Venäläinen stimulaatio ja Burst Mode Alternating Current (BMAC)

Venäläinen stimulaatio ja Burst Mode Alternating Current (BMAC)

Venäläinen stimulaatio – Historia
Yhteenveto

Yleiskatsaus

Tämän toimenpiteen osalta vallitsee jonkin verran sekaannusta, joka johtuu pääasiassa siitä, että samalle toimenpiteelle on olemassa useita nimiä tai kuvauksia.

Tässä sähköstimulaatiossa käytetään pääasiassa niin sanottua keskitaajuista vaihtovirtaa (matalalla kHz:n alueella – tuhansia syklejä sekunnissa), joka annetaan pulssitettuna (tai purskeena tai keskeytettynä). Pulssitus tai purskahdus on ”matalalla” taajuudella, ja sen seurauksena hermot reagoivat. Sitä käytetään ensisijaisesti keinona tuottaa motorinen vaste, vaikka kuten jäljempänä nähdään, sitä on tutkittu myös sähköanalgesiatyyppisenä toimenpiteenä.

Venäjän stimulaatio oli luultavasti tämän stimulaatiotyypin varhaisin nimi. Useat multimodaaliset stimulaatiolaitteet sisältävät sen yhtenä vaihtoehtona. Burst Mode Alternating Current (BMAC) on yleisempi ja viime aikoina käytetty termi, joka on todennäköisesti parempi. Aussie Stimulation (ks. jäljempänä) on leikittely alkuperäisestä Russian Stimulation -nimityksestä, eikä se ole erityisen oivaltava nimitys. BMAC on luultavasti termi, jota voitaisiin käyttää ja jonka pitäisi pysyä.

Venäläinen stimulaatio – Historia

Kunnianosoitus tämän alan varhaisesta työstä kuuluu Kotzille, joka asui Venäjällä. Papereihin on jonkin verran vaikeuksia päästä käsiksi, ja useita keskeisiä tutkimustuloksia ei ole sisällytetty julkaistuun teokseen. Ward ja Shkuratova (2002) ovat tehneet jonkin verran työtä kääntämällä varhaisia venäjänkielisiä julkaisuja ja tekemällä yhteenvedon esiin tulleista kysymyksistä. Tämä tiivistelmä perustuu suurelta osin heidän työhönsä, ja heidät mainitaan tässä yhteydessä. Jos olet kiinnostunut alkuperäisestä työstä, sinua kehotetaan tutustumaan Wardin ja Shkuratovan (2002) julkaisuun. Selkowitz (1989) on myös laatinut erittäin hyödyllisen katsauksen taustatutkimuksesta.

Kumpikin Wardin ja Shkuratovan (2002) ja Selkowitzin (1989) julkaisuista tukee perusajatusta ja on pitkälti samaa mieltä siitä, että tästä interventiosta on tukevaa näyttöä. Selkowitzin katsauksessa ehdotetaan, että vaikka venäläisen stimulaation (jäljempänä RStim) avulla tuotetun lihasvoiman lisääntymisestä on näyttöä, ei ole juurikaan näyttöä siitä, että se olisi tehokkaampi kuin pelkkä harjoittelu, eikä ole näyttöä siitä, että se olisi parempi kuin muut stimulaatiomuodot. Tämä ei tarkoita sitä, että sitä olisi pidetty tehottomana – ainoastaan sitä, että katsauksen aikaan se ei ollut ”paremmalla sijalla” kuin muut interventiot.

Ward ja Shkuratova sisällyttävät katsaukseensa kaksi varhaista artikkelia (venäjänkielinen) ja useita artikkeleita, jotka on sittemmin julkaistu englanninkielisinä.

Vuonna 1971 tehdyssä venäläisessä kokeilussa lähdettiin liikkeelle tämän stimulaatiomenetelmän perustavanlaatuisesta periaatteesta. Ajoitus (stimulaatio/lepo/toistot) -protokollia pohdittiin, samoin kuin kysymystä hoitotiheydestä. Tehokkaaksi todettiin niin sanottu 10/50/10-protokolla (tämä tarkoittaa lähinnä sitä, että stimuloidaan 10 sekuntia, jätetään 50 sekunnin lepojakso ja toistetaan tämä jakso 10 minuutin ajan (eli 10 stimulaatio/lepo-sykliä)).

