Vulvan hyvänlaatuiset kasvaimet | GLOWM

Vulvan hyvänlaatuiset kasvaimet | GLOWM

Condyloma Acuminatum

Human papilloomaviruksen (HPV) aiheuttamat infektiot vulvassa ovat yleisiä kliinisiä tapauksia. HPV-infektiot luokitellaan joko kliinisiksi tai subkliinisiksi riippuen viruksen tarttuvuudesta ja sairastuneen epiteelin vasteesta. Tyypillinen ilmentymä on pehmeä, vaaleanpunainen-valkoinen, papillaarinen epiteelileesio. Nämä vauriot voivat esiintyä yksittäin tai klustereina, jotka voivat sulautua yhteen (kuva 1). Tavanomaisia vulvojen sijaintipaikkoja ovat esinahka, eteinen ja välilihan vartalo. Myös perianaali- ja anaalilöydöksiä nähdään usein.

Vaikka HPV:n alatyyppejä on yli 60, suhteellisen harva niistä vaikuttaa vulvaan.1 HPV:n alatyypit, joita tavataan vulvassa useimmin, ovat HPV 6 ja HPV 11. HPV 2, joka on yleinen epiteelisyyliä aiheuttava virus, esiintyy myös vulvan levyepiteelissä.2 HPV:n alatyyppejä, jotka liittyvät pahanlaatuisten muutosten korkeampaan esiintyvyyteen kohdunkaulassa, erityisesti HPV 16, 18, 31 ja 35, voi esiintyä vulvan vaurioissa.1 Vulvaanin, emättimen ja kohdunkaulan HPV-leesioiden diagnosointi on lisääntynyt merkittävästi viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana.3 Tämä lisääntyminen johtuu osittain diagnostisten tekniikoiden, kuten polymeraasiketjureaktion ja DNA-hybridisaatiotekniikoiden, kehittymisestä. Vaikka infektion esiintyvyyttä tai yleisyyttä on vaikea arvioida, kliinistä ja subkliinistä HPV-infektiota sairastavien potilaiden arvioitu osuus joissakin yliopistopopulaatioissa on yli 40 prosenttia.1 Subkliinisen tai lepotilassa olevan infektion tunnistamiseen ei ole luotettavaa menetelmää. Vaikka huomioon otettaisiin vain kliinisesti ilmenevä HPV, se on nykyään yksi yleisimmistä sukupuoliteitse tarttuvista taudeista. Osa HPV-infektioista voi edetä vulvan intraepiteelial neoplasiaan (VIN), ja vielä pienempi osa voi edetä edelleen rehellisesti invasiiviseksi vulvan levyepiteelikarsinoomaksi, mutta suurin osa vaurioista rajoittuu HPV:n cutaneus-ilmaisuun, joka tunnetaan nimellä sukupuolisyylä tai kondylooma. Immunosuppressiiviset tilat ja raskaus liittyvät kondyloomaleesioiden suurentumiseen ja etenemiseen (kuva 2).3

Histologiselta kannalta kondyloomat näkyvät epiteliaalisina papilloomaattina, joissa on akantoosia ja parakeratoosia (kuva 3). Joissakin epiteelisoluissa on epätyypillisiä tumia ja perinukleaarisia haloja, joiden uskotaan olevan HPV-infektion ilmentymä.2 Näitä soluja kutsutaan koilosyyteiksi. Alla olevassa stroomassa on yleensä lievä tulehdusreaktio. Hoitoresistenttien tai epänormaalin näköisten kondyloomatoottisten leesioiden biopsiat olisi otettava diagnoosin histologista vahvistamista varten. Tällöin voidaan tehdä ero kondyloomien ja vulvojen papillomatoosin tai muiden vulvojen leesioiden välillä.

