Vasemman alemman kvadrantin vatsakipu, oksentelu
Tapaus
4-vuotias tyttö saapuu päivystyspoliklinikalle (ED), jossa hänellä on 12 tunnin ajan ollut asteittain pahenevaa episodista vasemman alemman kvadrantin (LLQ) vatsakipua ja oksentelua. Kuumetta, ripulia, hematochesiaa, ummetusta tai dysuriaa ei ollut todettu. Lapsi oli aiemmin ollut terve, hän ei käyttänyt lääkkeitä eikä hänellä ollut aiempia leikkauksia.
Ensimmäisen esittelyn yhteydessä tyttö vaikutti lievästi huonovointiselta, hänen ruumiinlämpönsä oli 98,6 °F, sydämen lyöntitiheys 102 lyöntiä/minuutti, hengitystaajuus 18 henkeä/minuutti ja pulssioksimetria oli 98 % huoneilmassa. Hänen vatsansa oli pehmeä ja lievästi paisunut, ja hänellä oli huomattavaa palpaatioarkuutta ja tahdonalaista varovaisuutta vasemmassa alaneljänneksessä. Mitään massoja tai organomegaliaa ei havaittu, ja suolen äänet olivat normaalit. Muut tutkimukset olivat merkitsemättömiä.
Laboratoriot ja kuvantaminen
Täydellinen verenkuva, perusaineenvaihdunta-analyysi ja puhdas virtsa -analyysi olivat kaikki normaaleissa rajoissa, ja ulosteen okkultoitunut veri oli negatiivinen. Vatsan röntgenkuva paljasti alemman keskiviivan, vatsan ja lantion välisen pehmytkudosmassan, jossa oli hampaiden näköisiä sisäisiä kalkkeutumia (kuva 1). Suolistossa oli kauttaaltaan kaasua ilman selvää tukosta. Vatsan ja lantion tietokonetomografia (TT) kontrastiaineen kanssa paljasti myöhemmin 7,0 x 6,2 x 5,4 senttimetrin kokoisen unilokulaarisen, kompleksisen kystisen massan vasemmassa lisäkivessä, jossa oli sisäisiä kalkkeutumia (kuva 2).
Differentiaalidiagnoosi
Yleisiä asioita tavallisina asioina päivystyspoliklinikan erotusdiagnostiikkaan kuuluivat muun muassa ummetus, suolistotulehdus (gastroenterotulehdus), virussairaus ja virtsatieinfektio. Koska potilaan tutkimuslöydökset viittasivat akuuttiin vatsaonteloon, myös suolitukosta (mukaan lukien volvulus ja intussusception) harkittiin voimakkaasti. Potilaan tavallisen filmikuvan tarkastelun jälkeen erotusdiagnoosiin lisättiin munasarjojen kasvain ja kiertymä.
Taulukossa 1 esitetään akuutin LLQ-kivun erotusdiagnoosit prepuberteettisessa pediatrisessa ikäryhmässä. On kuitenkin tärkeää muistaa, että pienten lasten vatsakipu on usein huonosti lokalisoitua. Akuutin vatsakivun erotusdiagnoosia ohjaavat muut keskeiset löydökset järjestelmien tarkastelussa (ROS), joihin kuuluvat kuumeen esiintyminen tai puuttuminen ja muutokset suolen tai virtsarakon tottumuksissa. Jos ripulia ei esiinny, gastroenteriitin tulisi aina olla poissulkeva diagnoosi.
Vaikka monet akuutin vatsakivun tapaukset ovat hyvänlaatuisia, toiset vaativat nopeaa diagnoosia ja hoitoa sairastuvuuden minimoimiseksi.1 Merkkejä ja oireita, jotka viittaavat akuuttiin kirurgiseen vatsakipuun, ovat muun muassa sappinen oksentelu, puuttuvat suoliäänet, okkultoitunut veri ulosteessa, tahdonalainen vartiointi tai jäykkyys ja rebound-arkuus (taulukko 2).2
Hoito
Tietokonetomografia ja vatsan röntgenkuva viittasivat vahvasti munasarjojen teratoomaan, ja potilas otettiin viipymättä lastenkirurgian yksikköön. Hänelle tehtiin massan avoin kirurginen poistoleikkaus, jossa säästettiin osa vasemmasta munasarjasta. Biopsia vahvisti hyvänlaatuisen kypsän kystisen teratooman (MCT), jonka suurin läpimitta oli 7,5 cm. Leikkaushetkellä ei todettu munasarjojen kiertymää, mutta epäiltiin, että potilaan nykyiset oireet johtuivat ajoittaisesta munasarjojen kiertymästä. Leikkausta edeltävä alfa-fetoproteiini (AFP) ja beeta-ihmisen koriongonadotropiini (β-hCG) olivat negatiivisia.
