Terapeuttinen laser niveltulehduksen hoidossa

Terapeuttinen laser niveltulehduksen hoidossa

Laserterapian soveltaminen niveltulehduspotilaaseen käyttämällä eri sovellustekniikoiden yhdistelmää voi tarjota huomattavaa helpotusta monissa tapauksissa.

Niveltulehdus on yleisin työkyvyttömyyden aiheuttaja Yhdysvalloissa tautien torjunta- ja ennaltaehkäisytoiminnan keskuksen (Center for Disease Control and Prevention, CDC) mukaan, ja se vaikuttaa lähes 19 miljoonaan aikuiseen.1 Niveltulehdus on laaja luokka, joka kattaa yli 100 eri ilmenemismuotoa. Nivelrikko ja nivelreuma ovat yleisiä ja hyvin tunnettuja. Lisäksi on olemassa lapsuusiän, yleinen, kihtiartriitti, nivelpsoriaasi ja systeeminen lupus erythematosis. Myös fibromyalgiaa pidetään reumasairautena.

Yleisesti esiintyviä oireita ovat kipu, särky, jäykkyys ja turvotus nivelissä tai niiden ympärillä. Jotkin niveltulehduksen muodot, kuten nivelreuma ja lupus, voivat vaikuttaa useisiin elimiin ja aiheuttaa laaja-alaisia oireita. Niveltulehdus on yleisempi yli 65-vuotiailla aikuisilla, mutta sitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä. Lähes kaksi kolmesta niveltulehdusta sairastavasta on alle 65-vuotiaita. Naisilla esiintyvyys on 24,4 % ja miehillä 18,1 % kaikissa ikäryhmissä. Se vaikuttaa kaikkiin rotuihin ja etnisiin ryhmiin.2

Tehokkuustutkimukset

Laserhoito voi olla tehokas liitännäishoito niveltulehduksen hoidossa, kuten seuraavat tutkimukset osoittavat:

• Palma havaitsi, että punaista valoa käyttävä laser estää plasman plasman plasman fibrinogeenin pitoisuuden prosta- glandiini e1:n ja bradykiniinin nousua.3
• Campana havaitsi, että sen jälkeen, kun kalsiumpyrofosfaattia oli ruiskutettu rotille niveltulehduksen kaltaisten oireiden aikaansaamiseksi, että hoitamattomassa ryhmässä esiintyi voimakas diffuusi tulehdusreaktio. Laserryhmässä ei havaittu tulehdusta.4
• Skinner stimuloi ihmisen alkion fibroblastisoluja GaAs-laserilla. Kollageenituotannon ja solujen biostimulaation maksimaalinen lisääntyminen tapahtui neljän laserhoitojakson jälkeen 24 tunnin välein.5
• Lievens havaitsi perikondriumin sisäänkasvun lisääntyneen rotan korvarustossa, jota käsiteltiin GaAs-laserilla päivittäin neljän päivän ajan. Käsittelemättömissä korvissa ei havaittu muutoksia.6
• Glazewski käytti GaAs-laseria 224 nivelreumapotilaan hoitoon. Havaittiin NSAID-lääkityksen keston lyhenemistä, annoksen pienenemistä ja parempia vasteita.7
• Molina vertasi kahta koehenkilöryhmää: toinen ryhmä sai pelkkää aspiriinia ja toinen ryhmä sai aspiriinia ja GaAs- tai HeNe-laseria. GaAs-laser/aspiriini -ryhmä sai parhaan vasteen.8
• Soriano raportoi hyvistä tuloksista hoidettaessa 938 nivelrikkopotilaan ryhmää GaAs-laserilla. Akuutit tilat vastasivat paremmin kuin krooniset. Tulokset vaihtelivat 38 %:sta kroonisissa lonkka- ja polvitiloissa 84 %:sta 100 %:iin kaikilla muilla alueilla.9
• Antipa yritti selvittää laserhoidon tehoa erityyppisissä reumaattisissa ja ei-reumaattisissa sairauksissa. Hänen viisivuotiseen tutkimukseensa osallistui 514 nivelrikkopotilasta, 326 ei-nivelreumapotilasta ja 82 tulehdusreumapotilasta. Hän vertasi neljää ryhmää: 1) pelkkä GaAs-laser, 2) GaAs- ja HeNe-laser, 3) lumelaser ja 4) klassinen tulehduskipulääkitys. Tulokset määritettiin paikallisten vasteiden ja kipuasteikon muutosten perusteella. Johtopäätös: yhdistetyllä laserryhmällä saatiin parhaat tulokset (yhtä hyvät tai paremmat kuin anti-inflammatorisella hoidolla).10
• Simunovic raportoi, että potilailla, joilla oli yläraajojen nivelten nivelten osteoartroosi, kipu lievittyi 70 prosentilla ja heidän toimintakykynsä parani yhdistetyn paikallisen säteilytyksen ja triggertekijäpisteitä koskeneen säteilytyksen jälkeen.11
• Gartner toteutti kaksoissokkotutkimuksen, joka koski selkärankareumaa, jonka vaiheet olivat III ja IV, ja jossa käytettiin gaas- ja hene-ne-elohopeaa. Käytettiin kolmen viikon hoitojaksoa, joka koostui 20-30 minuutista päivässä viitenä päivänä viikossa. Selkärangan liikelaajuus ja siihen liittyvät laboratoriokokeet eivät muuttuneet, mutta kipupisteet, aamujäykkyys ja yöllisen heräämisen tiheys vähenivät merkitsevästi.12

Biokemiallinen vaste matalan tason laserhoitoon

Kuvassa 1 hahmotellaan monia edellä luetelluissa tutkimuksissa havaittuja vaikutuksia.

