Étude du seuil électrophysiologique en conduction aérienne et osseuse chez les enfants de 2 mois ou moins
ORIGINAL ARTICLE
Étude du seuil électrophysiologique en conduction aérienne et osseuse chez les enfants de 2 mois ou moins
Silvia Nápole FichinoI ; Doris Ruthy LewisII ; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. en orthophonie et audiologie – PUC-SP, orthophoniste et audioprothésiste
IIPhD en santé publique – USP, Orthophoniste et audioprothésiste
IIIPhD en médecine – FMUSP- Otorhinolaryngologiste – DERDIC/PUCSP e do HSPM
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SUMMARY
Le diagnostic différentiel de la perte auditive avec réponse auditive du tronc cérébral aérienne et osseuse chez les petits enfants n’a pas été assez étudié au Brésil.
BUT : Comparer les résultats de la réponse auditive du tronc cérébral aérienne et osseuse chez les enfants de moins de 2 mois ayant une audition normale.
Conception de l’étude : clinique avec cohorte transversale.
MATERIELS ET METHODES : 12 enfants ayant passé le dépistage auditif ont été évalués en utilisant la réponse auditive du tronc cérébral aérienne et osseuse. Aucun masquage controlatéral n’a été utilisé dans le test de conduction osseuse. Les réponses ont été comparées et analysées par le test de McNemar et des mesures répétitives du test de variance.
RESULTATS : Il n’y avait pas de différences statistiques entre les seuils de la réponse auditive du tronc cérébral en conduction aérienne et osseuse (p>0,05). La latence de conduction osseuse pour l’onde V était statistiquement plus élevée que la latence de conduction aérienne (p=0,000).
CONCLUSION : Il y avait une concordance sur les résultats enregistrés pour la réponse du tronc cérébral auditif en conduction aérienne et osseuse pour les intensités de seuil ; la latence pour l’onde V en conduction osseuse était statistiquement plus élevée que la latence en conduction aérienne.
Mots clés : audiologie, réponse évoquée auditive, enfant, diagnostic précoce.
INTRODUCTION
L’intégralité du système auditif est extrêmement importante pour le développement humain, car l’audition est le moyen d’acquérir le langage et la parole – moyens par lesquels l’enfant organise et comprend l’univers, transmet ses sentiments, comprend les autres, interagit avec l’environnement et acquiert des connaissances1.
À tel point que les déficients auditifs peuvent avoir des difficultés dans le développement du langage, tant oral qu’écrit, dans la cognition et le socio-affectif. Afin de pouvoir les surmonter, en améliorant la communication et la capacité d’apprentissage. Le Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 recommande que les enfants atteints de déficience auditive soient identifiés au moyen d’un dépistage universel de l’audition néonatale (UNHS), et orientés vers un diagnostic et une intervention le plus tôt possible.
Aux États-Unis, une étude réalisée dans le Rhode Island a révélé une prévalence de 3,24 enfants atteints de déficience auditive neurosensorielle (IAD) sévère à profonde pour 1000 naissances3. Quant à la déficience de la conduction aérienne, la même étude a montré une prévalence de 20 pour 1000.3
A la vue de tels chiffres, la JCIH2 recommande que l’UNHS soit réalisé à la sortie de l’hôpital du nouveau-né ou dans le premier mois de vie. Dans les cas où le dépistage trouve une anomalie, le bébé doit être orienté vers un oto-rhino-laryngologiste et un orthophoniste afin de conclure le diagnostic jusqu’au troisième mois de vie, pour qu’une intervention thérapeutique puisse avoir lieu avant le 6e mois.
Afin de confirmer le diagnostic d’IH, une batterie de tests objectifs, tels que l’immitance acoustique, le stimulus transitoire (TSOAE) et le produit de distorsion (DPOAE) les émissions otoacoustiques (OAE), le potentiel évoqué auditif du tronc cérébral (BAEP), et le comportement auditif qui, chez les enfants de moins de 6 mois, peut ne pas correspondre précisément à l’acuité auditive des tout-petits.
