Ultraääniohjattu gastrocnemiuksen resessio: uusi ultra-minimaalisesti invasiivinen kirurginen tekniikka
Suoritimme pilottitutkimuksen 22 raadolla varmistaaksemme, että tekniikka oli tehokas ja turvallinen. Neuroverisuonivaurioita ei havaittu yhdessäkään näytteessä. Toisessa vaiheessa suoritimme gastrocnemiuksen resession 23 potilaalle (25 tapausta), joilla oli erilaisia ongelmia. Gastrocnemiuksen kireys arvioitiin kliinisesti Silfverskiöldin testillä . Useimmilla potilailla toimenpiteet yhdistettiin muihin ultraääniohjattuihin ultra-minimaalisesti invasiivisiin tekniikoihin, jotka kaikki suoritettiin paikallispuudutuksessa ja sedaatiossa ilman alaraajojen iskemiaa tai tikkejä.
Kymmenen potilaan, joista yhdelle tehtiin samanaikainen molemminpuolinen resessio (11 tapausta), toimenpiteen indikaatio oli ei-insertionaalinen akillesjänteen tendinopatia. Tässä ryhmässä ultraääniohjattu akillesjänteen tenotomia tai paratenonin irrotus suoritettiin gastrocnemiuksen resession yhteydessä. Kolmella potilaalla (4 tapausta, mukaan lukien potilas, jolle tehtiin samanaikainen molemminpuolinen resessio) indikaatio oli equinusjalka. Ultraääniohjattu plantaarifaskiotomia tehtiin samanaikaisesti. Viidellä potilaalla indikaationa oli gastrocnemiuksen vetäytyminen plantaarifaskiitin yhteydessä. Selektiivinen plantaarifaskiotomia yhdistettiin gastrocnemiuksen vetäytymiseen. Viidellä potilaalla indikaationa oli metatarsalgia ja etujalkaterän ylikuormitus ilman vasaravarpaita tai muita etujalkaterän vaivoja.
Tutkimusjoukkoon kuului 18 miestä ja 5 naista. Keski-ikä oli 42 vuotta (13-61). Potilaat, joilla oli equinusjalka, olivat 13, 14 ja 15-vuotiaita. Akillesjänteen tendinopatiaa tai plantaarifaskiittia sairastavien potilaiden ikähaarukka oli 37-51 vuotta. Näihin kuului juoksijoita ja triathlonisteja. Metatarsalgiasta kärsivien potilaiden ikähaarukka oli 50-61 vuotta.
Kaikki potilaat olivat aiemmin saaneet useita hoitoja, ja heillä oli ollut vähintään kuusi kuukautta konservatiivista hoitoa ennen leikkausta, mukaan lukien päivittäisen toiminnan muuttaminen, yöortoosi, venytysohjelmat ja fysioterapia. Heidän oireensa eivät kuitenkaan korjaantuneet. Oireiden keskimääräinen kesto oli 1-5 vuotta.
Kirurginen tekniikka
Instrumenttisarjaan kuului pitkiä neuloja (16-gauge, 1.7 mm halkaisijaltaan oleva Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), V-muotoinen suora kyretti, tylppä dissektor, koukkuveitsi (Aesculap 2,3 mm (HH060R) ja ultraäänilaite (Alpinion ECube15), jossa oli 10-17 MHz:n lineaarinen anturi ja Needle Vision Plus™ -ohjelmistopaketti (kuva. 1).
Välineistö
Suoritamme toimenpiteen aina kahden kirurgin kanssa. Näin ensimmäinen kirurgi voi keskittyä instrumenttien tarkkaan sijoitteluun ja tehdä viillon käyttämällä kahta kättä skalpellin vakauttamiseksi. Toinen kirurgi voi pitää sondia ja avustaa teknisissä toimenpiteissä (esim. nilkan dorsaalifleksiossa, kun jänne katkaistaan) tai instrumenttien asettamisessa.
