Virtsarakon kivien kirurginen hoito: kirjallisuuskatsaus
REVIEW
Surgical management of bladder stones: Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
Urologi, urologian osasto, HC/FM/USP
IIUrologi, johtaja, litiaasi- ja endourologiaryhmä, urologian osasto, HC/FM/USP
IIIProfessori, Urologia, HC/FM/USP
Kirjeenvaihto
ABSTRACT
Rakkokivet ovat harvinaisia, ja useimmissa tapauksissa niitä esiintyy aikuisilla miehillä, joilla on virtsarakon ulostulotukos. Tällä hetkellä on vain vähän tietoa tämän taudin parhaasta hoidosta. Tämän katsauksen tavoitteena on käsitellä joitakin näkökohtia virtsarakon kivettymisen patogeneesistä ja hoitokeinoista. Kattava haku ”National Library of Medicine” / pubmed -tietokannasta tehtiin seuraavilla avainsanoilla ja kuvaajilla: ”bladder” tai ”vesical” associated with ”calculus”, ”stone” or ”lithiasis”, and ”cystolithotripsy ”. Seitsemänkymmentäyksi artikkelia tunnistettiin. Kaksi urolitiasikseen perehtynyttä arvioijaa arvioi artikkelit toisistaan riippumatta. Ne otettiin mukaan tutkimukseen, kun tulokset, komplikaatiot ja seuranta oli selkeästi raportoitu. Lopulta 32 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit. Virtsarakon litiaasin hoitoon on tarjolla useita vaihtoehtoja, mutta niitä vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia ei ole. Kussakin tutkimuksessa on kuvattu erilaisia kivettömien potilaiden osuuksia seuraavasti: kehonulkoinen shokkiaaltolitotripsia (75-100 %), transuretraalinen kystolithotripsia (63-100 %), perkutaaninen kystolithotripsia (89-100 %) ja avoin leikkaus (100 %). Perkutaanisen lähestymistavan sairastuvuus on alhaisempi, ja sen tulokset ovat samankaltaiset kuin transuretraalisen hoidon, kun taas ekstrakorporaalisella litotripsiahoitomenetelmällä on alhaisin kivien poistumisprosentti, ja se on varattu potilaille, joilla on suuri kirurginen riski.
Avainsanat: Lithiasis. Virtsarakon kivet. Virtsakivitauti. Terapia. Lithotripsy.
TOIMENPITEET
Virtsakivitautia esiintyy noin 5 %:lla länsimaisesta väestöstä 1. Kivet muodostuvat kalsiumista 70 %:ssa tapauksista, virtsahaposta 20 %:ssa, magnesiumammoniumfosfaatista (struviitista) 10 %:ssa ja kystiinistä ja alle 1 %:ssa 2. Virtsa on stabiili liuos, ja mikä tahansa vaihtelu virtsan kyllästysasteessa, virtsan pH:ssa ja kiteytymisen estäjien pitoisuudessa voi muuttaa vallitsevaa tasapainoa ja johtaa virtsakivettömyyteen 3.
Rakkokivet ovat harvinaisia kehittyneissä maissa, ja aikuisilla ne liittyvät yleisimmin virtsarakon ulostulon tukkeutumiseen, krooniseen infektioon tai suonensisäisen vieraan ruumiin läsnäoloon4. Niitä voi esiintyä lapsuudessa, ja ne liittyvät aliravitsemukseen, erityisesti proteiiniköyhään ruokavalioon 5. Kliinisesti virtsarakon kivet voivat olla oireettomia. Oireita, kuten suprapubista kipua, dysuriaa, hematuriaa, heikkoa ja katkonaista virtsavirtausta, epäröintiä, tiheälyöntisyyttä, kiireellisyyttä ja kipua kitalakeen, voi kuitenkin esiintyä yli 50 %:lla potilaista 6,7.
Tämänhetkinen tieto virtsarakon kivien parhaasta lähestymistavasta on niukkaa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli raportoida joitakin patogeneesiin liittyviä näkökohtia ja lähinnä keskustella virtsarakon kivettymisen hoidosta.
MENETELMÄT
Toteutimme laajan tutkimuksen ”National Library of Medicine” / Pubmedin tietokannasta. Seuraavia hakusanoja tutkittiin: ”vesical” tai ”bladder” associated with ”calculus”, ”stone” or ”lithiasis”, and ”cystolithotripsy”. Muut artikkelit tunnistettiin löydettyjen artikkelien viitteistä. Julkaisupäivä ei ollut poissulkukriteeri. Artikkeleita löydettiin sata seitsemänkymmentäyksi. Vain englanninkieliset ja ihmistutkimukset käytiin läpi. Kaksi virtsakivitautiin perehtynyttä arvioijaa arvioi riippumattomasti yhteensä 67 artikkelia. Ne otettiin mukaan, kun tulokset, komplikaatiot ja seuranta oli raportoitu selkeästi. Lopulta 32 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit (kuva 1). Koska satunnaistettuja tutkimuksia ei ole saatavilla, suurin osa tämän katsauksen kommenteista perustui tapaussarjoihin tai vertaileviin kohorttitutkimuksiin. Pyrimme tekemään kriittisen analyysin nykyisistä saatavilla olevista tiedoista, jotka koskevat virtsarakon kivettymisen hoitoa.