Le BAEP est un test qui évalue la synchronisation neuronale à partir d’un stimulus sonore externe, générant une réponse complexe qui représente l’activité de certaines structures anatomiques. Avec d’autres tests, il permet d’estimer l’audition, puisqu’il évalue l’intégrité du nerf auditif (nerf crânien VIII) jusqu’au tronc cérébral4.
Donc, l’enregistrement des BAEP peut être influencé lorsqu’il y a une certaine déficience de la conduction sonore (perte auditive neurosensorielle ou de transmission), ou une certaine modification de la conduction neurale (par exemple, une certaine neuropathie auditive ou une tumeur).5,6,7
Le stimulus déclencheur des BAEPs, généralement un clic, peut être donné par la conduction aérienne (CA), qui est habituellement réalisée, ou par la conduction osseuse (CA), au moyen d’un vibrateur osseux placé sur la partie auriculaire postéro-supérieure à 45° de l’orifice du méat acoustique externe8.
Dans les cas où le BAEP AC est altéré chez les nouveau-nés, il est recommandé de faire un BAEP BC2,4,7,9, pour la prévalence de la surdité de transmission dans cette population, comme mentionné précédemment, ainsi que pour la difficulté de diagnostic dans cette tranche d’âge. Dans de tels cas, lorsque nous comparons les résultats, nous constatons que le seuil du BC BAEP se situe dans les limites de la normale9-12 et que le seuil du AC BAEP est augmenté.
Néanmoins, il existe très peu d’articles de recherche utilisant le BC BAEP, et la littérature montre beaucoup de conflits de protocole, ce qui rend difficile la classification d’un résultat comme normal, sa comparaison avec les résultats du AC et, par conséquent, l’applicabilité clinique de cette méthode. Ainsi, le but de la présente enquête était de comparer les réponses AC et BC BAEP chez des enfants âgés de 2 mois maximum sans perte auditive.
MATERIELS ET METHODES
Cette enquête a été réalisée dans le département d’électrophysiologie de notre institution, de mars à avril 2004. Le projet a été approuvé par le comité d’éthique de notre université, sous le protocole n° 0142/2003 et par son comité de recherche.
Nous avons évalué douze enfants d’un âge moyen de 20 jours (écart-type de 7,89 jours) du service de dépistage néonatal de l’audition, dont les parents ont accepté de participer à cette étude et ont signé un formulaire de consentement éclairé.
Les critères d’inclusion étaient :
aucune plainte concernant l’audition des enfants;
aucune complication pré, péri et/ou post-natale, ou facteur de risque de déficience auditive selon la JCIH2;
tympanométrie de type « A », avec un pic de compliance autour de 0daPa, dont la variation ne dépasserait pas -100 daPa (immitancemètre GSI 33 avec une sonde 226 Hz) ;
présence d’émissions otoacoustiques transitoires de stimulus (TSOAE), avec une reproductibilité générale ³ 50% et avec au moins les 3 dernières bandes de fréquence avec un rapport bruit-signal de 6 dBpSPL et une stabilité sonore de la sonde ³ 75% (ILO292 – Otodynamique) ;
réaction d’attention au son et réflexe cochléo-œillé pour les instruments reco-reco et agogô, respectivement;
présence d’ondes I, III et V, avec des temps absolus d’inter-crête et de latence dans les limites normales pour l’âge lors de l’examen BAEP à 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
Les enfants qui ne présentaient pas les critères susmentionnés ont été orientés vers une évaluation otorhinolaryngologique et orthophonique.
Nous avons enregistré les ondes BAEPs par AC et BC en utilisant la version 2.1X. Smart EP – appareil Intelligent Hearing Systems, avec les enfants en sommeil naturel, et généralement après un repas.