Ultraääniohjattu ultra-minimaalisesti invasiivinen gastrocnemiusresessio tehtiin potilaan ollessa makuuasennossa. Kiristyssidettä ei käytetty, eikä spinaalipuudutusta tarvittu. Tarvittaessa käytettiin paikallispuudutusta ja sedaatiota. Ensimmäisessä vaiheessa paikannettiin suraalihermo ja -suonet, koska ne vaihtelevat henkilöittäin. Hermo sijaitsee jalan distaalisessa kolmanneksessa, lähellä nilkkaa, akillesjänteen sivussa. Kun sondi on poikittaistasossa (lyhyt akseli), seuraamme hermoa proksimaalisesti jalan distaalisesta ja lateraalisesta osasta nilkan kohdalta proksimaaliselle alueelle, kunnes löydämme sisääntulokohdan. Tämän jälkeen merkitsemme tulokohdan sijainnin. Hermot voidaan tunnistaa sondilla poikittaistasossa käyttämällä tätä liikettä distaalisesta proksimaaliseen, koska ne näkyvät pyöreinä rakenteina, jotka pysyvät vakioina sondin asennon muuttumisesta huolimatta (kuva 2). Lyhyellä akselilla suuremmat hermot havaitaan hunajakennomaisena kuviona, vaikka suraalihermo on liian pieni, jotta tämä kuvio voitaisiin havaita.
Suraalihermon tunnistaminen distaalisesta (a ja b) proksimaaliseen, jossa se tavallisesti ylittää gastrocnemius-jänteen ja muuttuu mediaaliseksi (c)
Hermo kulkee tavallisesti mediaalisesti ylittäen jalan keskikolmanneksessa gastrocnemius-jänteen.
Valittu resessiokohta sijaitsee 2-3 cm distaalisesti gastrocnemius-lihaksen mediaalipäästä. Resessio tehdään yhdellä 1-2 mm:n viillolla. Toisinaan tarvitaan 2 viiltoa, jotta voidaan seurata gastrocnemiuksen muotoa ja saattaa resektio loppuun.
Sijoitamme mieluiten portin lähelle suralihermoa, jotta neulan kärki pysyy hallinnassa. Valitussa kohdassa pistämme puudutusainetta faskian alle ja luomme työskentelytilan hermon ja sen alla olevan faskian sekä gastrocnemius-jänteen väliin. Tämä tärkeä vaihe on helppo toteuttaa ultraääniohjatulla puudutteen injektoinnilla ja tylpällä leikkelyllä. Jos sisääntulokohta on liian kaukana hermosta, kärkeä ja suuntaa on vaikeampi kontrolloida, koska neula on joustava.
Asetamme kaksi V-muotoista suoraa kyrettiä (pieni ja keskikokoinen) neulan ohjaamana laajentamaan sisääntulokohtaa faskian kohdalla. Kun välineitä ohjataan lihasta kohti, on mahdollista ylittää hermo hermon alta vahingoittamatta sitä. Sisääntulokohdan sulkeminen betadine-geelillä™ estää ilmakuplia pääsemästä sisään ja vääristämästä ultraäänikuvaa.
Etenemme sitten tylppää dissectoria, kunnes saavutamme gastrocnemius-jänteen mediaalisen rajan, jonne voimme helposti työntää normaalin tai sisäänvedettävän koukkuveitsen suoran ultraääniohjauksen alaisena ja viedä sitä niin pitkälle kuin vasikan kaari sallii ilman, että se lävistää pinnallista faskiaa. Asetamme koukkuveitsen paikalleen terän kaarta seuraten, jotta viiltoa ei laajenneta, ja etenemme kohti jänteen mediaalista reunaa vaakatasossa ja anturi poikittaisasennossa. Jänteen mediaalireunalla käännämme terän 90° kohti jänteeseen ja aloitamme jänteen katkaisemisen mediaalisesta lateraaliseen suuntaan.
