Verihiutaleiden määrä raskauden aikana
Yleiskatsaus tutkimusjoukkoon
Kuvio 1.
Kuvio 1. Naisten valinta verihiutaleiden määrän analysointiin yksisikiöisten raskauksien aikana.
Oklahoma University Medical Centerissä (OUMC) 1. tammikuuta 2011 ja 19. elokuuta 2014 välisenä aikana tapahtuneiden 15 723 synnytyksen joukosta valittiin tutkimukseemme yhteensä 7351 naista, joilla oli verihiutalemäärämittaus synnytyshetkellä ja vähintään yksi verihiutalemäärämittaus raskauden aikana. Niihin 255 naiseen, joita ei voitu arvioida ja jotka sen vuoksi katsottiin soveltumattomiksi, kuului 141 naista, jotka ilmoittivat käyttävänsä laittomia huumeita, 113 naista, jotka olivat saaneet glukokortikoidihoitoa muusta syystä kuin raskauteen liittyvän komplikaation tai jo olemassa olevan sairauden vuoksi, ja yksi nainen, jolla oli tromboottinen trombosytopeeninen purppura. Tiedot 328 naisesta, joilla oli kaksosraskaus, analysoitiin erikseen. NHANES tarkoittaa National Health and Nutrition Examination Survey -tutkimusta.
Tutkimusjaksomme aikana tapahtuneista 15 723 synnytyksestä 7351 naisella oli riittävät tiedot analyysejä varten. Näistä naisista 4568:lla oli komplisoitumaton raskaus, 2586:lla oli raskauteen liittyvä komplikaatio, ja 197:llä oli trombosytopeniaan liittyvä ennestään olemassa oleva sairaus (kuva 1). Komplisoitumattoman raskauden saaneiden naisten tietoja verrattiin NHANES-tietokannan 8885 ei-raskaana olevan naisen tietoihin. Näiden naisten ominaispiirteet on esitetty lisäliitteen taulukossa S1, joka on saatavilla tämän artikkelin koko tekstin yhteydessä osoitteessa NEJM.org.
Naiset, joilla oli komplisoitumaton raskaus
Kuva 2. Naiset, joilla oli komplisoitumaton raskaus.
Kuvio 2. Keskimääräiset verihiutalemäärät ajan kuluessa.
Kuvassa A esitetään komplisoitumattomia raskauksia saaneiden naisten ja ei-raskaana olevien naisten keskimääräiset verihiutalemäärät. 𝙸 Palkit kuvaavat 95 prosentin luottamusvälejä. Keskimääräinen verihiutalemäärä 8885 ei-raskaana olevalla naisella on merkitty x-akselilla N:llä. Keskimääräiset verihiutalemäärät 4568 naisella, joilla oli komplisoitumaton raskaus, on esitetty kullakin raskauskolmanneksella (x-akselilla on merkitty keskimääräinen raskausaika, jolloin ne mitattiin), synnytyshetkellä (x-akselilla D) ja synnytyksen jälkeisenä aikana (x-akselilla PP). Keskimääräiset verihiutalemäärät niillä 336 naisella, joilla oli komplisoitumaton raskaus ja joilla oli verihiutalemäärät kullakin raskauskolmanneksella ja synnytyshetkellä, esitetään myös paneelissa A. Keskimääräisten verihiutalemäärien ero niiden naisten, joiden verihiutalemäärät eivät puuttuneet, ja niiden 4232 naisen välillä, joiden verihiutalemäärät puuttuivat yhdeltä tai useammalta raskauskolmannekselta, ei ollut merkitsevä (P=0,79). Paneelissa B esitetään keskimääräiset verihiutalemäärät naisilla, joilla oli mutkaton raskaus, naisilla, joilla oli raskauteen liittyviä komplikaatioita, ja naisilla, joilla oli trombosytopeniaan liittyviä aiempia sairauksia. Kaikkien kolmen naisryhmän verihiutaleiden määrä väheni merkittävästi koko raskauden ajan (P<0,001). Niiden 2586 naisen, joilla oli raskauteen liittyviä komplikaatioita, keskimääräiset verihiutalemäärät olivat korkeammat kuin niiden 4568 naisen, joilla oli komplikaatioton raskaus, ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana (P<0,001), mutta ne eivät eronneet merkitsevästi toisistaan kolmannen raskauskolmanneksen aikana (P=0,38) tai synnytyksen aikaan (P=0,09). Niiden 197 naisen keskimääräiset trombosyyttipitoisuudet, joilla oli trombosytopeniaan liittyviä aiempia häiriöitä, olivat alhaisemmat kuin niillä naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus, kaikilla raskauskolmanneksilla ja synnytyksen aikaan (P<0,03 kaikissa vertailuissa).