Les fils de référence ont été déployés sur les os mastoïdes droit (A2) et (A1), et les électrodes de phase (Fz) et de masse (Fpz) ont été placées sur le front, après un nettoyage approprié de la peau et l’impédance entre les électrodes a été considérée comme inférieure à 5000 ohms.
Pour enregistrer les ondes BAEPs par AC, nous avons utilisé des téléphones d’insertion EARTONE 3ª, avec un ajustement approprié pour les nouveau-nés. Nous relevons les ondes I, III et V dans les intensités de 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL et 30 dBHL.
Pour l’enregistrement des BAEP par BC nous avons utilisé un vibrateur osseux Radioear B-71 déployé sur la partie postéro-supérieure de l’oreille, en le fixant avec un élastique 3M Coban modèle 1582, de 5cm de large, auto-adhérent, avec une puissance de 400 ± 25g, mesurée par une balance Ohaus – Spring Scale modèle 8264-M. L’onde V a été étudiée dans les intensités de 40dBHL et 30 dBHL. Le test a été réalisé sans masquage controlatéral.
Les paramètres utilisés pour les enregistrements des BAEPs sont représentés sur le graphique 1.
Pour comparer les résultats obtenus par Ac et BC, nous avons utilisé :
1-présence ou absence d’onde V par BC dans les intensités de 40 et 30 dBHL avec ou sans onde V par AC dans l’oreille droite et gauche de chaque participant (intervalle de confiance de 95%) de la manière suivante :
40 dBHL : onde V VO x onde V VA RE
40dBHL : onde V VO x onde V VA LE
30 dBHL : onde V VO x onde V VA RE
30 dBHL : onde V VO x onde V VA LE
2-BC latences d’onde V valeurs moyennes avec AC latences d’onde V valeurs moyennes sur les deux, les oreilles droite et gauche dans les intensités de 40 et 30 dBHL.
La première association a été testée par le test de McNemar et la seconde par l’analyse de variance avec mesures répétitives, selon les méthodes décrites précédemment13. Pour les deux, nous avons considéré le niveau de signification statistique de p£ 0,05.
RESULTATS
À 40 dBHL, tous les enfants évalués (100%) ont répondu à la fois par conduction aérienne et osseuse ; et 11 enfants (92%) ont répondu par conduction aérienne et osseuse du côté droit. A 30 dBHL, 75% et 58% des enfants présentaient une réponse à la fois pour l’AC et le BC sur les oreilles droite et gauche, respectivement. (Tableaux 1, 2 et 3)
Les tableaux 4 et 5 présentent les ratios d’occurrence de réponse pour chaque oreille en AC et BC et à chaque intensité avec leurs intervalles de confiance et valeurs p respectifs. Nous avons remarqué qu’il n’y avait pas de différences statistiques dans les réponses entre les deux voies ( p>0,05).
Pour ce qui est du temps de latence V de l’onde AC, à 40 dBHL, nous avons enregistré un temps moyen de 7,39ms, avec un minimum de 6,35ms et un maximum de 8,6ms. Et, à 30 dBHL, par AC, nous avons enregistré un temps moyen de 7,94ms, avec un minimum de 6,75ms et un maximum de 9,7ms.
Pour ce qui est de BC, à 40 dBHL, nous avons enregistré un temps moyen de 9,18ms, avec un minimum de 8,45ms et un maximum de 9,55ms. Et, à 30 dBHL, par BC, nous avons enregistré un temps moyen de 9,72ms ; 9,05ms le minimum et 10,7ms le maximum enregistré.
La figure 1 montre les valeurs moyennes des temps de latence trouvées par AC et BC.
DISCUSSION
Le BAEP BC, bien qu’il soit enregistré et interprété comme son homologue AC, présente quelques particularités. Dans l’exécution de ce protocole, nous avons rencontré quelques difficultés qu’il convient d’énoncer pour de futures investigations.