Laseriin liittyvät tutkimukset ovat osoittaneet useita mielenkiintoisia biokemiallisia vasteita, joilla voi olla myönteinen kliininen vaikutus. Näitä vaikutuksia ovat mm:

• Solukalvon vakauttaminen
• ATP-synteesin tehostaminen
• Stimuloitu vasodilataatio yhdessä lisääntyneen histamiinin kanssa, NO:n ja serotoniinin13
• Leukosyyttien aktiivisuuden kiihtyminen
• Prostaglandiinisynteesin lisääntyminen14
• Interleukiini-1-tasojen aleneminen
• Angiogeneesin lisääntyminen15
• Superoksididismutaasin voimistuminen16
• C-reaktiivisen proteiinin ja neopteriinin tasot

Laser- ja valohoitoa koskevissa tutkimuksissa on dokumentoitu, että punainen ja lähi-infrapunainen valo vähentää kipua näiden vasteiden yhdistelmällä:

• B-endorfiinien lisääntyminen
• C-kuituisen afferentin hermon depolarisaation estyminen18
• Bradikyniinipitoisuuksien väheneminen
• Ionikanavien normalisoituminen19

Kokonaisvaltaisella kliinisellä lähestymistavalla terapeuttista laseria hyödynnettäessä olisi aktivoitava kaikki kolme havaittua laserterapian vaikutusta. Ne ovat primaarisia, sekundaarisia ja tertiäärisiä vaikutuksia, ja ne on tiivistetty alla: Ensisijaiset vaikutukset johtuvat valoherkkyydestä – fotonien suorasta vuorovaikutuksesta sytokromien kanssa – ja ne ovat hyvin ennalta ennustettavissa ja ainutlaatuisia valohoidossa. Valon havaitsemista seuraa yleensä transduktio, vahvistuminen ja valovaste. Jälkimmäiset voidaan luokitella joko sekundaarisiksi tai tertiäärisiksi.

Sekundaariset vaikutukset ilmenevät samassa solussa, jossa fotonit tuottivat primaarivaikutukset, ja ne ovat näiden primaarivaikutusten indusoimia. Toissijaisia vaikutuksia ovat solujen proliferaatio, proteiinisynteesi, degranulaatio, kasvutekijöiden eritys, myofibroblastien supistuminen ja välittäjäaineiden muuttuminen – solutyypistä ja sen herkkyydestä riippuen. Sekundaarivaikutukset voivat käynnistyä valon lisäksi myös muista ärsykkeistä.

Tertiäärivaikutukset ovat kaukana olevien solujen epäsuoria reaktioita muutoksiin soluissa, jotka ovat olleet suorassa vuorovaikutuksessa fotonien kanssa. Ne ovat vähiten ennustettavissa, koska ne ovat riippuvaisia sekä muuttuvista ympäristötekijöistä että solujen välisistä vuorovaikutuksista. Ne ovat kuitenkin kliinisesti merkittävimpiä. Tertiäärisiin vaikutuksiin kuuluvat kaikki valohoidon systeemiset vaikutukset. Primaariset, sekundaariset ja tertiääriset tapahtumat summautuvat yhteen fototerapeuttisen vaikutuksen aikaansaamiseksi.

Hoitotekniikat

Hoitolasereita käytettäessä käytetään yleisesti useita erilaisia hoitotekniikoita.

Ensimmäinen tekniikka on kudoskyllästys. Kuten nimestä käy ilmi, tässä käytetään paikallaan olevaa kosketinta kohdekudoksen päällä riittävän kauan optimaalisen terapeuttisen annoksen saamiseksi. Tämä käynnistää monet edellä mainituista primaari- ja sekundaarivaikutuksista (ks. kuvat 2 ja 3).

Toinen tekniikka on imusuoniston ja verisuoniston stimulointi. Tämä saavutetaan liikuttamalla säteilijää pienin pyörivin liikkein hoitokohdan yli. Tämä auttaa optimoimaan edellä mainittuja tertiäärisiä vaikutuksia (ks. kuva 4).

Lymfaattista fotobiostimulaatiota kaulalla käytetään yleensä aina skalenisolmukkeisiin. Hoito rintakehän ja/tai imusuonten yläpuolella on myös yleinen laserbiostimulaatiokohde.

Kolmas tekniikka on kehon, korvan tai käden akupisteiden stimulointi. Tällä on myös tertiäärinen vaikutus kehoon siinä mielessä, että meridiaanireitin stimulointi aiheuttaa globaalit vasteet (ks. kuva 5).