Tässä vaiheessa venytämme jänteen taivuttamalla jalkaa dorsaalisesti, jotta jalkaterän asento säilyy ja vältämme siten leikkaussuunnan menettämisen. Jos portaali sijaitsee jänteen lateraalireunalla ja pääsemme sen mediaalireunalle, toistamme tämän vaiheen kerran tai kahdesti, ja toimenpide on päättynyt. Jos portaali on mediaalisemmin, toistamme kaksi edellistä vaihetta kohti gastrocnemius-jänteen mediaalista ja lateraalista osaa ja lopetamme syvennyksen. Jos vasikan halkaisijan ja muodon vuoksi toimenpidettä on vaikea suorittaa yhdessä vaiheessa, avataan toinen portaali ja viimeistellään resessio edellisten vaiheiden mukaisesti (kuva 3).
a Leikkaustekniikka ja b värillinen ultraäänikuva
Käytämme tylppää dissektoria varmistaaksemme, ettei jänteessä ole jännitystä.
Testaamme nilkan liikelaajuuden heti leikkauksen jälkeen, ensin passiivisesti. Koska anestesia on paikallispuudutus, potilas voi sitten aktiivisesti taivuttaa jalkaa dorsaalisesti ja plantaarisesti pian toimenpiteen jälkeen. Tikkejä ei tarvita. Käytämme muovisia liimanauhoja ja elastista sidosta (kuva 4).
Yksi millimetrin viillot yhdistetyssä toimenpiteessä ei-insertionaalisen akillesjänteen tendinopatian yhteydessä. a Leikkauksen jälkeen. b Haavojen liimanauhojen asettamisen jälkeen
Kuntoutusprotokolla
Nilkan aktiiviseen dorsifleksioon ja plantaarifleksioon kannustetaan heti leikkauksen jälkeen. Potilaat saavat kävellä kyynärsauvoilla osittain kuormitettuna leikkauspäivänä. Akilles-tenotomian läpikäyneillä potilailla voidaan käyttää ortoosikenkiä.
Täysi painon kantaminen sallitaan 3-7 päivän kuluttua kivusta ja epämukavuudesta riippuen. Kenkä voidaan poistaa 1-2 viikon kuluttua, vaikka suurin osa potilaistamme poisti sen muutamassa päivässä; siksi emme enää suosittele ortoosikenkää, vaan ainoastaan kainalosauvoja. Potilaat voivat siirtyä tavalliseen kenkään ja aloittaa fysioterapian ja urheilun. Eksentriset vasikan venytysharjoitteet voidaan aloittaa heti, kun se on siedettävää.
Tulosten arviointi
Kipua arvioitiin visuaalisella analogia-asteikolla (VAS) (asteikolla 0-10 ) lähtötilanteessa, 1 viikko, 1 kuukausi, 3 kuukautta, 6 kuukautta ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen kaikilla paitsi yhdellä potilaalla, jonka seuranta oli lyhyempi. Kipua arvioitiin myös käyttämällä American Orthopaedic Foot and Ankle Societyn (AOFAS) nilkka- ja takajalkapistemittaria (kipu, 40 pistettä; toimintakyky, 50 pistettä; linjaus, 10 pistettä) lähtötilanteessa, yhden kuukauden, kolmen kuukauden, kuuden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua leikkauksesta.
Muut muuttujat, kuten kyky tukea itsenäistä ja miellyttävää plantaarista painonsiirtoa leikkauksen jälkeen, vasikan vahvuus tai kivunlievityspolttoaineita käyttäneet päivät, analysoitiin myös. Komplikaatiot kirjattiin.
Arvioimme tilastollisia eroja preoperatiivisen ja postoperatiivisen toiminnallisen tuloksen (VAS ja AOFAS Ankle-Hindfoot Score) välillä käyttäen toistettujen mittausten ei-parametrista Friedmanin testiä, kun kyseessä oli useampi kuin kaksi mittausta, ja Wilcoxon Signed-rank -testiä sen selvittämiseksi, missä spesifiset erot ovat Bonferronin korjausta käyttäen.
Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttäen SPSS 11.0 for Windows -ohjelmaa, ja tilastollinen merkitsevyys asetettiin α < 0,05:een käyttäen 2-tailed-testiä.