Stimulaation todettiin aiheuttavan väsymystä, jos sitä annetaan yli 10 sekunnin ajan (suurimmalla siedettävällä intensiteetillä). Erilaisia pulssien välisiä lepovaiheita testattiin 10 sekunnista 50 sekuntiin. Sekä 40 että 50 sekunnin lepojakso todettiin tehokkaiksi, vaikka jotkut koehenkilöt näyttivät alkavan väsyä 40 sekunnin lepojakson aikana, joten myöhemmin otettiin käyttöön 50 sekunnin jakso.

Tarkasteltiin myös stimulaatiojaksoja (9 tai 19 päivää) ja stimulaatiota päivittäin tai vuorotellen.

Johtopäätöksenä oli, että päivittäinen stimulaatio oli tehokkaampaa. RStim osoittautui tehokkaammaksi kuin pelkkä tahdonalainen supistaminen (eli ilman tukistimulaatiota).

Stimuloidun lihaksen lisääntyneen voimantuottokapasiteetin mekanismi johtui sekä lyhytaikaisesta keskushermoston sopeutumisesta että lihaskudoksen tilavuuden kasvusta (tämä olisi johdonmukaista monien viime aikoina tehtyjen NMES-tutkimusten kanssa).

Toisessa näistä kahdesta artikkelista (Andrianova ym., 1971) – Kots on yksi kirjoittajista – tarkasteltiin kilohertsin sinimuotoista stimulaatiota eri taajuuksilla, jatkuvana ja purskeellisena stimulaationa lihaksen vatsan yli ja keinona stimuloida hermorunkoa.

Stimulaatiota sovellettiin eri ”keskisuurilla” taajuuksilla (100-500-1000-1000-2500-3000-5000Hz), ja havaittiin, että stimulaatiotaajuuden kasvaessa stimulaation vastaanottaja tunsi olonsa miellyttävämmäksi, ja sen vuoksi todettiin (ennakoitavasti), että lihakseen voitiin syöttää suurempi virta suuremmilla (korkeammilla) taajuuksilla.

Tutkijat päättelivät, että 2500 Hz (2,5 khz) oli tehokkain taajuus, jolla lihaskudosta stimuloitiin (1000 Hz tai 1 khz oli tehokkaampi hermorungon stimulaatiossa), kun stimulaatio kesti 10 sekuntia. Käyttämällä 2500 Hz:n stimulaatiota 10 millisekunnin ajan tarkoittaa, että tehokas lihasstimulaatio on 50 Hz:n taajuudella.

Arvioitiin jatkuva vs. purskeellinen protokolla (eli jatkuva 2500 Hz tai 2500 Hz:n purskeellinen 10 ms:n välein). Tuotetussa maksimivoimassa ei ollut merkittävää eroa, mutta burst-tila tuotti saman tuloksen, vaikka virtaa käytettiin vähemmän (50 % vähemmän). Näin ollen suositus on, että stimulaatio olisi suoritettava 2500 Hz:n kantoaaltotaajuudella keskitaajuisella sinimuotoisella vaihtovirralla, joka on jaksotettu 50 Hz:n taajuudella (10 ms päällä : 10 ms pois päältä) suurimmalla siedettävällä tasolla.

Tämän työn tuloksena saatava stimulaatiokuvio (ja oletetaan, että on tehty joitain satunnaistutkimuksia, joita ei ole raportoitu näissä kahdessa julkaistussa artikkelissa!) on seuraava :

Kantoaallon perustaajuus on 2500 Hz (2.5kHz)

Burst @ 50Hz

10ms ON : 10 ms OFF (50 %:n työjakso)

Stimulaatio annettiin näin 10 sekunnin ajan

Lepojakso 50 sekuntia

Toistettu 10 sykliä

Päivittäin

Maksimaalinen siedettävä voimakkuus

Tästä työstä on esitetty paljon kriittisiä kommentteja. On selvää, että monilla on ollut vaikeuksia päästä käsiksi alkuperäisiin papereihin, vaikka Wardin ja Shkuratovan (2002)katsauksen pitäisi auttaa. Työssä ei ollut lumelääkkeiden sisällyttämistä. Vapaaehtoiset olivat kaikki nuoria (15-17-vuotiaita) erittäin hyväkuntoisia ja terveitä urheilijoita (olympiatoiveita). Tätä ei siis voida automaattisesti siirtää kliiniseen maailmaan ja taata, että se olisi yhtä tehokasta potilailla. Ward jatkaa hyvin harkittua keskustelua, jonka pitäisi olla välttämätöntä luettavaa niille, jotka ovat laajasti kiinnostuneita tästä alasta.