Le vibrateur osseux émet une énergie électromagnétique, qui interfère dans l’enregistrement, provoquant des artefacts.4,9,14-16 Afin de minimiser ces artefacts, le vibrateur doit être placé le plus loin possible de la sonde, cette dernière doit être placée sur le lobe de l’oreille ou le conduit auditif, ou même utiliser des stimuli de polarité alternée.9 Dans la présente investigation, nous avons utilisé une polarité alternée, mais nous n’avons pas pu adapter la sonde au lobe de l’oreille, la gardant dans la région postéro-supérieure de l’oreille.
Ces artefacts électromagnétiques rendent difficile la visualisation des ondes I et III, et pour cette raison, nous avons choisi de n’étudier que l’onde V. De plus, l’intensité maximale émise par le vibrateur osseux est d’environ 50 dBHL, ce qui génère une faible amplitude de réponse9,10,14 rendant encore plus difficile l’identification des ondes les plus distales. Cette onde dynamique limitée rend difficile le diagnostic différentiel entre une perte auditive neurosensorielle sévère/profonde et une perte auditive mixte sévère/profonde.14
La position et la puissance du vibrateur osseux sont capables de modifier le temps de latence de l’onde V.15 Pour cette raison, le vibrateur osseux doit toujours être utilisé dans la même position et au même niveau de puissance chez tous les sujets ; sinon, le test peut donner un temps de latence long, modifié par rapport à la norme. C’est pourquoi nous avons utilisé une balance comme moyen de maintenir une force de compression constante sur l’élastique qui maintient le vibrateur osseux.
Il y a aussi la question du masquage de l’oreille controlatérale. L’atténuation interaurale de clic par conduction osseuse chez les enfants de moins de 1 an est d’environ, 25 à 35 dBHL, nécessaire principalement pour les intensités plus fortes, de masquer l’oreille non testée.14 Ainsi, dans les intensités jusqu’à 35 dBHL, il n’est pas nécessaire d’utiliser le masquage controlatéral lorsque nous testons les nouveau-nés et les petits enfants.14 Ils mentionnent également des difficultés de masquage chez les petits enfants, par exemple, dans les cas de ceux qui dorment au-dessus de l’oreille non testée, car ils peuvent facilement se réveiller avec sa manipulation, et aussi dans les cas de perte auditive de transmission bilatérale. 14
Dans cette première étude, en raison de l’âge des enfants, de la présence d’émissions otoacoustiques pendant le dépistage auditif (critères d’inclusion) et, encore, parce qu’à l’époque nous n’avions aucune expérience pratique avec le BC BAEP, nous avons choisi de ne pas utiliser le masquage controlatéral. Nonobstant, nous croyons à la nécessité et à la pertinence du BC BAEP avec masquage controlatéral pour une application clinique ultérieure, car il peut y avoir une perte auditive unilatérale avec échec du dépistage de ce côté et le masquage est la seule option dont nous disposons pour isoler les oreilles et avoir des résultats fiables pour l’oreille droite et l’oreille gauche séparément.
En comparant la présence des ondes V obtenues par AC et BC dans les intensités proches du seuil auditif, nous n’avons pas obtenu de différences statistiquement significatives, ce qui indique qu’il y a une concordance de réponse pour les BAEP captés par les deux voies chez les enfants normaux, et suggère en outre qu’une différence entre les deux tracés indique une perte auditive de transmission. De plus, en analysant les résultats du tableau 5, nous voyons que, si la réponse VO est utilisée comme critère de normalité à 30 dBHL, la probabilité d’avoir classé à tort un enfant avec une audition normale est de 0,17 (1-0,83).
Ces données corroborent celles d’autres investigations16,17, suggérant que la différence de seuil électrophysiologique enregistrée par AC et BC (écart) peut indiquer l’ampleur de la composante conductive, comme nous l’avons fait avec l’audiométrie comportementale.