Keskustelu
Munasarjojen kasvaimet ovat harvinaisia lapsiväestössä, ja niiden esiintyvyydeksi on arvioitu 2,2 tapausta 100 000:aa tyttöä kohti vuodessa.3 Näihin kasvaimiin kuuluu erilaisia hyvän- ja pahanlaatuisia kasvaimia, joista yleisimpiä ovat sukusolukudoskasvaimet (GCT). Kypsät kystiset teratoomat (MCT) eli dermoidikystat ovat yleisin GCT-tyyppi, ja niiden osuus lasten kasvaimista on noin 50 prosenttia.4 Teratoomat ovat kasvaimia, jotka sisältävät kudosta kaikista kolmesta sukusolukerroksesta, ja MCT:t sisältävät pääasiassa ektodermijohdoksia, kuten hiuksia ja hampaita. Nämä MCT:t ovat hyvänlaatuisia, ja pahanlaatuista transformaatiota esiintyy alle 2 %:ssa tapauksista.
Kypsät kystiset teratoomat voivat esiintyä epäspesifisinä oireina, kuten vatsakivun ja turvotuksen kaltaisina oireina, tai ne voidaan löytää satunnaisesti kuvantamisessa. Noin 30 %:lla lasten MCT:istä esiintyy akuuttia vatsakipua, johon liittyy usein pahoinvointia ja oksentelua ja joka on seurausta munasarjojen vääntymisestä.5 Endokrinologisesti toimivat kasvaimet, merkit ennenaikaisesta murrosiästä ja palpoitavissa olevat vatsa- tai lantionpohjan massat edustavat paljon todennäköisemmin pahanlaatuisia kasvaimia.5 Erilaiset kasvainmarkkerimääritykset, kuten AFP ja β-hCG, ovat myös hyödyllisiä pahanlaatuisten munasarjojen kasvainten havaitsemisessa.
Dermoidikystat näyttävät tyypillisiltä ultraäänitutkimuksessa ja tietokonetomografiassa (rasvaa sisältävä yksipuolikulaarinen kystinen massa, jossa on tai ei ole kalkkiutumista), mikä mahdollistaa kohtuullisen tarkan noninvasiivisen diagnoosin.4 Mielenkiintoista on, että tässä tapauksessa myös vatsan munuaisten/virtsaputken/virtsarakon (KUB) röntgenkuva viittasi vahvasti diagnoosiin, koska siinä oli hampaiden näköisiä kalkkeutumia. Jos KUB-kuvauksessa ei olisi näkynyt hampaita, muut akuutin vatsakivun yleiset syyt sekä suolitukos olisivat jääneet korkeammalle erotusdiagnoosin listalla.
Munasarjojen kystektomiaa suositellaan lopullisen diagnoosin tekemiseksi, munasarjakudoksen säilyttämiseksi ja mahdollisten komplikaatioiden, kuten munasarjojen vääntymisen, kystan repeytymisen tai pahanlaatuisen degeneraation välttämiseksi. Preoperatiivisten ja postoperatiivisten tuumorimarkkereiden arviointi on tärkeää pahanlaatuisen kasvaimen arvioinnin helpottamiseksi, vaikka negatiiviset tuumorimarkkerit eivät sulje pois pahanlaatuisuuden mahdollisuutta.4 Pitkän aikavälin uusiutumisprosentti MCT:n kirurgisen poiston jälkeen on 4,2 %.6 Kun otetaan huomioon MCT:n hidas kasvu, alhainen uusiutumisprosentti ja harvinainen pahanlaatuisen kasvaimen riski, sopivimmasta postoperatiivisesta seurantamenetelmästä käydään edelleen keskustelua.7
Potilaan lopputulos
Potilaan toipuminen MCT:n kirurgisen poiston jälkeen sujui merkitsemättöminä, ja hän pääsi kotiutumaan toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Rintakehän ja vatsan tietokonetomografiassa 2 kuukautta leikkauksen jälkeen ei havaittu merkkejä uusiutumisesta tai etäpesäkkeistä. Pediatric Hematology/Oncology arvioi potilaan 4 kuukautta leikkauksen jälkeen, ja AFP- ja β-hCG-arvot olivat jälleen negatiiviset. Seurantaseulonta vatsaontelon ultraäänitutkimuksella ja kasvainmerkkiaineilla suunniteltiin tehtäväksi 3 kuukauden välein.
Johtopäätös
Vaikka munasarjojen kasvaimet ovat harvinaisia lapsiväestössä, ne on tärkeää ottaa huomioon akuutin vatsakivun ja oksentelun erotusdiagnostiikassa, erityisesti jos kuumetta ei esiinny.
1. Leung AK, Sigalet DL. Akuutti vatsakipu lapsilla. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Predictive factors for recurrence of ovarian mature cystic teratomas after surgical excision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.