Pathogenesis of bladder stones
A. Aikuiset
Uloskäytävän tukkeutuminen on tärkein etiologinen tekijä yli 75 %:ssa virtsarakon litiaasitapauksista 8, mikä aiheuttaa staasia ja infektiota, virtsan pH:n muutosta, virtsan ylikyllästymistä ja heterogeenista ydintymistä, johon liittyy kivien muodostumista. Tämä tila koskee yleensä yli 50-vuotiaita miehiä, ja eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu (BPH) on yleisin syy, jota seuraavat virtsaputken ahtauma ja eturauhasen adenokarsinooma. Nämä kivet koostuvat virtsahaposta, kalsiumoksalaatista tai magnesiumammoniumfosfaatista (struviitti). Jälkimmäinen liittyy urean ”rikkojabakteerien” aiheuttamaan infektioon. Yleensä kivet ovat yksittäisiä, mutta niitä voi olla useita 25-30 %:ssa tapauksista 9.
Virtsatieinfektio voi liittyä virtsarakon litiaasin patogeneesiin 22-34 %:ssa tapauksista, ja Proteus sp. on yleisin virtsaviljelystä eristetty mikrobi 8. Proteus ja jotkin Pseudomonas- ja E. coli -kannat tuottavat ureaasia, joka hydrolysoi ureaa, jolloin syntyy ammoniakkia ja hiilidioksidia, mikä nostaa pH:ta ja edistää virtsan ylikylläisyyttä ja magnesiumammoniumfosfaattikiteiden saostumista 9.
B. Lapset
A-vitamiinin, magnesiumin, fosfaatin ja B6-vitamiinin ravitsemuksellinen puute, johon liittyy vähäinen proteiinin saanti ja hiilihydraattipitoinen ruokavalio, on osallisena lasten virtsarakon litiaasin patogeneesissä 6. Lisäksi kuivuminen, ripuli, kuume ja infektio voivat vähentää virtsaneritystä ja lisätä kiteytymistä 6. Nämä olosuhteet happamoittavat virtsaa ja edistävät virtsakivien muodostumista 5. Lasten endeeminen rakkoliitiaasi liittyy yleisesti virtsahappokiviin, jotka ovat eristettyjä tai joihin liittyy kalsiumoksalaattia. Kalsiumfosfaattia voi kuitenkin esiintyä 10.
Hoito
A. Aikuiset
Rakon kivettymisen hoidossa on otettava huomioon kiven koko ja koostumus, potilaan liitännäissairaudet, aiemmat leikkaukset ja alempien virtsateiden anatomiset poikkeavuudet, kustannukset sekä käytettävissä olevat laitteet. Aiheuttavan tekijän poistaminen on välttämätöntä terapeuttisen onnistumisen kannalta 7.
Extrakorporaalinen shokkiaaltoliitotripsia (ESWL) on, jonka etuna on, että se on ei-invasiivinen toimenpide 11. Sillä hoidetaan kuitenkin etiologiaa, eikä se välttämättä edistä kaikkien kiven fragmenttien poistumista. Tehokkuus on yhteydessä kivien kokoon, ja parhaat tulokset saavutetaan, kun ne ovat alle 2 cm:n kokoisia 11. Näin ollen ESWL on vakiohoito useimmille aikuisille, joilla on virtsakivitauti, ja sitä pidetään hyvänä vaihtoehtona potilaille, joilla on pienet kivet ja suuri kirurginen riski.