Viimeisenä kommenttina varhaisesta työstä voidaan todeta, että on järkevää päätellä, että tämäntyyppinen sähköinen stimulaatio johtaa lihasvoiman (vääntömomentin, voiman) lisääntymiseen erityisesti silloin, kun se yhdistetään vapaaehtoiseen liikuntaan. Väitetään, että ainakin henkilö, joka suorittaa sekä stimulaation että vapaaehtoisen harjoitusohjelman, osallistuu suurempaan työmäärään, joten tulosten voidaan kohtuudella odottaa olevan parempia. Lisäksi ehdotetaan, että vaikka RStim-komponentilla on todennäköisesti suurempi vaikutus tyypin II (nopeisiin) kuituihin, vapaaehtoisen harjoittelun komponentilla voi olla hallitseva vaikutus hitaampiin (tyypin I) kuituihin, mikä parantaa kokonaistulosta.

lähteestä Ward (2009)

lähteestä Ward ym. (2006)

Yllä olevissa ja vasemmalla olevissa kuvissa (jotka ovat peräisin Wardilta (2009) ja Wardilta (2006)) havainnollistetaan stimulaatiota. Klassisessa venäläisessä stimulaatiossa 2500 Hz:n taajuutta moduloidaan (tai purskahdetaan) 50 Hz:n taajuudella käyttäen 10 ms:n ON- ja 10 ms:n OFF-jaksoja (kuva C ylemmässä kuvassa).

Wardin ja Shkuratovan (2002) katsauksessa mainitaan myös useita muita kohtuullisen varhaisia artikkeleita (i.eli ennen vuotta 2002), joissa on arvioitu RStim:iä.

Delitto ym. (1989) raportoivat tapaustutkimuksen, jossa huippupainonnostajaa hoidettiin tällä stimulaatiolla ja joka saavutti merkittävää voimanparannusta pelkällä harjoittelulla saavutetun voiman lisäksi. Delitto et al. (1988); Snyder-Mackler et al. (1994 ja 1995) tutkimuksissa käytettiin RStimiä ACL-leikkauksen jälkeen. RStimiä verrattiin vapaaehtoisiin harjoitusohjelmiin, ja RStim-protokollalla saavutettiin huomattavasti suurempia voimanlisäyksiä. Vuoden 1994 tutkimuksessa RStim-järjestelmää verrattiin NMES-tyyppiseen (kotikäyttöön tarkoitettuun) protokollaan. Klinikkapohjaisesta RStim-ohjelmasta oli merkittäviä etuja. Snyder-Mackler ja muut (1989) vertasivat RStimiä interferenssihoitoon (IFT) ja NMES-protokollaan (lihasstimulaatio). IFT johti siihen, että lihasten voimantuotto vasteena stimulaatioon oli huomattavasti vähäisempää. Suurimmat keskimääräiset voimatulokset saatiin RStimillä, mutta ne eivät eronneet merkittävästi NMES-stimulaatiosta saaduista tuloksista. Lopuksi tässä ryhmässä Snyder-Macklerin ja muiden vuonna 1988 tekemässä tutkimuksessa verrattiin sähköistä stimulaatioprotokollaa ja vapaaehtoista harjoitusprotokollaa ACL-leikkauksen jälkeen. Stimulaatio tapahtui 2500 Hz:n taajuudella 50 Hz:n jaksoissa (eli RStim). Nelilihas- ja reisilihaslihaksia supistettiin yhdessä (harjoitus- ja stimulaatioryhmät) 15 sekunnin pito/stimulaatiolla, jota seurasi 50 sekunnin lepo. RStim-ryhmässä saadut tulokset (voiman lisäys) olivat huomattavasti paremmat kuin harjoitusryhmässä.