En ce qui concerne le temps de latence de l’onde V, en comparant les valeurs moyennes de l’enregistrement obtenu par conduction aérienne avec les enregistrements de l’onde V par conduction osseuse dans les intensités de 40 et 30 dBHL, nous avons obtenu des valeurs de latence statistiquement plus élevées en BC par rapport à AC (p=0,000), (figure 1), quelle que soit l’intensité testée (p = 0,856). De nombreux auteurs rapportent que le temps de latence enregistré par le BC est plus élevé que celui de l’AC15-18, et cela peut être dû à la différence de transmission d’énergie par les transducteurs (téléphones et vibrateur osseux)19 et au spectre de fréquence du clic par conduction osseuse ; en plus de la puissance et du positionnement du vibrateur osseux.14-18
En ce qui concerne la gamme de fréquence du stimulus du clic par l’AC et le BC, certains auteurs16,18 ont étudié les stimuli de l’AC et du BC et ont observé qu’à la gamme enregistrée par le BC, il y a un pic de fréquence à 1-2kHz alors que par l’AC, ce pic est entre 2-4kHz. Ainsi, la stimulation de la cochlée se produit différemment à cause des transducteurs17, et par BC il y a stimulation de la partie médiane vers l’apex cochléaire, autrement dit, un temps de transmission plus long à travers la membrane basale, différemment de la stimulation AC, qui frappe la base cochléaire.16,18 Ainsi, l’enregistrement BC se produit après la réponse AC.
Maintenant, en ce qui concerne la puissance et le positionnement du vibrateur osseux, les études15 montrent que plus le placement du vibrateur osseux est faible, plus le temps de latence sera important. Dans la présente étude, nous avons utilisé une puissance de 400 ± 25g et, par conséquent, pour les comparaisons futures, nous devrions utiliser le même protocole. Nous savons que, si nous augmentons la puissance avec laquelle le vibrateur osseux est fixé au crâne, nous réduisons le temps de latence enregistré.15 Les auteurs ont montré que, lorsqu’ils ont utilisé des puissances de 425g, 325g ou 225g, le temps de latence du BC était supérieur à celui du AC. Cependant, lorsqu’ils ont utilisé une puissance de 525g, c’est l’inverse qui s’est produit, c’est-à-dire que le temps de latence AC était plus important.15 Les auteurs suggèrent d’utiliser une puissance de 425 ou 525g car une puissance inférieure reflète une moindre efficacité de la stimulation cochléaire, et il y a également la possibilité que le vibrateur osseux se déplace avec les mouvements de l’enfant. 14,15
Dans la présente étude, nous avons maintenu constants à la fois, la puissance et le positionnement du vibrateur osseux, en le maintenant avec des bandes élastiques, et nous n’avons pas eu de déplacement accidentel et d’altération des résultats.
Certains auteurs que nous avons consultés4,15-18 suggèrent que, avant de mettre le BAEP à l’usage clinique de l’AC et de la BC, le clinicien devrait standardiser l’équipement et le protocole à utiliser, en testant à la fois les enfants et les adultes, en vérifiant si ses résultats sont en accord avec ceux de la littérature, établissant ainsi des critères de normalité pour l’AC et la BC BAEP dans son service. Ainsi, il/elle peut comparer les résultats cliniques avec les valeurs normales établies et, en cas d’écart entre les valeurs AC et BC, classer la perte auditive comme neurosensorielle, conductive ou mixte.
CONCLUSIONS
En comparant les réponses des BAEPs par l’AC et le BC chez des enfants jusqu’à 2 mois sans perte auditive, nous pouvons conclure que :
1) Il n’y a pas de différences statistiquement significatives quant à la présence de l’onde V par l’AC et le BC dans les intensités proches du seuil auditif.
2) La latence de l’onde V enregistrée par le BC est statistiquement plus élevée que la latence enregistrée par l’AC.
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