Seuraamme raportoituja ESWL-tutkimuksia virtsakivitautien hoidossa. Koska prospektiivisia tutkimuksia ei ole, paras näyttö tähän mennessä perustuu retrospektiivisiin tutkimuksiin. Bhatia ym. 11 saivat 18 potilaan virtsakivitautipotilaan sarjassa aikaan täydellisen fragmentaation 77,7 prosentissa ja 99,9 prosentissa tapauksista yhden ja kahden ESWL-kierroksen jälkeen. Husain ym. 12 kuvailivat ESWL:n käyttöä yli 2,0 cm:n (keskikoko 3,5 cm) virtsakivien hoidossa 24 tapauksessa. Kaikille tehtiin sirpaleiden endoskooppinen poisto välittömästi ESWL:n jälkeen, jolloin 83 prosenttia potilaista saatiin kivettömiksi. Delaskas ja muut 13 hoitivat 52 potilasta ESWL:llä ja saivat aikaan täydellisen pirstoutumisen 88,4 prosentissa tapauksista yhden istunnon jälkeen ja 5,7 prosentin lisäyksen toisen istunnon jälkeen. Kystoskopia oli tarpeen kivien poistamiseksi 17 prosentilla potilaista. Kostakopoulos ja muut 14 raportoivat, että 72 prosentilla potilaista ei ollut kiviä ESWL:n jälkeen 36 tapauksen sarjassa. Garcia Cardoso ja muut 15 tekivät ESWL:n 45 potilaalle, ja yhdestä viiteen hoitokerran jälkeen 99,4 prosenttia potilaista oli kivettömiä, ja 13 prosenttia potilaista tarvitsi kystoskopian apua. Kojima ja muut 16 raportoivat vähemmän kuin tyydyttäviä tuloksia virtsakivien hoidossa 17 miehellä ESWL:llä. Yhdeksässä tapauksessa (52 %) kivet pirstoutuivat täydellisesti yhdellä hoitokerralla ja neljässä muussa tapauksessa (23 %) kahdella hoitokerralla. Trapeznikova ja muut 17 kuvasivat sarjan, johon kuului 52 potilasta, joilla oli BPH ja virtsakiviä ja joille suoritettiin ESWL ennen eturauhasen transuretraalista resektiota (TURP). Yhdestä kolmeen ESWL-kerran jälkeen kivet saatiin kaikissa tapauksissa pirstottua kokonaan tai osittain, mikä lyhensi ja helpotti myöhempää endoskooppista toimenpidettä (taulukko 1).
Ohuempien ja helppokäyttöisempien endourologisten instrumenttien kehittyminen on tehnyt transuretraalisista ja perkutaanisista menetelmistä erittäin houkuttelevia urologien ja potilaiden keskuudessa. Klassinen endourologinen lähestymistapa virtsakivitautien hoidossa perustuu kivien pirstomiseen ja poistamiseen virtsaputken kautta. Pirstoutuminen saadaan aikaan mekaanisen/ ballistisen, ultraääni-, sähköhydraulisen tai laser-energian avulla. Useat tutkimukset ovat osoittaneet holmium: YAG-laserin paremmuuden muihin litotripsimenetelmiin verrattuna 14-19. Un-in ja muut 18 vertasivat 23 potilasta, joille tehtiin holmium: YAG-laserilla lithotripsia, kymmeneen potilaaseen, joille tehtiin ballistinen lithotripsia. Kaikilla potilailla ei ollut kiviä, mutta holmiumlaser-menetelmien käyttö nopeutti ja tehosti suurten kivien hoitoa. Teichman ym. 19 raportoivat kokemuksistaan yli 4,0 cm:n kivien hoidosta holmiumlaserilla 14 potilaalla. Anestesian keskimääräinen kesto oli 57 minuuttia, kaikki potilaat olivat kivettömiä ja kotiutuivat ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä. Shah ym. 20 kuvailivat kokemuksiaan samanaikaisesta TURP:stä ja endoskooppisesta kystolitotripsista holmiumlaserilla. Yhdistetty toimenpide tehtiin 32 miehelle, joilla oli keskimäärin 3,5 cm:n kokoinen virtsarakkokivi ja keskimäärin 52 gramman eturauhanen. Kaikilla ei ollut kiviä, keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 35,8 tuntia, ja kirjoittajat päättelevät, että tämä voi olla ensisijainen hoitomuoto potilaille, joilla on BPH ja virtsarakon kivet. Kara ja muut 21 raportoivat transuretraalisen holmiumlaserin käytöstä kystolithotripsiaan paikallispuudutuksessa 13 potilaalla, joilla oli yli 3,0 cm:n virtsarakon kivet (keskikoko 3,6 cm), ja 100 prosentilla potilaista kivet poistuivat, keskimääräinen leikkausaika oli 51 minuuttia ja keskimääräinen sairaalassaoloaika 2,3 päivää. 17 kuukauden seurannassa ei ollut yhtään virtsanpidätyskohtausta tai virtsaputken ahtaumaa. Razvi ja muut 22 vertasivat mekaanisen, ultraääni- ja sähköhydraulisen litotripsian tehokkuutta 106 potilaan ryhmässä, jolla oli virtsakiviä. Kirjoittajien mukaan kaikki menetelmät olivat tehokkaita, mutta ultraääni oli parempi suurempien ja kovempien kivien kohdalla. Ultraäänimenetelmän onnistumisprosentti oli 88 %, sähköhydraulisen menetelmän 63 % ja mekaanisen menetelmän 90 %. Komplikaatioiden määrä oli kuitenkin suurempi mekaanisella litotripsia-menetelmällä (9 %) kuin ultraäänimenetelmällä (ei yhtään) tai sähköhydraulisella menetelmällä (6 %). Tässäkin tapauksessa paras saatavilla oleva näyttö on peräisin retrospektiivisistä tutkimuksista.