Laufer et al (2001) vertasi kolmea stimulaatiotapaa: 50Hz, moduloitu 2.5kHz : 50Hz monophasinen NMES : 50Hz bifaasinen NMES. Kaikkia koehenkilöitä (terveitä vapaaehtoisia, ei potilaita) hoidettiin satunnaisesti kaikilla stimulaatiotavoilla. Molemmat NMES-tyyppiset stimulaatiot tuottivat etua 2,5 khz:n stimulaatioon nähden. Mielenkiintoista on, että bifaasinen NMES antoi tässä tapauksessa vahvimman tuloksen. 2,5 kHz:n vaihtovirta (käytännössä RStim) ei ainoastaan tuottanut heikointa lihasvoimatuotosta, vaan se aiheutti myös nopeamman väsymisreaktion. Kyseessä oli huolellisesti kontrolloitu koe, joka antoi haastavia tuloksia.

Selkowitzin tutkimukseen sisältyy vuodelta 1985 peräisin oleva artikkeli, jossa verrataan (pelkkää) RStim-protokollaa ja (pelkkää) vapaaehtoista harjoitusta nelipäiden osalta. Stim annettiin 3 x viikossa 4 viikon ajan, ja se johti merkittävään isometrisen voiman lisääntymiseen verrattuna pelkkään harjoitusryhmään. Tuore Selkowitzin ja muiden (2009) artikkeli, jossa verrattiin 2500 ja 5000 Hz:n kantotaajuusstimulaatiota, osoitti 2500 Hz:n stimulaation käytön selkeän ja merkittävän edun.

Selkowitzin tekemän merkittävän katsauksen ja kokeellisen työn (viittaukset tämän artikkelin lopussa) lisäksi Ward ja hänen australialainen työryhmänsä ovat luultavasti toteuttaneet laajimmin julkaistun tutkimussarjan tällä alalla. Tämän aineiston lopussa olevissa viitteissä on luettelo asiaankuuluvista artikkeleista. Tähän on sisällytetty hyvin lyhyt yhteenveto laajasta tutkimusohjelmasta ja kirjallisuuskatsausaineistosta, jonka lukijaa kehotetaan painokkaasti tutustumaan ja lukemaan alkuperäiskappaleet.

Ward et al. eivät ole ainoastaan suorittaneet hyödyllistä koe- ja katsaustyösarjaa, vaan he ovat myös muokanneet lähestymistapaa ja käyttäneet yleisemmällä tasolla termiä BMAC – Burst Mode Alternating Current (vaihtovirtavirta purskeessa) kuvaamaan tätä stimulaatiota, ja viime aikoina he ovat keksineet ilmaisun ”Aussie Stimulation”. Asiakirjat kattavat vuodet 1998 tähän päivään asti, ja työn laajuuden vuoksi tässä tuodaan esiin vain keskeiset asiat. Mukana on täydellinen lähdeluettelo, johon lukijaa kehotetaan tutustumaan tutkimuksen yksityiskohtien sekä oivaltavien ja laajojen keskustelujen vuoksi.

Yksessä varhaisista julkaisuista (Ward ja Robertson, 1998) arvioitiin stimulaation kantoaaltotaajuuden vaikutusta aisti-, liike- ja kipukynnyksiin. Työn pääpaino oli sen kantoaaltotaajuuden (1 ja 35 kHz:n välillä) määrittämisessä, jolla pystyttiin tuottamaan tehokkain motorinen vaste vähimmällä aistituntemuksellisella epämiellyttävyydellä. Tulokset osoittavat, että kaikki kolme kynnysarvoa alenivat taajuusalueella 1-10 kHz, jonka yläpuolella ne taas nousevat. Tehokkain motorisen stimulaation kantoaaltotaajuus, joka aiheutti vähiten sensorista stimulaatiota ja vähiten kipua, oli 10 kHz, jota ehdotettiin siksi suositeltavimmaksi, jos ensisijaisena tavoitteena on lihastoiminta, joka aiheuttaa mahdollisimman vähän epämukavuutta. Kaikki stimulaatio suoritettiin 50 Hz:n taajuudella (kuten RStim-pohjaisessa stimulaatiossa).

