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Préoccupations générales
Une évaluation pré-voyage est nécessaire pour le voyageur se rendant dans une zone d’endémie palustre. Il faut obtenir les antécédents médicaux du patient, y compris ses antécédents psychiatriques, ses médicaments actuels, son état de grossesse et ses allergies. Lorsqu’ils envisagent une chimioprophylaxie, les prestataires doivent prendre en compte les comorbidités du voyageur, ses allergies aux médicaments, son itinéraire, ses activités, la durée du voyage dans les zones endémiques et le coût des médicaments. Les prestataires doivent se renseigner sur les espèces de Plasmodium endémiques dans la région du voyage ainsi que sur les schémas de résistance, la saisonnalité et l’intensité de la transmission dans la région visitée. Les voyageurs doivent recevoir des conseils sur la prévention des piqûres de moustiques, notamment en portant des vêtements qui réduisent l’exposition de la peau, en utilisant du DEET sur toute peau exposée, en séjournant dans des chambres bien protégées, en dormant sous des moustiquaires traitées à la perméthrine et en évitant de sortir à l’extérieur à l’aube et au crépuscule. En cas d’utilisation simultanée d’un écran solaire et d’un produit anti-moustique, appliquez le produit anti-moustique après l’écran solaire. Les femmes doivent faire l’objet d’un dépistage et être interrogées sur leur grossesse prévue, car cela aura une incidence sur les choix prophylactiques.
De multiples ressources sont disponibles pour rechercher les zones d’endémie palustre et les schémas de résistance dans le cadre de l’évaluation préalable au voyage. Les Centers for Disease Control and Prevention et l’Organisation mondiale de la santé offrent des ressources gratuites pour les prestataires et les voyageurs avec des informations détaillées. Les sites d’abonnement fournissent également des informations détaillées auxquelles les cliniciens et les voyageurs peuvent se référer.
Choix de la chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie antipaludique fonctionne en ciblant les stades de schizonte du foie, de schizonte du sang ou d’hypnozoïte du cycle de vie du plasmodium. Les trois médicaments les plus couramment prescrits pour la chimioprophylaxie sont l’atovaquone-proguanil, la doxycycline et la méfloquine. Des études portant sur l’efficacité de ces médicaments ont montré qu’ils étaient tous aussi efficaces pour prévenir le paludisme chez les voyageurs à court terme, mais l’atovaquone-proguanil et la doxycycline semblent avoir le moins d’effets secondaires. Pour les voyageurs à long terme, les études suggèrent que l’observance est plus faible chez les jeunes voyageurs et ceux qui prennent de la méfloquine.
Atovaquone-proguanil : L’atovaquone-proguanil cible les schizontes hépatiques et sanguins et est efficace contre le P. falciparum résistant à la chloroquine. Le dosage commence 1 à 2 jours avant que le voyageur n’entre dans la zone impaludée, et un comprimé est pris à la même heure chaque jour jusqu’à sept jours après la sortie de la zone impaludée. Le médicament est relativement cher par rapport à d’autres régimes, mais sa demi-vie est plus longue et il est donc plus indulgent si le voyageur oublie une dose. Le médicament est bien toléré ; les effets secondaires comprennent les troubles gastro-intestinaux, les maux de tête et la transaminite. L’atovaquone-proguanil n’est pas indiqué chez les femmes enceintes, les enfants de moins de 5 kg et les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min. Il n’y a pas de données concernant l’impact clinique de la co-administration de warfarine et d’atovaquone-proguanil, mais une surveillance du rapport international normalisé peut être nécessaire.
Doxycycline : La doxycycline cible les schizontes sanguins et est efficace contre le P. falciparum résistant à la chloroquine. Le médicament est commencé 1 à 2 jours avant le voyage et poursuivi quotidiennement jusqu’à quatre semaines après le retour. Les effets secondaires comprennent les troubles gastro-intestinaux, l’œsophagite à pilules et la photosensibilité. La doxycycline est généralement le plus économique des médicaments. Cependant, la courte demi-vie du médicament entraîne un manque de protection si le voyageur oublie ne serait-ce qu’une seule dose. Lorsqu’elle est prise comme indiqué, la doxycycline a démontré un taux d’efficacité de 92 à 96 % pour P. falciparum et de 98 % pour P. vivax.
Méfloquine : La méfloquine cible les schizontes sanguins et est efficace contre le P. falciparum résistant à la chloroquine, bien que la résistance à la méfloquine soit apparue dans certaines régions de l’Asie du Sud-Est. Les voyageurs commencent à prendre le médicament au moins deux semaines avant le voyage et le prennent chaque semaine jusqu’à quatre semaines après le retour. Les effets indésirables neuropsychiatriques comprennent les crises d’épilepsie et les psychoses. Les prestataires doivent éviter de prescrire le médicament aux patients ayant ces antécédents ainsi qu’une dépression récente ou active, une schizophrénie ou un trouble anxieux généralisé. Parmi les autres effets indésirables, citons les rêves vifs, les troubles gastro-intestinaux et les maux de tête. De nombreux prescripteurs commencent à prendre le médicament 1 à 2 mois avant le voyage afin d’évaluer ces effets indésirables. Un avertissement boîte noire de la FDA existe avec de rares rapports de vertiges persistants après l’utilisation de la méfloquine.