Hoito koostuu HPV-infektion ihomuutosten tuhoamisesta. Viruksen hävittäminen epiteelistä ei ole kliinisesti mahdollista. Epiteelin viruksen ilmentymisen hallinta voidaan saavuttaa paikallisesti käytettävillä aineilla, kuten trikloorietikkahapolla, bikloorietikkahapolla, podofylliinillä tai sen johdannaisilla tai paikallisesti käytettävällä 5-fluorourasiililla (5-FU). Kylmähoito, laserhöyrystys ja sähköleikkaus tai kuivaus ovat muita hoitomenetelmiä. Interferonin intralesionalinen tai systeeminen anto on toinen hoitovaihtoehto, joka on yleensä varattu parantumattomille vaurioille. Toistuvia virusperäisiä ihomuutoksia hoidetaan yleensä vaihtoehtoisilla hoidoilla tai hoitojen yhdistelmillä.

Vulvan verrokkikarsinooma esiintyy suurena kondyloomana tai invasiiviseen karsinoomaan epäilyttävänä leesiona. Vaurio, jonka Buschke ja Lowenstein kuvasivat ensimmäisen kerran jättimäisenä kondyloomana,2 liittyy HPV 6 -viruksen alatyyppiin.1 Verrucous-karsinooma voi käsittää laajoja alueita vulvassa, ja sillä on pikemminkin työntyvä kuin infiltroiva raja. Tyypillisesti se paikallistuu vulvaan. Hoito onnistuu parhaiten laajalla poistolla ja huolellisella postoperatiivisella arvioinnilla.

Vulvaan sisäinen epiteelin sisäinen neoplasia

Vulvaan sisäinen epiteelin sisäinen neoplasia on hyperplastinen levyepiteelimuutos, jossa on atypiaa ja joka rajoittuu epiteeliin. VIN jaetaan histologisesti kolmeen luokkaan: VIN I (lievä dysplasia), VIN II (kohtalainen dysplasia) ja VIN III (vaikea dysplasia ja carcinoma in situ). VIN-muutokset ovat riittävän epätyypillisiä, jotta niitä voidaan pitää esipahanlaatuisina. Pahanlaatuiseksi invasiiviseksi prosessiksi etenemisen ilmaantuvuus on suhteellisen pieni (10-15 %), ja etenemisen aika voi olla useita vuosia.4

Bowenin tauti, VIN III ja carcinoma in situ ovat kliinisesti synonyymejä. Nämä leesiot esiintyvät hyperkeratoottisina, kohonneina ja usein pigmentoituneina epiteelipaksuuntumina (kuva 4). Niitä esiintyy yleensä naisilla, jotka ovat vähintään kuudennella vuosikymmenellä; nuorempi ikä ei kuitenkaan sulje pois diagnoosia. Biopsialöydöksissä näkyy koko paksuuden epiteelin atypiaa ja mitoottista aktiivisuutta (kuva 5). Vaurioituneet alueet voivat olla oireettomia tai erkaantua raapimisesta. Gynekologisessa tutkimuksessa havaittua paksuuntunutta, koholla olevaa tai hyperkeratoottista leesiota on harkittava biopsiaa varten riippumatta siihen liittyvistä oireista. Vulvamalesiot voivat olla multifokaalisia, minkä vuoksi suositellaan useiden biopsioiden ottamista. Vaurioiden korostamista väriaineilla, kuten toluidiinisinisellä, on suositeltu näiden vaurioiden multifokaalisen luonteen huomioon ottamiseksi. Toluidiinisinisen pitäisi värjätä ydinkeskittymän alueet, jotka liittyvät VIN III:een; useimmat leesiot ovat kuitenkin hyperkeratoottisia, ja keratiinipinta estää väriaineen tunkeutumisen epiteelin ytimiin. Tehokkaampi lähestymistapa on laimean etikkahappoliuoksen levittäminen vulvaan. VIN- ja HPV-ekspressioalueet muuttuvat etikkavalkoisiksi, kun niitä on liotettu useita minuutteja.4 Tämän jälkeen vulva voidaan tutkia suurennuslasilla tai kolposkoopilla. Tällä tavoin hienovaraiset epiteelimuutokset on helpompi tunnistaa.