Tästä työstä on raportoitu laajennus (Ward ja Robertson, 1998), jossa tarkasteltiin suurimman vääntömomentin synnyttävää kantoaaltotaajuutta (vaihteluväli 1-15 khz, kaikki 50 Hz:n taajuudella). Vaikka on todettu, että 10 kHz:n kantoaalto aiheutti lihassupistuksen, johon liittyi vähiten epämukavuutta, tämä työ osoitti, että 1 kHz:n kantoaallon käyttäminen johti suurimpaan vääntömomenttiin ja että 2-4 kHz:n kantoaallot olivat luultavasti paras kompromissi suuren vääntömomentin ja epämukavuuden välillä. Tätä työtä tarkennettiin edelleen (Ward ja Robertson, 2001), kun erilaisia stimulaatioita verrattiin, ja muun muassa vahvistettiin, että yli 10 kHz:n kantoaaltotaajuudet eivät ole käyttökelpoisia kliinisessä kuntoutuksessa.

Ward et al. (2006) vertasivat vääntömomenttia ja epämukavuutta neljällä erityyppisellä stimulaatiomuodolla, joista kahdessa oli khz:n pulssi 50 Hz:n taajuudella (RStim: 2500 Hz ja Aussie Stim 1000 Hz:llä). Kaksi muuta virtaa olivat NMES-tyyppisiä stimulaatioita (toisessa 200 mikrosekunnin pulssin kesto ja 20 ms:n pulssiväli ja toisessa 500 mikrosekunnin pulssi ja 20 ms:n pulssiväli). Lyhyesti sanottuna RStim tuotti pienemmän vääntömomentin kuin kolme muuta stimulaatiotapaa. RStim ja Aussie Stim tuottivat vähemmän epämukavuutta kuin NMES-pulssimoodit (monophasinen). Esitettiin, että Aussie Stim oli tehokkain, kun otettiin huomioon sekä vääntömomentin tuottaminen että epämukavuus.

Tämän tallin uudemmissa julkaisuissa näitä käsitteitä ja todisteita on laajennettu edelleen. Wardin ja Oliverin (2007) artikkelissa tarkastellaan hypoalgeettisia vaikutuksia (kylmäkipukynnys) vertailemalla NMES-tyyppistä stimulaatiota 50 Hz:n taajuudella ja 1 kHz:n vaihtovirtaa 50 Hz:n taajuudella (Aussie Stim – nykyään oikeampi nimi BMAC). Molempien todettiin olevan tehokkaita kylmän kipukynnyksen nostamisessa, vaikka niiden välillä ei ollutkaan merkittävää eroa. Ward ja Lucas (2007) arvioivat purskeen keston vaihtelua 1 ja 4 kHz:n BMAC-tyyppisellä stimulaatiolla. Lyhyempikestoiset purskeet (2-4 sekuntia) näyttivät olevan tehokkaampia, ja kirjoittajat ehdottavat, että ne ovat todennäköisesti tehokkaampia kuin interferenssihoito tai venäläinen stimulaatio kliinisessä käytännössä, vaikka tämä on vahvistettava kliinisissä tutkimuksissa. Tätä skenaariota arvioidaan erinomaisessa yhteenvedossa ja katsausartikkelissa (Ward, 2009).

Viimeiseksi Ward et al (2009) vertasi BMAC:n ja TENS:n tehoa kylmäkivun kokeellisiin vaikutuksiin. Molemmat tuottivat merkittäviä muutoksia, vaikka ne eivät eronneet merkittävästi toisistaan. Kirjoittajat ehdottavat kuitenkin, että koska BMAC-stimulaatio aiheuttaa vähemmän epämukavuutta kuin TENS, sen käytöstä voi olla kliinistä hyötyä. Wardin ja Chuenin (2009) artikkelissa arvioidaan edelleen BMAC:n stimulaation keston vaikutuksia, ja siinä vahvistetaan, että lyhytkestoiset stimulaatiot (1-4 sekuntia) vaikuttavat tehokkaimmilta. Jälleen kerran huomautetaan, että tämä on lyhyempi kuin interferenssihoidossa tai RStimissä käytettävien purskeiden kesto, joten BMAC:tä olisi harkittava kliinisenä vaihtoehtona.