Taulukko 1. Taulukko 1. Trombosyyttipitoisuus.
Taulukko 1. Verihiutalemäärät raskauden aikana ja ei-raskaana olevilla naisilla.
Kaikkien 15 385 naisen joukossa, joilla oli yksisikiöinen raskaus, 9912 naisella oli komplisoitumaton raskaus. Näistä naisista 4568:lla (46,1 %) oli riittävät tiedot analyysejä varten. Keskimääräiset verihiutalemäärät naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus, ja naisilla, jotka eivät olleet raskaana, on esitetty kuvassa 2A ja taulukossa 1. Keskimääräinen verihiutalemäärä ei-raskaana olevilla naisilla oli 273 000 kuutiomillimetriä kohti. Raskaana olevilla naisilla verihiutaleiden määrä väheni merkittävästi koko raskauden ajan (P<0,001). Keskimääräinen verihiutalemäärä oli 251 000 kuutiomillimetriä kohti raskauden ensimmäisellä kolmanneksella (keskimääräinen raskausviikko 8,7 viikkoa), 230 000 kuutiomillimetriä kohti toisella kolmanneksella (keskimääräinen raskausviikko 22.0 viikkoa), 225 000 kuutiomillimetriä kohti kolmannella raskauskolmanneksella (keskimääräinen raskausviikko 32,1 viikkoa), 217 000 kuutiomillimetriä kohti synnytyshetkellä (keskimääräinen raskausviikko 39,0 viikkoa) ja 264 000 kuutiomillimetriä kohti synnytyksen jälkeisenä aikana (keskimääräinen aika synnytyksen jälkeen 7,1 viikkoa). Raskaana olevien naisten keskimääräiset verihiutalemäärät olivat merkitsevästi pienemmät kuin ei-raskaana olevien naisten keskimääräiset verihiutalemäärät kullakin raskauskolmanneksella ja synnytyshetkellä (P<0,001). Keskimääräinen verihiutalemäärä synnytyksen jälkeisenä aikana ei eronnut merkitsevästi komplisoitumattomien ja ei-raskaana olevien naisten välillä (P=0,10). Niillä 246 naisella, joilla oli komplisoitumaton raskaus ja jotka arvioitiin synnytyksen jälkeisen ajanjakson aikana, keskimääräinen verihiutalemäärä oli synnytyshetkellä 17 % pienempi kuin synnytyksen jälkeisen ajanjakson aikana (218 000 vs. 264 000 kuutiomillimetriä kohti).
Kuva 3. Verihiutaleiden määrä synnytyksen aikana.
Kuvio 3. Verihiutaleiden määrän jakautuminen.
Kuvassa on esitetty ei-raskaana olevien naisten keskimääräisten verihiutalemäärien jakauma ja keskimääräisten verihiutalemäärien jakauma ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (keskimääräinen raskausviikko 8,7 viikkoa) ja synnytyshetkellä niillä naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus. Keskimääräisten verihiutaleiden lukumäärän jakaumat olivat kaikkien kolmen käyrän osalta symmetrisiä, ja kaikissa kolmessa käyrässä oli pieni vinouma kohti suurempia verihiutaleiden lukumääriä. Trombosyyttiarvojen keskiarvo ja mediaani poikkesivat toisistaan kussakin kolmessa jakaumakäyrässä alle 3 %. Nämä analyysit esitetään lisäliitteen taulukossa S2. Synnytyksen jälkeisenä aikana mitattuja verihiutaleiden lukumääriä ei ole sisällytetty tähän kuvaan pienen otoskoon vuoksi.
Keskimääräiset verihiutaleiden lukumäärät ei-raskaana olevilla naisilla ja naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus ensimmäisellä raskauskolmanneksella ja synnytyksen aikaan, olivat normaalisti jakautuneita, lukuun ottamatta lievää vinoutumaa kohti korkeampia arvoja kaikissa kolmessa tapauksessa (kuva 3 ja taulukko S2 lisäliitteessä). Keskimääräinen verihiutaleiden määrä synnytyshetkellä oli korkeampi ei-hispanistisilla mustilla naisilla kuin ei-hispanistisilla valkoisilla naisilla ja latinalaisamerikkalaisilla naisilla (P<0,001) ja korkeampi nuoremmilla naisilla (15-19-vuotiaat) kuin vanhemmilla naisilla (20-44-vuotiaat) (P<0,001). Nämä havainnot olivat samankaltaisia kuin rotuun tai etniseen ryhmään ja ikään liittyvät erot, joita raportoitiin ei-raskaana olevilla naisilla Yhdysvalloissa14 (taulukko 1 ja kuviot S1A ja S1B lisäliitteessä).
Taulukko 2.
Taulukko 2. Verihiutalemäärät raskauden aikana ja synnytyshetkellä.