Toinen transuretraalisen kirurgian kannalta kiinnostava aihe on leikkauksessa käytettävän tupen (laitteen) halkaisija, erityisesti miehillä virtsaputken ahtauman riskin vuoksi. 23 Sathaye kuvasi nefroskoopin (24 Fr:n tuppi) transuretraalista käyttöä neljällä potilaalla (kolme miestä ja yksi nainen) yli 10 cm:n pituisten virtsarakkokivien hoitoon. Kaikilla potilailla ei ollut kiviä, eikä tässä pienessä sarjassa esiintynyt komplikaatioita, ja kirjoittajat päättelivät, että tämä on tehokas ja vähän sairastuvuutta aiheuttava menetelmä. Ener ym. 24 vertasivat transuretraalisen kystoskoopin (16 Fr) käyttöä nefroskooppiin (24 Fr) 43 potilaan ryhmässä. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään: 22 potilaalle (ryhmä 1) tehtiin kystolitotripsia nefroskoopilla ja 21 potilaalle (ryhmä 2) tehtiin kystoskoopilla. Ryhmässä 1 leikkausaika oli lyhyempi (48 x 68 min., P <0,01), eikä kolmen kuukauden seurannassa esiintynyt virtsaputken ahtaumaa. Kirjoittajat päättelivät, että suurten virtsarakkokivien kohdalla nefroskooppi on tehokas ja nopeuttaa toimenpidettä, ja totesivat, että pidempi seuranta on tarpeen toimenpiteen turvallisuuden varmistamiseksi.
Perkutaanisten tekniikoiden käyttöönotto on lisännyt virtsarakkokivien terapeuttista arsenaalia. Menetelmässä kiviä lähestytään suprapubisella punktiolla, jolloin vältetään virtsaputken trauma. Viime aikoina on raportoitu pienistä sarjoista, joissa on saatu hyviä tuloksia. Kuten ESWL:ää ja transuretraalista kystolitotripsiaa koskevissa tutkimuksissa, ei ole olemassa prospektiivisia tutkimuksia, joissa kuvattaisiin perkutaanisen lähestymistavan tuloksia. Ikari ja muut 25 raportoivat 89 prosentin onnistumisprosentin 36 potilaalla, jotka hoidettiin perkutaanisella ultraääni-kystolithotripsialla. Wollin ym. 26 raportoivat 100 prosentin onnistumisprosentin ja komplikaatioiden puuttumisen 15:llä perkutaanisesti hoidetulla potilaalla. Demeriel ym. 27 raportoivat tuloksista perkutaanisessa kystolithotripsiahoidossa, jossa käytettiin pneumaattista litotrispiaa 72 potilaalla, joilla oli neurogeeninen virtsarakon toimintahäiriö (42 aikuista ja 30 lasta). Kivien keskikoko oli 5,5 cm aikuisilla ja 3,2 cm lapsilla. Keskimääräinen leikkausaika oli 20 minuuttia, kaikki potilaat olivat kivettömiä, eikä merkittäviä intra- tai postoperatiivisia komplikaatioita esiintynyt. Tzortzis ja muut 28 julkaisivat tulokset virtsarakon kivien perkutaanisesta hoidosta paikallispuudutuksessa. Leikkaus tehtiin 31 potilaalle, ja sen onnistumisprosentti oli 96,7. Kuumetta ja hematuriaa havaittiin yhdellä potilaalla ja viidellä potilaalla. Sofer ja muut 29 raportoivat perkutaanisen ja transuretraalisen lähestymistavan yhdistetystä käytöstä jättiläismäisten virtsarakkokivien hoidossa. Tässä toimenpiteessä kaksi urologia työskenteli samanaikaisesti, yksi kummallakin lähestymistavalla. Tämän tekniikan tärkein etu on leikkausajan lyheneminen. Kaksitoista potilasta, joiden kivet olivat keskimäärin 6,0 cm:n kokoisia, hoidettiin onnistuneesti, keskimääräinen leikkausaika oli 56 minuuttia ja keskimääräinen sairaalassaoloaika 2,7 päivää. Kirjoittajat päättelivät, että yhdistetty lähestymistapa voi lyhentää leikkausaikaa ja on turvallinen suurten kivien hoidossa. Taulukossa 2 on yhteenveto endourologisen lähestymistavan tuloksista virtsarakon kivien hoidossa.
Vertailevia tutkimuksia eri hoitomuotojen välillä on vähän. Bhatia ym.30 hoitivat 128 potilasta, joilla oli virtsarakon kiviä, viisi avoleikkauksella, 80 endoskooppisesti ja 43 ESWL:llä. Avokirurgia oli 100-prosenttisen tehokas virtsarakon kivien poistossa, mutta vaati kuitenkin keskimäärin 5,2 vuorokauden sairaalassaoloaikaa. Endoskooppisella litotripsialla oli korkein komplikaatioprosentti (25 %), mukaan lukien virtsarakon puhkeaminen, verenvuoto ja virtsaputken ahtauma, ja keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 2,4 päivää. ESWL-menetelmässä sairaalassaoloaika oli lyhyempi, keskimäärin 20 tuntia, vaikka neljä (9 %) potilasta tarvitsi toistuvia hoitokertoja, jotta kivet saatiin pirstottua kokonaan.