Chloroquine et hydroxychloroquine : La chloroquine cible les schizontes sanguins. Il existe une résistance considérable à ces médicaments, et ils ne devraient être envisagés que pour les voyageurs se rendant dans des régions où P. falciparum est sensible à la chloroquine (les Caraïbes, l’Amérique centrale à l’ouest du canal de Panama et certaines parties du Moyen-Orient). Les voyageurs commencent à prendre le médicament une semaine avant le voyage et le prennent une fois tous les sept jours jusqu’à quatre semaines après le retour. Le médicament est généralement bien toléré, mais les effets secondaires comprennent des troubles gastro-intestinaux, des maux de tête, des vertiges et des poussées de psoriasis préexistant. La rétinopathie associée à des doses élevées dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est peu probable lors d’un dosage hebdomadaire pour la prophylaxie du paludisme.
Primaquine : La primaquine cible les hypnozoïtes du foie et peut être utilisée en prophylaxie dans les régions où il n’y a que P. vivax. Les voyageurs commencent le médicament deux jours avant le voyage et le prennent quotidiennement jusqu’à sept jours après le retour. La primaquine est plus courante en tant que thérapie anti-rejet présomptive (PART), où elle est prise quotidiennement au retour d’une zone endémique à P. vivax ou P. ovale dans les 14 derniers jours du traitement post-voyage. L’exception est lorsque l’atovaquone-proguanil a été utilisé en prévention primaire, auquel cas la primaquine est administrée en même temps que les sept derniers jours du médicament de prévention primaire et pendant sept jours supplémentaires. Les prestataires doivent tester les voyageurs pour détecter un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) avant de prescrire le médicament car il peut provoquer une anémie hémolytique mortelle. Les effets secondaires consistent principalement en des troubles gastro-intestinaux. La prophylaxie par la primaquine est actuellement une recommandation hors AMM du CDC.
Tafenoquine : La tafenoquine est active contre les formes hypnotiformes et érythrocytaires des espèces de Plasmodium. Elle a également une activité contre les formes pré-érythrocytaires, ce qui prévient les rechutes de P. vivax. Il est approuvé pour la prophylaxie chez les personnes âgées de plus de 16 ans. La dose est quotidienne pendant trois jours avant un voyage dans une zone endémique, puis hebdomadaire jusqu’à sept jours après le retour du voyage. Ce médicament peut également provoquer une anémie hémolytique potentiellement mortelle chez les patients présentant un déficit en G6PD, et il est essentiel de procéder à des tests avant de commencer le traitement. Des effets secondaires psychiatriques ont été signalés, et l’utilisation doit être interrompue en cas de symptômes psychotiques. Les autres effets secondaires comprennent des troubles gastro-intestinaux, des céphalées, des élévations asymptomatiques du taux de méthémoglobine et une kératopathie épithéliale. Le médicament ayant une demi-vie de 17 jours, des présentations retardées des effets indésirables peuvent survenir.
Moins de 50 % des voyageurs ayant contracté le paludisme ont consulté avant le voyage. Les personnes particulièrement exposées au paludisme sont celles qui prennent des vacances de dernière minute et celles qui rendent visite à leur famille et à leurs amis à l’étranger, souvent parce qu’elles ne pensent pas être exposées au risque de contracter le paludisme ou ne considèrent pas la maladie comme particulièrement dangereuse. Ces risques peuvent être dus à la croyance erronée qu’ils portent une immunité à vie contre le paludisme, même après avoir émigré de la zone endémique.
Vaccins
S’attaquer aux défis de l’immunité à long terme et de la protection durable sont tous en cours. Bien que les chercheurs aient tenté de développer un vaccin depuis des décennies, cela s’est avéré difficile en raison du cycle de vie compliqué et des changements antigéniques du protozoaire. Un fabricant pharmaceutique, en collaboration avec l’Institut de recherche de l’armée Walter Reed, a mis au point le vaccin RTS, S/AS01, un vaccin injectable qui contribue à atténuer la gravité de l’infection par P. falciparum. Le vaccin empêche l’infection, la maturation et la multiplication dans le foie. Un essai de phase 3 examinant l’efficacité du vaccin chez des enfants africains âgés de 5 à 17 mois a révélé une réduction de 39% de l’infection palustre et une réduction de 31% du paludisme grave sur 48 mois. Cette efficacité semble toutefois s’estomper avec le temps, en particulier dans les zones de forte endémie. L’OMS, par le biais du programme de mise en œuvre du vaccin contre le paludisme, administre actuellement le vaccin au Ghana, au Kenya et au Malawi. Il n’y a actuellement aucun vaccin disponible pour les voyageurs.