Kun arvioimme kaikki 13 793 raskauden aikana ja synnytyshetkellä mitattua verihiutalemäärän arvoa naisilta, joilla oli komplisoitumaton raskaus (kuva S2A lisäliitteessä), havaitsimme, että verihiutalemäärät, jotka olivat alle 150 000 kuutiomillimetrissä, esiintyivät synnytyshetkellä 450:llä naisella (9,9 %) (taulukko 2). Yhteensä 45 naisella (1,0 %) verihiutaleiden määrä oli alle 100 000 kuutiomillimetrissä raskauden aikana, synnytyksen aikana tai molempina ajankohtina; 12 naisella verihiutaleiden määrä oli alle 80 000 kuutiomillimetrissä raskauden aikana, synnytyksen aikana tai molempina ajankohtina, mutta vain 5:llä (0,1 %:lla) todettiin sairaskertomustietojen tarkastelun perusteella, että heillä ei ollut mitään vaihtoehtoista syytä trombosytopenialle. Muilla seitsemällä naisella todetut trombosytopenian vaihtoehtoiset syyt olivat immuuni trombosytopeeninen purppura (2 naista), in vitro -verihiutaleiden paakkuuntumisesta johtuva pseudotrombosytopenia (2 naista), trombosyyttien määrän mittausvirhe (2 naista) ja perinnöllinen trombosytopenia (1 nainen). Näiden 12 naisen trombosyyttiarvot ja kliiniset tiedot, jotka tukivat heidän diagnoosejaan, on esitetty yhteenvetona lisäliitteen taulukossa S3.
Kokonaisuudessaan 67 naisella oli komplisoitumaton kaksosraskaus, ja heillä oli vähintään yksi kirjattu trombosyyttiarvo raskauden aikana; näillä naisilla trombosyyttiarvot olivat alhaisemmat kaikilla kolmella raskauskolmanneksella ja synnytyksen aikana kuin niillä naisilla, joilla oli komplisoitumaton yksisikiöinen rintarauhashuoneen raskaus, mutta synnytyksen aikainen erotus ei kuitenkaan ollut merkitsevä (P=0,07) (taulukko 1 ja lisäliitteen kuvio S1C). Kun arvioitiin kaikkia naisia, joilla oli komplisoitumaton yksisikiö- tai kaksosraskaus ja joilla oli verihiutalemäärä synnytyshetkellä (8051 naista, joilla oli yksisikiöinen raskaus, ja 93 naista, joilla oli kaksosraskaus), keskimääräinen verihiutalemäärä naisilla, joilla oli kaksosraskaus (197 000 kuutiomillimetrissä; 95 %:n luottamusväli , 182 000-212 000), oli merkitsevästi alhaisempi kuin naisilla, joilla oli yksisikiöinen raskaus (214 000 kuutiomillimetrissä; 95 %:n luottamusväli , 213 000-215 000) (P=0.03) synnytyshetkellä.
Arvioimamme 4568:sta komplisoitumatonta raskautta sairastaneesta naisesta 529:llä oli myöhempi komplisoitumaton yksisikiöinen raskaus analyysijaksomme aikana, ja heidän verihiutalemääränsä oli kirjattu synnytyshetkellä. Yhteensä 57:llä (10,8 %) verihiutaleiden määrä oli ollut alle 150 000 kuutiomillimetriä kohti synnytyshetkellä ensimmäisessä raskaudessa. Näistä 57 naisesta 36:lla (63,2 %) verihiutaleiden määrä oli myöhemmässä raskaudessa synnytyshetkellä alle 150 000 verihiutaletta kuutiomillimetrissä. Niistä 472 naisesta, joiden verihiutaleiden määrä ei ollut alle 150 000 kuutiomillimetriä kohti ensimmäisessä raskaudessa, vain 21:llä (4,4 %) verihiutaleiden määrä oli alle 150 000 kuutiomillimetriä kohti synnytyshetkellä seuraavassa raskaudessa. Näin ollen verihiutalemäärän, joka oli alle 150 000 kuutiomillimetriä kohti, riski oli 14,2-kertainen (95 % CI, 8,9-22,6) naisilla, joiden verihiutalemäärä oli edellisessä raskaudessa ollut alle 150 000 kuutiomillimetriä kohti, verrattuna naisiin, joilla se ei ollut ollut ollut.
