittaneet, että pysyvää eteisvärinää sairastavien aikuisten liikuntaharjoittelu parantaa merkittävästi sykkeen hallintaa (levossa ja rasituksessa), toimintakykyä, lihasvoimaa, päivittäisiä elintoimintoja ja elämänlaatua.23
Menetelmiä sykkeen hallintaan eteisvärinässä
Sykkeen sykkeen hallitseminen (kammiovaste) on vakiintunut lähestymistapa sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on minimaalisesti oireileva AF. Beetasalpaajia, kalsiumkanavan salpaajia ja digitalista (ks. kuva 3) käytetään yleisesti tämän tavoitteen saavuttamiseksi.24,25 Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management (Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management, AFFIRM) -tutkimuksessa käytettiin 80 lyöntiä/min kohtuullisena leposykkeenä AF:ssä. Hiljattain tehdyssä Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) -tutkimuksessa verrattiin tiukkaa ja löysää sykkeenhallintaa ja osoitettiin, että löysä sykkeenhallintastrategia ei lisää sairastuvuutta. Tätä tutkimusta vastaan esitettiin kritiikkiä siitä, että useimpien potilaiden syketaajuus kontrolli- ja hoitoryhmissä oli alle 90 lyöntiä minuutissa ja että tulokset perustuivat oikeastaan intention-to-treat-analyysiin.26,27
Aktiivisilla henkilöillä digitalis ei ole yhtä hyödyllinen sykkeenhallinnan kannalta, koska aktiivisuuden aikana tapahtuva sympaattinen kiihdytys voi peittää digitaliksen vagotonisen vaikutuksen. Se voi kuitenkin olla hyödyllinen yhdessä beetasalpaajan tai kalsiumkanavan salpaajan kanssa, koska se voi hallita kammion sykettä alentamatta verenpainetta. Rytmihäiriölääkkeillä (AAD-lääkkeet) voidaan hallita sykettä alentamatta verenpainetta, vaikka niillä ei pystyttäisikään ylläpitämään sinusrytmiä. Amiodaronilla on voimakas AV-solmukkeen salpaava vaikutus, ja se voi olla tehokas tässä sovelluksessa. On yhä enemmän näyttöä siitä, että hyperpolarisaation aktivoimia syklisen nukleotidin portoituja (HCN) kanavia, jotka ovat vastuussa hassun virran (If) moduloinnista, on myös AV-solmukkeessa, ja niihin voitaisiin kohdistaa rytminhallinnan aikaansaamiseksi. Prototyyppinen lääke If:n moduloimiseksi sinussolmukkeessa on ivabradiini.28 Viimeaikaiset tapauskertomukset korostavat ivabradiinin nopeutta säätelevää vaikutusta AF:ssä sen AV-solmukkeeseen kohdistuvan lisävaikutuksen kautta, ja tämä voi osoittautua erittäin hyödylliseksi lääkkeeksi tähän tarkoitukseen, vaikkakin tällä hetkellä tämä olisi tämän lääkkeen off-label-käyttöä.29-31
Äärimmäinen lähestymistapa nopeuden hallinnan jatkumossa on AV-solmukkeen ablaatio, johon liittyy tahdistimen implantointi. Tämä tekniikka on menettänyt suosiotaan viimeisten 20 vuoden aikana, koska AF-ablaatio on otettu nopeasti osaksi kliinistä käytäntöä. AV-solmun ablaatio ja tahdistimen implantointi on kuitenkin edelleen erittäin tehokas tekniikka oireiden hallintaan ja elämänlaadun parantamiseen erityisesti iäkkäissä, jotka eivät usein siedä sykettä kontrolloivia lääkkeitä.32-33
Rytminhallinnan hallinta eteisvärinässä
Potilaille, joilla on AF:n aiheuttamia oireita hyvästä sykkeenhallinnasta huolimatta, olisi sovellettava rytminhallintastrategiaa. Onnistuminen sinusrytmin ylläpitämisessä pitkällä aikavälillä on suurinta, kun taustalla olevat riskitekijät (verenpainetauti, uniapnea ja liikalihavuus) ovat hyvin hallinnassa. Kardioversio, jonka avulla voidaan todeta, että AF on oireiden aiheuttaja, on erittäin järkevä ensimmäinen askel, vaikka tämän lähestymistavan pitkän aikavälin onnistuminen on vain 30-35 prosenttia. Kun oireiden ja rytmin välinen korrelaatio on todettu ja riskitekijät on saatu hallintaan, voidaan kokeilla AAD-hoitoa. Vuoden 2014 ACC/AHA/HRS AF-ohjeissa esitetään systemaattinen lähestymistapa AAD-lääkkeiden kokeilemiseen (ks. kuva 4) potilaan liitännäissairauksien perusteella.4 Ranolatsiinilla yhdessä dronedaronin tai ivabradiinin kanssa voi myös olla tärkeä rooli AF:n tehokkaassa rytminhallinnassa.30,34 AAD-lääkkeiden sietämättömyydellä tai läpimurto AF:n puhkeamisella AAD-lääkitystä käytettäessä olisi harkittava invasiivista lähestymistapaa. Konkreettinen tekniikka (radiotaajuusablaatio, kryoablaatio, fokaalinen impulssi- ja roottorimodulaatio, laserablaatio tai kirurginen labyrinttileikkaus sydänleikkauspotilailla) ei ole yhtä tärkeä kuin päätös toimenpiteen yrittämisestä, ja tämän lähestymistavan riskeistä ja hyödyistä on keskusteltava yksityiskohtaisesti potilaiden kanssa. Kaikkien ablaatiomenetelmien onnistumisprosentti paroksysmaalisen AF:n hoidossa on raportoitu olevan 66-89 % vuoden kuluttua. Pitkään jatkuneessa persistoivassa AF:ssä saatetaan usein tarvita useita ablaatiotoimenpiteitä.35,36
Johtopäätökset
AF:ää olisi pidettävä kroonisena sairautena, ja kuten muitakin kroonisia sairauksia, kuten verenpainetautia ja diabetesta, olisi hoidettava riskitekijöiden hallinnalla ja oireiden hallinnalla. Koska tähän tilaan ja käytettävissä oleviin hoitovaihtoehtoihin liittyvä sairastuvuus on huomattava, AF-diagnoosi on pyrittävä varmistamaan varhaisessa vaiheessa. Oireiden ja rytmin korrelaatio on tärkeä osa tätä arviointia. Seuraavan vuosikymmenen aikana saavutetut edistysaskeleet sykkeen hallinnassa, rytminhallinnassa ja aivohalvausten ehkäisyssä auttavat vähentämään AF:n aiheuttamaa taakkaa.