Keskustelu

Laserterapian soveltaminen niveltulehduspotilaaseen käyttämällä edellä mainittujen tekniikoiden yhdistelmää voi monissa tapauksissa tuottaa huomattavaa helpotusta. Niveltulehdus on usein systeeminen sairaus. On tärkeää arvioida jokainen yksilö ja hoitaa tarvittaessa useita alueita. Laserhoitoaikataulu olisi yksilöitävä potilaan mukaan. Se koostuu yleensä kolmesta viiteen hoitokertaa viikossa kolmen tai neljän viikon ajan. Ennen hoitojakson toistamista on pidettävä kahden tai kolmen viikon tauko. On tärkeää aloittaa hoito lyhennetyillä hoitojaksoilla ja lisätä sitä vähitellen täyteen annokseen. Näin minimoidaan todennäköisyys, että potilas kokee merkittävän tulehdusta edistävän vasteen parin ensimmäisen hoitokerran jälkeen.

Resurssit

• 1. www.cdc.gov/arthritis. Accessed 3/19/2010.
• 2. www.cdc.gov/chronicdiseases/resourses/ publications/AAG/arthritis.htm. Accessed 3/19/2010.
• 3. Palma J et al. Blockade of inflammatory signals by laser radiation. Lasers in Surgery and Medicine. 1991. Suppl. 1:31.
• 4. Campana V, Moya M, Gavotto A, et al. HeNe-laserin vaikutukset mikrokiteisiin nivelrikkoihin. Lasers in Surgery and Medicine. 2001, Suppl. 13:11.
• 5. Skinner SM, Gage JP, Wilce PA, Shaw RM. Alustava tutkimus lasersäteilyn vaikutuksista kollageenin aineenvaihduntaan soluviljelmässä. Aust Dent J. Kesäkuu 1996. 41(3): 188-192.
• 6. Lievens P and van der Veen P. The influence of low level infrared laser on the regeneration of collagen tissue. Laser in Medical Science. 2002. 17 (4). Proceedings from the 14th Annual Meeting of Deutche Gasellschaft fur Lasermedizin, München, Saksa (kesäkuu 2003).
• 7. Glazewski JB. Matalan intensiteetin lasereiden käyttö reumatologiassa. Neljän vuoden tarkkailun tulokset 224 potilaalla. Proc. SPIE. 1996. Vol. 2929: 80-91.
• 8. Molina Soto JJ ja Moller I. La laserterapia como coadyavente en al tratamiento de la A.R. (Artritis Reumatoidea). Bol. C.D.I. 1987. 14: 4-8.
• 9. Soriano F. 904 nm:n GaAs-puolijohteilla toteutetun matalan tason laserhoidon analgeettiset vaikutukset nivelkipuun: raportti 938 säteilytetystä potilaasta. Laser Therapy. 1995. 7(2):75-80.
• 10. Antipa C et al. Reumasairauksien matalaenergialaserhoito: pitkäaikaistutkimus. Proc. SPIE. 1995.Vol. 2391: 658-662 (Laser Tissue Interaction VI).
• 11. Simunovic Z ja Trobonjaca T. Matalan tason laserhoito yläraajojen nivelten osteoartroosin hoidossa: monikeskuksinen, kaksoissokkoutettu, plasebokontrolloitu kliininen tutkimus 128 potilaalla. Lasers in Surg Med. 2000. Suppl 12: 8.
• 12. Gartner C. Matalan reaktiivisen tason laserhoito reumatologiassa: katsaus kliiniseen kokemukseen kirjoittajan laboratoriossa. Laser Therapy. 1992. 4(3): 107-115.
• 13. Silviera LB et al. In vivo -tutkimus mastosolujen käyttäytymisestä matalan intensiteetin ja lähi-infrapunaisen lasersäteilyn jälkeen. Laser Surg. Med. Tiivistelmäpainos. Abstrakti 304. 2004.
• 14. Tam G. 904 nm:n laserin toiminta ortopediassa ja traumatologiassa. Laser Center. Meridian Co. Ltd. Tolmezzo, Italia.
• 15. Stadler I et al. In vitro effects of low level laser irradiation at 660 nm on peripheral blood lymphocytes. Lasers Surg Med. 2000. 27(3): 255-61.
• 16. Kubota J. Laser ja urheilulääketiede plastiikka- ja korjaavassa kirurgiassa. Plastiikka- ja korjaavan kirurgian osasto, Kyorin University School of Medicine, Tokio, Japani. Tiivistelmä kansainvälisen laser- ja urheilulääketieteen yhdistyksen 11. kongressista. Rosario, Argentiina. 10.-12. maaliskuuta 2000.
• 17. Tsuchya K et al, Diode laser irradiation selective diminishes slow components of axonal volleys to the dorsal roots from the saphenous nerv. Neuroscience Letters. 1993. 161: 65-68.
• 18. Byrnes KR et al. Cellular invasion following spinal cord lesion and low power laser irradiation. Lasers Surg. Med. 2002. S14: 11.
• 19. Martin R. Laser accelerated inflammation and healing, Pract Pain Manag. Nov/Dec 2003. 3(6): 20-25.