Tugcu ym. 31 vertasi kystolithotripsiaa transuretraaliseen perkutaaniseen lähestymistapaan potilailla, joille tehtiin TURP virtsarakon kivun vuoksi. Kolmekymmentäkaksi potilasta hoidettiin transuretraalisella resektiolla, kun taas 25:lle tehtiin perkutaaninen lähestymistapa. Keskimääräinen leikkausaika oli huomattavasti pidempi transuretraalista lähestymistapaa käytettäessä, ja kolmella (7 %) näistä potilaista oli jäännöskalkki ja he tarvitsivat toisen lähestymistavan, ja kolmelle muulle (7 %) kehittyi seurannassa virtsaputken ahtauma. Kirjoittajat päättelivät, että perkutaaninen lähestymistapa on turvallisempi, nopeampi ja tehokkaampi. Aron ja muut 32 tekivät samanlaisen tutkimuksen, jossa verrattiin transuretraalista ja perkutaanista lähestymistapaa yli 3 cm:n virtsarakon kivien kohdalla. Yhdeksäntoista potilaalle tehtiin transuretraalinen kystolitotripsia ja 35 potilaalle perkutaaninen. Molemmissa ryhmissä TURP tehtiin samanaikaisesti. Leikkausaika oli jälleen korkeampi transuretraalisessa pääsyssä, ja kolmella potilaalla oli jäännöskiviä ja yhdelle kehittyi virtsaputken ahtauma. Kirjoittajat päättelivät jälleen, että perkutaaninen lähestymistapa oli turvallisempi, nopeampi ja tehokkaampi.
B. Lapset
Avointa leikkausta pidettiin pitkään lapsipotilaiden virtsarakon litiaasin kultaisena standardihoitona, joka tarjosi erinomaiset onnistumisprosentit 6. Abarchi ym. 33 sai 100 % potilaista kivettömiksi sarjassa, johon kuului 70 virtsarakon kiviä sairastavaa lasta.
Pienempien laitteiden kehittyminen yhdessä endourologien lisääntyneen kokemuksen kanssa minimaalisesti invasiivisista toimenpiteistä on johtanut siihen, että lapsipotilaiden virtsarakon kivien hoitoon on alettu käyttää yhä enemmän endoskooppisia lähestymistapoja. Jos aikuisilla ei ole hyviä prospektiivisia tutkimuksia, tilanne ei ole erilainen lapsilla. Ramakrishnan ja muut 34 kuvasivat kokemuksiaan transuretraalisesta holmiumlaserista lapsilla, joilla käytettiin 8 Fr:n ureteroskooppia. Kaksikymmentäkolme potilasta, joiden kivet olivat alle 4 cm:n kokoisia (keskikoko 2,7 cm), hoidettiin 100-prosenttisella menestyksellä, ilman merkittäviä komplikaatioita ja ilman uusintakiviä 42 kuukauden keskimääräisen seurannan aikana. Salah ja muut 35 lähestyivät perkutaanisesti 155 alle 14-vuotiasta lasta, joiden kivet olivat kooltaan 0,7-4,0 cm (keskiarvo 2,3 cm). Kaikki potilaat olivat kivettömiä ilman merkittäviä komplikaatioita, keskimääräinen leikkausaika oli 20 minuuttia (5-60 minuuttia) ja keskimääräinen sairaalassaoloaika 2,7 päivää (2-5 päivää). Gan ja muut 36 raportoivat kokemuksistaan alle vuoden ikäisistä lapsista. Perkutaanisesti hoidettiin 15 poikaa, joiden keski-ikä oli 8,2 kuukautta (3,0-11,5 kuukautta) ja kivet keskimäärin 1,4 cm (0,9-2,2 cm). Kaikilla lapsilla ei ollut kiviä, keskimääräinen leikkausaika oli 25 minuuttia ja keskimääräinen sairaalassaoloaika 2,8 päivää. Al-Marhoon ym. 37 vertasivat endourologisia toimenpiteitä avoimeen kystolitotomiaan lapsilla, joiden keski-ikä oli viisi vuotta (2-15 vuotta) ja joiden virtsarakon kivet olivat keskimäärin 2,8 cm (0,7-5,0 cm). Viisikymmentäkolme potilasta hoidettiin avoimella kystolithotomialla ja 54 potilasta transuretraalisesti tai perkutaanisesti. Kaikilla potilailla ei ollut kiviä, ja leikkausaika oli samanlainen eri ryhmissä. Sairaalassaoloaika oli merkittävästi lyhyempi lapsilla, joille tehtiin endourologinen lähestymistapa (2,6 vs. 4,8 päivää, p <.05). Lisäksi varhais- ja myöhäiskomplikaatioita esiintyi vain endourologisella lähestymistavalla hoidetuilla lapsilla; neljässä tapauksessa esiintyi virtsafisteliä ja yhdessä virtsaputken ahtauma. Kirjoittajat päättelivät, että vaikka avoleikkauksen hoitoaika on pidempi, se on turvallisempi.