Naiset, joilla oli raskauteen liittyviä komplikaatioita
Naisten joukossa, joilla oli ollut yksisikiöinen rintarauhashoito (single-raskaus), oli yhteensä 4760:llä naisista raskauteen liittyviä komplikaatioita. Näistä naisista 2586:lla (54,3 %) oli riittävät tiedot analyysejä varten (kuva 1 ja taulukko S4A lisäliitteessä). 764 naisella (29,5 %) oli useita komplikaatioita (kahdesta neljään). Raskauteen liittyviä komplikaatioita sairastaneiden naisten verihiutalemäärät laskivat merkittävästi koko raskauden ajan (P<0,001). Komplisoitumattomia raskauksia sairastaneiden naisten keskimääräisen verihiutalemäärän ja raskauteen liittyviä komplikaatioita sairastaneiden naisten keskimääräisen verihiutalemäärän välinen vuorovaikutus oli merkitsevä (P=0,002), mikä osoitti, että verihiutalemäärän vähenemisnopeudet erosivat toisistaan. Verihiutaleiden määrän lasku oli samankaltaista molemmissa ryhmissä kolmanteen raskauskolmannekseen asti, jolloin lasku oli suurempaa naisilla, joilla oli raskauteen liittyviä komplikaatioita, kuin naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus (kuva 2B). Kun arvioimme kaikki 10 296 raskauden aikana ja synnytyshetkellä mitattua verihiutalemäärän arvoa naisilla, joilla oli raskauteen liittyviä komplikaatioita (kuva S2B lisäliitteessä), havaitsimme, että verihiutalemäärät, jotka olivat alle 150 000 verihiutaletta kuutiomillimetrissä, esiintyivät synnytyshetkellä 307:llä naisella (11,9 %:lla naisista), ja tämä prosenttiosuus oli merkitsevästi korkeammalla tasolla kuin naisilla, joilla oli ollut komplisoitumattomia raskauksia (P=0,01) (taulukko 2). Yhteensä 59 naisella (2,3 %) verihiutaleiden määrä oli alle 100 000 kuutiomillimetrissä ja 31 naisella verihiutaleiden määrä oli alle 80 000 kuutiomillimetrissä raskauden aikana, synnytyksen aikana tai molempina ajankohtina, mikä merkitsi suurempaa matalien verihiutaleiden ilmaantuvuutta kuin ilmaantuvuus naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus (P<0,001). HELLP-oireyhtymään sairastuneista 25 naisesta 7:llä (28,0 %) verihiutaleiden määrä oli alle 80 000 kuutiomillimetrissä (mediaani 61 000; vaihteluväli 32 000-78 000). Niistä naisista, joilla oli jokin viidestä muusta raskauteen liittyvästä komplikaatiosta, 0-3,6 %:lla verihiutaleiden määrä oli alle 80 000 kuutiomillimetrissä (taulukko S4A lisäliitteessä).
Naiset, joilla oli trombosytopeniaan liittyviä ennestään esiintyviä häiriöitä
Naisten joukossa, joilla oli ollut yksisikiöinen raskaus, 338:lla naisella oli ennestään esiintyviä häiriöitä, jotka liittyivät trombosytopeniaan. Näistä naisista 197:llä (58,3 %) oli riittävät tiedot analyysejämme varten (kuva 1 ja taulukko S4B lisäliitteessä). Näiden naisten keskimääräiset trombosyyttiarvot laskivat merkittävästi koko raskauden ajan (P<0,001), ja ne olivat alhaisemmat kaikilla kolmella raskauskolmanneksella ja synnytyshetkellä kuin keskimääräiset trombosyyttiarvot niillä naisilla, joilla oli komplisoitumaton raskaus (P<0,04 kaikissa vertailuissa). Vuorovaikutus niiden naisten keskimääräisten verihiutalemäärien välillä, joilla oli ennestään häiriöitä, ja niiden naisten keskimääräisten verihiutalemäärien välillä, joilla oli komplisoitumaton raskaus, ei ollut merkitsevä (P=0,07), mikä osoitti, että verihiutalemäärien vähenemisnopeudet eivät eronneet toisistaan merkitsevästi (kuva 2B). Kun analysoimme kaikki 970 verihiutalemäärän arvoa, jotka mitattiin raskauden aikana, synnytyksen aikana tai molemmissa (kuva S2C lisäliitteessä), havaitsimme, että verihiutalemäärät, jotka olivat alle 150 000 kuutiomillimetrissä, esiintyivät synnytyksen aikana 39 naisella (19,8 %) (taulukko 2); 17 naisella (8,6 %) verihiutalemäärät olivat alle 80 000 kuutiomillimetrissä (mediaani 48 000; vaihteluväli 4 000 – 77 000). Alle 80 000 verihiutaletta kuutiomillimetrissä oli 13:lla niistä 24 naisesta (54,2 %), joilla oli immuunitrombosytopeeninen purppura. Niistä naisista, joilla oli jokin kolmesta muusta sairaudesta, 1,4-6,0 %:lla verihiutaleiden määrä oli alle 80 000 kuutiomillimetriä kohti (lisäliitteen taulukko S4B).