Bowenin tauti tai VIN III on hoidettava kirurgisella, laser- tai sähköisellä ekskisiolla.4 On suotavaa poistaa leesio sellaisella tekniikalla, että saadaan kudosta histologista jatkotutkimusta varten. 5-FU:n tai systeemisen interferonin käytöllä on ollut marginaalinen yhteensopivuus ja onnistuminen.3,5 Kirurginen poisto ja marginaalien arviointi on edelleen suositeltavin hoitovaihtoehto. Läheistä seurantaa uusiutumisen arvioimiseksi suositellaan.

Bowenoidipapilloosin kliininen ja patologinen esitys muistuttaa VIN III:n esitystä. Sitä esiintyy potilailla elämän toisella, kolmannella ja neljännellä vuosikymmenellä. Se ilmenee monina papillomatoottisina leesioina, jotka voivat koskettaa useampaa kuin yhtä vulvan aluetta.3,4 Nämä leesiot liittyvät HPV-infektioihin. Biopsialöydökset osoittavat epiteelin atypiaa, johon liittyy HPV:n koilosytoottisia muutoksia. Eteneminen invasiiviseksi pahanlaatuiseksi kasvaimeksi tapahtuu harvinaisissa tapauksissa, kuten immunosuppressiivisilla tai immuunipuutteisilla potilailla. Hoito on konservatiivista, ellei premaligneja muutoksia esiinny. Premalignit muutokset hoidetaan samalla tavalla kuin VIN.

Pohjasolusyöpä

Pohjasolusyövät ovat yleensä oireettomia, kunnes ne ovat niin suuria, että potilas huomaa ne, tai kunnes niihin kehittyy haavaumia ja verenvuotoa. Kasvain on kiinteä, ja sen rajat ovat rullamaiset, ja sitä tavataan useimmiten vaihdevuosien jälkeisten naisten häpyhuulista. Metastaasit ovat harvinaisia. Hoito koostuu kasvaimen laajasta poistosta riittävin marginaalein. Metastaasien arviointia on harkittava, jos poistetussa näytteessä näkyy ihonalaisen rasvan tunkeutumista, kasvaimen paksuus on yli 1 cm tai jos virtsaputki tai emätin on mukana. Tyvisolusyöpiä on 2-4 % vulvan hyvänlaatuisista kasvaimista.6

Histologisesti näissä kasvaimissa on perifeeristä tyvisolujen palisointia epiteelin reunoilla. Muualla kasvaimessa on tiiviisti pakkautuneita, yhtenäisiä soluja, joissa on basofiiliset tumat ja niukasti sytoplasmaa. Mitoosiluvut ovat yleisiä. Nämä kasvaimet ovat paikallisesti invasiivisia, joten koko leesio on tutkittava perusteellisesti. Erityisesti marginaalit on arvioitava ja raportoitava niiden riittävyydestä. Alle 4 mm:n marginaalit ovat suuremmassa uusiutumisriskissä.

Acrochordon

Fibroepiteelipolypit ovat yleisiä vulvan epiteelissä. Niistä käytetään nimitystä ihomerkit. Tällä leesiolla ei ole pahanlaatuista potentiaalia. Ne ovat pehmeitä, lihanvärisiä, polyyppimaisia rakenteita. Ihonlisäkkeet ja karvat eivät ole tyypillisiä akrokordonille. Hoitona on oireilevien leesioiden paikallinen poisto.

Histologisesti akrokordonia kuvataan fibrovaskulaariseksi varreksi, jossa on kypsää hyperkeratoottista levyepiteeliä. Epidermaaliset lisäkkeet ovat harvinaisia, ja verisuonikuvio voi olla tehostunut.