Pediatrisen virtsarakon litiaasin hoidossa ei voida unohtaa ennaltaehkäisyä. Endeemisillä alueilla on erittäin tärkeää toteuttaa ravitsemusuudistus lisäämällä fosforin, proteiinin, vitamiinien ja magnesiumin kulutusta. Tasapainoinen ruokavalio, jossa poistetaan ylimääräiset hiilihydraatit ja lisätään proteiinipitoisuutta, yhdistettynä hyvään nesteytykseen, voi osaltaan vähentää virtsakivitautia useimmilla lapsilla. 6.
Virtsankarkailupotilaiden kalsinat
Virtsankarkailupotilaiden kalsinat muodostavat urologeille haasteen, koska niissä on huomattavia anatomisia muutoksia. Kirurgin on pakko olla tietoinen kunkin tapauksen derivaatiotyypistä ja kontinenssimekanismista 38. Useimmissa tapauksissa oikeaa paksu- tai pohjukaissuolta käytetään suuren tilavuuden ja alhaisen paineen säiliön asettamiseen. Periaatteessa virtsan tyhjennysmekanismeihin voi kuulua Valsalvan tyhjennyksellä virtsaputken kautta, autokatetroinnilla tai ulostamiseen liittyvällä tyhjennyksellä (ureterosigmoidostomia) 38.
Kivien muodostumiselle altistaviin tekijöihin säiliöissä kuuluvat virtsan pysähtyneisyys, bakteriuria ja krooninen limaneritys 38. Kaefaer ym. 39 tutkivat 207 potilasta, joille oli tehty virtsarakon augmentaatio tai virtsaneritys, ja raportoivat kivien ilmaantumisen 15 %:ssa reservoaareista keskimäärin 3,6 vuoden aikana, suurin osa struviittia 39. Woodhouse ja muut 40 raportoivat retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 146 potilasta, joille oli tehty enterokystoplastia, kivien esiintyvyydestä 15,8 prosentissa virtsasäiliöissä ja niiden keskimääräisestä muodostumisajasta 45 kuukautta. Tässä tutkimuksessa 56 % kivistä poistettiin perkutaanisesti ja 46 % (yli 5 cm:n kivet) avoleikkauksella. Kaikissa tapauksissa kivet koostuivat struviitista.
Potilailla, joilla on ortotooppinen virtsasäiliö, kivien koko voi vaikeuttaa transuretraalista lähestymistapaa, ja avoleikkauksesta tulee klassisin hoito. Potilailla, joilla on kontinentaalinen ihonalainen johdos, jossa kontinenssimekanismi on rakennettu imbrikoituneista ileaalisegmenteistä, pienet manipulaatiot voivat aiheuttaa inkontinenssia tai ahtaumaa 38, jolloin perkutaaninen pääsy on suositeltavampi 41-43.
Lesnic ym. 41 raportoivat pienen sarjan, jossa perkutaanista lähestymistapaa käytettiin seitsemällä potilaalla, joilla oli virtsarakon laajentuma. Laparoskooppista 10-12 mm:n trokaria käytettiin jäykän nefroskoopin käyttöönottoon ja kivien pirstomiseen. Kaikilla potilailla ei ollut kiviä eikä komplikaatioita. Paez ja muut 42 hoitivat perkutaanisesti 12 potilasta, joilla oli virtsaneritys, ja 100 prosentilla potilaista ei ollut kiviä eikä komplikaatioita, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 24 kuukautta. Natalin ja muut 43 yhdistivät perkutaanisen laajentamisen laparoskooppiseen trokariin virtsasäiliökivien hoidossa. Viisi potilasta hoidettiin onnistuneesti tällä yhdistetyllä lähestymistavalla, ja he olivat vapaita kivistä 32,4 kuukauden keskimääräisen seurannan aikana.
Kuvassa 2 on esitetty kirjoittajien ehdottama algoritmi virtsarakkokivien hoitoon.
YHTEENVETO
Perkutaanisella lähestymistavalla on alhaisempi sairastuvuus, ja sen tulokset ovat samankaltaiset kuin transuretraalisen hoidon. ESWL:llä on alhaisimmat kivien poistumisprosentit, ja se on varattu potilaille, joilla on suuri kirurginen riski ja joiden kivet ovat pienempiä kuin 2 cm.