Yhteenveto

Erilaisia keskitaajuisen sähköisen stimulaation (khz:n taajuusalue) muotoja on suositeltu motoristen stimulaatiovaikutusten aikaansaamiseksi ja viime aikoina hypoalgesian hoitoon. Venäläisen stimulaation (2500 Hz tai 2,5 kHz) on osoitettu olevan tehokasta lihasvoiman ja vääntömomentin tuottamisen lisäämisessä. Modifiointi eri kantoaaltotaajuuksien käyttämiseksi on johtanut muunnelmaan – BMAC, josta voi tulla hyödyllisempi kliinisessä ympäristössä, koska se näyttää olevan sekä tehokkaampi että aiheuttavan vähemmän epämukavuutta.

Tausta- ja katsausartikkelit

Ward, A. R. ja N. Shkuratova (2002). ”Venäläinen sähköstimulaatio: varhaiset kokeet”. Physical Therapy 82(10): 1019-1030.

Ward, A. R. (2009). ”Sähköstimulaatio kilohertz-taajuisen vaihtovirran avulla”. Phys Ther 89(2): 181-190.

Selkowitz, D. M. (1989). ”Korkeataajuinen sähköstimulaatio lihasten vahvistamisessa: katsaus ja keskustelu… quadriceps femoris”. American Journal of Sports Medicine 17(1): 103-111.

Experimental Papers

Delitto, A. (2002). ””Venäläinen sähköinen stimulaatio”: näkökulman asettaminen oikeaan perspektiiviin”. Phys Ther 82(10): 1017-1018.

Delitto, A., M. Brown, M. J. Strube, S. J. Rose ja R. C. Lehman (1989). ”Quadriceps femoriksen sähköinen stimulaatio huippupainonnostajalla: yhden koehenkilön koe”. Int J Sports Med 10(3): 187-191.

Delitto, A., S. J. Rose, J. M. McKowen, R. C. Lehman, J. A. Thomas ja R. A. Shively (1988). ”Sähköinen stimulaatio verrattuna vapaaehtoiseen harjoitteluun reiden lihaksiston vahvistamisessa eturistisiteen leikkauksen jälkeen .” Phys Ther 68(5): 660-663.

Delitto, A., M. J. Strube, A. D. Shulman ja S. D. Minor (1992). ”Tutkimus sähköisen stimulaation aiheuttamasta epämukavuudesta”. Phys Ther 72(6): 410-421.

Frei, T., R. Stauffer, et al. (1998). ”Venäläinen stimulaatio .” Krankengymnastik: Zeitschrift fur Physiotherapeuten 50(2): 272-88.

Gauthier, J. M., R. Theriault, et al. (1992). ”Sähköstimulaation aiheuttamat muutokset miesten ja naisten luurankolihasentsyymeissä. Neuromuskulaarisen sähköstimulaation burst- ja kantataajuustilojen vaihtelun vaikutus terveiden koehenkilöiden kiputuntemukseen

Gultekin, Z., A. K. Isler, et al. (2006). ”Suurjännitteisellä pulssimaisella galvaanisella virralla ja venäläisillä virroilla tapahtuvan sähköstimulaation vaikutus maitohapon kertymiseen: alustava tutkimus”. Fizyoterapi-Rehabil. 17(2): 89-94.

Holcomb, W. R., S. Golestani, et al. (2000). ”Polven ojennusvääntömomentin tuottamisen vertailu kaksivaiheisella ja venäläisellä virralla”. J-Sport-Rehabil. 9(3): 229-39.

Laufer, Y., J. D. Ries, P. M. Leininger ja G. Alon (2001). ”Quadriceps femoris -lihaksen vääntömomentit ja väsymys, jotka tuotetaan neuromuskulaarisella sähköstimulaatiolla kolmella eri aaltomuodolla.” Physical Therapy 81(7): 1307-1316.

Linares, M., K. Escalante, et al. (2004). ”Kirjallisuuskatsaus virroista ja parametreista, jotka ovat tehokkaampia quadricepsin sähköstimulaatiossa.” Fisioterapia 26(4): 235-44. (Spanish)

St Pierre, D., A. W. Taylor, M. Lavoie, W. Sellers ja Y. M. Kots (1986). ”2500 Hz:n sinimuotoisen virran vaikutukset quadriceps femoriksen kuitupinta-alaan ja lujuuteen”. J Sports Med Phys Fitness 26(1): 60-66.

Selkowitz, D. M. (1985). ”Quadriceps femoris -lihaksen isometrisen voiman paraneminen sähköstimulaatioharjoittelun jälkeen.” Phys-Ther. 65(2): 186-186.