Hidradenooma

Hidradenoomat ovat apokriinisten hikirauhasten kasvaimia. Jotkut voivat olla peräisin ekkriinisistä hikirauhasista. Ne ovat yleensä halkaisijaltaan alle 1 cm:n kokoisia, ja niitä esiintyy häpyhuulten mediaalipuolella (kuva 6). Vauriot ovat kiinteitä ja vapaasti liikkuvia. Haavaumia ja kipua voi kehittyä, jos vaurio liittyy epiteelin pintaan. Hoitona on kirurginen poisto.

Histologisesti hidradenoomassa on kystisiä tiloja, joita reunustavat pylvässolut. Vauriolle on lisäksi ominaista monet monimutkaiset poimut, papillaariset rakenteet ja voimakas rauhasproliferaatio (kuva 7). Tämä leesio voidaan sekoittaa adenokarsinoomaan. Hidradenooman tunnusmerkkejä ovat muun muassa pleomorfismin puuttuminen, solujen pinoutuminen ja ydinkehän yhdenmukaisuus.

Syringooma

Syringoomat ovat pieniä, hyvänlaatuisia ekkriinisten hikirauhasten hamartoomia. Yleensä leesioita on useita, ja niitä voi esiintyä useammassa kuin yhdessä kohdassa kehossa. Vauriot ovat oireettomia, eikä hoitoa tarvita, ellei kipua tai kutinaa esiinny.7

Mikroskooppisesti ne ovat kasvaimia, jotka koostuvat laajentuneista hikirauhaskanavista ja hyvänlaatuisten kuutiosolujen vuorittamista kystista (kuva 8). Tulehdusreaktio on minimaalinen, elleivät kystat repeä.

Pigmentoituneet vulvaariset kasvaimet

Pigmentoituneita vulvaarisia vaurioita esiintyy 10-12 %:lla kaikista naisista. Kahdella prosentilla on pigmenttimuutoksia, joilla on premaligneja piirteitä. Hyvänlaatuiset pigmenttimuutokset luokitellaan lentigeeneiksi, vulvamelanoosiksi ja nevoiksi.

Lentigeenit ovat pieniä (1-4 mm), hyvin ympyröityjä makuloita. Niitä esiintyy 3-6 prosentilla naisista. Lentigiinit ovat myös osa useita oireyhtymiä, joihin kuuluu eteismykooma ja muita sydämen rakenne- ja johtumishäiriöitä (LAMB-oireyhtymä, LEOPARD-oireyhtymä).8 Hoitoa ei tarvita.

Histologisesti lentigiinit muistuttavat junktionaalisia nevoja. Epidermiksessä on hyperplasiaa ja ihon tyvikerroksessa lisääntynyt melaniini. Ydinatypiaa ei havaita hyperplastisessa kudoksessa.

Vulvamelanoosi on leesio, joka on lentigoa suurempi ja jolla on epäsäännöllinen raja. Histologisesti melanosyyttien ja dermaalisten melanofagien määrä on lisääntynyt. Melaniinikerrostumia esiintyy tyvi- ja suprabasaalisissa epidermiskerroksissa. Vulvamelanoosi ja lentigiinit ovat osa vulvan pigmenttimuutosten kirjoa. On tärkeää erottaa ne melanoomista ottamalla biopsia edustavalta alueelta.

Vulvojen nevoja esiintyy 2 %:lla naisista. Nevit luokitellaan ihonsisäisiin, junktionaalisiin ja yhdistettyihin. Intradermaalinen nevus syntyy dermiksen sisälle (kuva 9), ja junktionaalinen nevus syntyy epidermiksen tyvikerroksesta (kuva 10). Yhdistelmänäevuksessa on sekä intradermaalisen että junktionaalisen nevuksen piirteitä (kuva 11). Melanosyyttien epätyypillisen arkkitehtuurin ja sytologisten muutosten histologinen arviointi erottaa pigmentoituneet nevukset melanoomasta. Ärtyneet tai vuotavat nevit on poistettava. Korkean epäluuloindeksin ja runsaan poiston käytön tulisi olla osa hoitosuunnitelmaa.

.