1. Tiselius HG. Kivitaudin epidemiologinen ja lääketieteellinen hoito. BJU Int. 2003;91(8):758-62.
2. Grases F, Sóhnel O, Costa-Bauzá A. Munuaiskivien muodostuminen ja kehitys. Int Urol Nephrol. 1999;31(5):591-600.
3. Vella M, Karydi M, Coraci G, Oriti R, Melloni D. Pathophysiology and clinical aspects of urinary lithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:26-31.
4. Yoshida O, Okada Y. Virtsakivitautien epidemiologia Japanissa: kronologinen ja maantieteellinen tutkimus. Urol Int. 1990;45(2):104-11.
5. Schwartz BF, Stoller ML. Vesikaalinen hammaskivi. Urol Clin North Am. 2000;27(2):333-46.
6. Menon M, Resnick MI. Virtsakivitauti: etiologia, diagnoosi ja lääkehoito. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campellin urologia. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elvesier; 2004. s.3229.
7. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: avokirurgiasta litotripsiaan. Urol Res. 2006;34(3):163-7.
8. Otnes B. Virtsakivien syiden ja koostumuksen välinen korrelaatio. Scand J Urol Nephrol. 1983;17(1):93-8.
9. Sarica K, Baltaci S, Kilig S, Dingel C, Safak M. 371 virtsarakon kiveä eturauhasen hyvänlaatuista liikakasvua sairastavalla potilaalla. Int Urol Nephrol. 1994;26(1):23-5.
10. Brockis JG, Bowyer RC, McCulloch RK. Endeemisten virtsarakkokivien patofysiologia. In: Brockis JG, Finlayson B, editors. Urinary Calculus. Littleton: PGS; 1981. s. 3-18.
11. Bhatia V, Biyani CS. Ekstrakorporaalinen shokkiaaltoliitotripsia vesikaalisen litiaasin hoitoon: ensimmäiset kokemukset. Br J Urol. 1993;71(6):695-9.
12. Husain I, el-Faqih SR, Shamsuddin AB, Atassi R. Primary extracorporeal shockwave lithotripsy in management of large bladder calculi. J Endourol. 1994;8(3):183-6.
13. Delakas D, Daskalopoulos G, Cranidis A. Kokemuksia Dornierin lithotriptorista MPL 9000-X rakkulakivitautien hoidossa. Int Urol Nephrol. 1998;30(6):703-12.
14. Kostakopoulos A, Stavropoulos NJ, Makrichoritis C, Picramenos D, Deliveliotis C. Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for bladder stones. Int Urol Nephrol. 1996;28(2):157-61.
15. García Cardoso JV, González Enguita C, Cabrera Pérez J, Rodriguez Miñón JL, Calahorra Fernandez FJ, Vela Navarrete R. Virtsarakon kivet. Onko kehonulkoinen iskuaaltolitotripsia ensisijainen hoito? Arch Esp Urol. 2003;56(10):1111-6.
16. Kojima Y, Yoshimura M, Hayashi Y, Asaka H, Kohri K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for vesical lithiasis. Urol Int. 1998;61(1):35-8.
17. Trapeznikova MF, Urenkov SB, Kulachkov SM, Bazaev VV, Morozov AP. Virtsarakon kivien ekstrakorporaalinen shokkiaaltoliitotripsia potilailla, joilla on eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu. Urologiia. 2001;(1):20-2.
18. Un-no T, Nagata M, Takayama T, Mugiya S, Suzuki K, Fujita K. Cystolithotripsy for bladder stones: comparison of holmium: YAG laser with Lithoclast as a lithotripsy device. Hinyokika Kiyo. 2000;46(5):307-9.
19. Teichman JM, Rogenes VJ, McIver BJ, Harris JM. Holmium:yttrium-alumiini-garnet-laser-kystolithotripsia suurten virtsarakon kivien hoitoon. Urology. 1997;50(1):44-8.
20. Shah HN, Hegde SS, Shah JN, Mahajan AP, Bansal MB. Samanaikainen transuretraalinen kystolitotripsia ja eturauhasen holmiumlaser-enukleaatio: prospektiivinen toteutettavuustutkimus ja kirjallisuuskatsaus. BJU Int. 2007;99(3):595-600.
21. Kara C, Resorlu B, Cicekbilek I, Unsal A. Transurethral cystolithotripsy with holmium laser under local anesthesia in selected patients. Urology. 2009;74(5):1000-3.
22. Razvi HA, Song TY, Denstedt JD. Vesikivien hoito: litotripsialaitteiden vertailu. J Endourol. 1996;10(6):559-63.
23. Sathaye UV. Virtsarakon kivien peruretraalinen endoskooppinen hoito: onko koolla väliä? J Endourol. 2003;17(7)511-2; keskustelu 513.