Selkowitz, D. M., E. G. Rossman ja S. Fitzpatrick (2009). ”Burst-moduloidun vaihtovirran kantoaaltotaajuuden vaikutus virran amplitudiin, joka vaaditaan tuottamaan maksimaalisesti siedetty sähköisesti stimuloitu quadriceps femoris polven ekstensiovääntömomentti.” Am J Phys Med Rehabil 88(12): 973-978.

Snyder Mackler, L., A. Delitto, S. W. Stralka ja S. L. Bailey (1994). ”Sähköisen stimulaation käyttö quadriceps femoris -lihaksen voimantuoton palautumisen tehostamiseksi etummaisen ristisiteen rekonstruktion jälkeisillä potilailla”. Physical Therapy 74(10): 901-907.

Snyder-Mackler, L., A. Delitto, S. L. Bailey ja S. W. Stralka (1995). ”Quadriceps femoris -lihaksen voima ja toiminnallinen palautuminen eturistisiteen rekonstruktion jälkeen. Prospektiivinen, satunnaistettu kliininen sähköstimulaatiotutkimus”. J Bone Joint Surg Am 77(8): 1166-1173.

Snyder-Mackler, L., M. Garrett ja M. Roberts (1989). ”Kolmen eri sähköisen stimulaatiovirran vääntömomentin tuottamisominaisuuksien vertailu.” J Orthop Sports Phys Ther 10(8): 297-301.

Stefanovska, A. ja L. Vodovnik (1985). ”Lihasvoiman muutos sähköisen stimulaation jälkeen. Riippuvuus stimulaation aaltomuodosta ja taajuudesta.” Scand J Rehabil Med 17(3): 141-146.

Stone, J. A. (1997). ”Ennaltaehkäisy ja kuntoutus. ”Venäläinen” sähköstimulaatio.” Athletic Therapy Today 2(3): 27.

Ward, A. R. ja W. L. Chuen (2009). ”Sensoristen, motoristen ja kivun sietokynnysten alentaminen purskeen kestolla käyttäen kilohertz-taajuista vaihtovirran sähköstimulaatiota: osa II.” Arch Phys Med Rehabil 90(9): 1619-1627.

Ward, A. R., S. Lucas-Toumbourou ja B. McCarthy (2009). ”Keskitaajuisen vaihtovirran ja TENS:n analgeettisen tehon vertailu.” Physiotherapy 95(4): 280-288.

Ward, A. R. ja W. G. Oliver (2007). ”Vertailu matalataajuisten ja burst-moduloitujen kiloherttitaajuisten virtojen hypoalgeettisesta tehosta.” Phys Ther 87(8): 1056-1063.

Ward, A. R., W. G. Oliver ja D. Buccella (2006). ”Ranteen ojentajan vääntömomentin tuottaminen ja epämukavuus, joka liittyy matalataajuisiin ja burst-moduloituihin kilohertz-taajuusvirtoihin.” Physical Therapy 86(10): 1360-1367.

Ward, A. R. ja V. J. Robertson (1998). ”Sensoriset, motoriset ja kipukynnykset keskitaajuisella vaihtovirralla tapahtuvalle stimulaatiolle.” Arch Phys Med Rehabil 79(3): 273-278.

Ward, A. R. ja V. J. Robertson (1998). ”Vääntömomentin tuottamisen vaihtelu taajuuden mukaan keskitaajuisella vaihtovirralla.” Arch Phys Med Rehabil 79(11): 1399-1404.

Ward, A. R. ja V. J. Robertson (2000). ”Väsymisnopeuden vaihtelu taajuuden mukaan kHz-taajuista vaihtovirtaa käyttäen.” Med Eng Phys 22(9): 637-646.

Ward, A. R., V. J. Robertson ja H. Ioannou (2004). ”Työsyklin ja taajuuden vaikutus lihasten vääntömomentin tuottamiseen kilohertsin taajuusalueen vaihtovirralla.” Med Eng Phys 26(7): 569-579.

Ward, A. R., V. J. Robertson ja R. J. Makowski (2002). ”Optimaaliset taajuudet keskitaajuista vaihtovirtaa käyttävälle sähköstimulaatiolle.” Arch Phys Med Rehabil 83(7): 1024-1027.