24. Ener K, Agras K, Aldemir M, Okulu E, Kayigil O. Kahden eri endoskooppisen tekniikan satunnaistettu vertailu suurten virtsarakkokivien hoidossa: transuretraalinen käyttö nefroskoopilla vai kystoskoopilla? J Endourol. 2009;23(7)1151-5.
25. Ikari O, Netto NR Jr, D’Ancona CA, Palma PC. Virtsarakon kivien perkutaaninen hoito. J Urol. 1993;149(6):1499-500.
26. Wollin TA, Singal RK, Whelan T, Dicecco R, Razvi HA, Denstedt JD. Perkutaaninen suprapubinen kystolitotripsia suurten virtsarakkokivien hoidossa. J Endourol. 1999;13(10):739-44.
27. Demirel F, Cakan M, Yalginkaya F, Demirel AC, Aygün A, Altug UU. Perkutaaninen suprapubinen cystolithotripsia-lähestymistapa: kenelle? Miksi? J Endourol. 2006;20(6):429-31.
28. Tzortzis V, Aravantinos E, Karatzas A, Mitsogiannis IC, Moutzouris G, Melekos MD. Perkutaaninen suprapubinen kystolithotripsia paikallispuudutuksessa. Urology. 2006;68(1):38-41.
29. Sofer M, Kaver I, Greenstein A, Bar Yosef Y, Mabjeesh NJ, Chen J, et al. Refinements in treatment of large bladder calculi: simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology. 2004;64(4):651-4.
30. Bhatia V. Biyani CS. Vesikaalinen litiaasi: avoleikkaus vs. kystolithotripsia vs. kehonulkoinen iskuaaltohoito. J Urol. 1994;151(3):660-2.
31. Tugcu V, Polat H, Ozbay B, Gurbuz N, Eren GA, Tasci AI. Perkutaaninen versus transuretraalinen kystolithotripsia. J Endourol. 2009;23(2):237-41.
32. Aron M, Goel R, Gautam G, Seth A, Gupta NP. Perkutaaninen vs. transuretraalinen kystolitotripsia ja TURP suurten eturauhasen ja suurten rakkulaisten kivien hoidossa: tekniikan tarkentaminen ja päivitetyt tiedot. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):173-7.
33. Abarchi H, Hachem A, Erraji M, Belkacem R, Outarahout N, Barahioui M. Pediatric vesical lithiasis. 70 tapausselostusta. Ann Urol. 2003;37(3):117-9.
34. Ramakrishnan PA, Medhat M, Al-Bulushi YH, Gopakumar KP, Sampige VP, Al-Busaidy SS. Holmiumlaser-kystolithotripsia lapsilla: ensimmäiset kokemukset. Can J Urol. 2005;12(6):2880-6.
35. Salah MA, Holman E, Khan AM, Toth C. Percutaneous cystolithotomy for pediatric endemic bladder stone: experience with 155 cases from 2 developing countries. J Pediatr Surg. 2005;40(10):1628-31.
36. Gan W, Guo H, Yang R, Lian H, Yao L. Minimaalisesti invasiivinen perkutaaninen kystolithotomia: tehokas hoito <1-vuotiaiden imeväisikäisten virtsakiviin. BJU Int. 2010;106(2):275-7.
37. Al-Marhoon MS, Sarhan OM, Awad BA, Helmy T, Ghali A, Dawaba MS. Endourologisen ja avoimen kystolitotomian vertailu lasten virtsakivien hoidossa. J Urol. 2009;181(6):2684-7; keskustelu 2687-8.
38. L’Esperance JO, Sung J, Marguet C, L’Esperance A, Albala DM. Kivien kirurginen hoito virtsanerityspotilailla. Curr Opin Urol. 2004;14(2):129-34.
39. Kaefer M, Hendren WH, Bauer SB, Goldenblatt P, Peters CA, Atala A. Säiliökivet: mahalaukusta ja muista suolistosegmenteistä rakennettujen säiliöiden vertailu. J Urol. 1998;160(6 Pt 1):2187-90.
40. Woodhouse CR, Lennon GN. Suoliston virtsasäiliöiden kivien hoito ja etiologia nuorilla. Eur Urol. 2001;39(3):253-9.
41. Lesnic O, Lemelle JL, Mourey E, Leclerc F, Schmitt M. Single percutaneous access for endoscopic extraction of lithiasis after intestinocystoplasty. J Pediatr Urol. 2006;2(6):564-8.
42. Paez E, Reay E, Murthy LN, Pickard RS, Thomas DJ. Kiveksen perkutaaninen hoito rekonstruoidussa virtsarakossa. J Endourol. 2007;21(3):334-6.
43. Natalin RA, Xavier K, Kacker R, Gupta M. Outpatient double percutaneous endolaparoscopic extraction of large continent urinary reservoir stones-a new minimally invasive approach. J Endourol. 2009;23(2):185-9.
Correspondence to:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail: [email protected]
.