Candidose invasive/Candidémie
Tableau I.
| Maladie | Médicament | Dose | Alternative |
|---|---|---|---|
| Candidémie | Fluconazole dans un contexte où C. glabrata n’est pas fréquemment observé et chez un patient qui n’a pas eu de traitement azolé préalable | 12mg/kg (800mg) IV en dose de charge, suivi de 6mg/kg (400mg) IV par jour ; La posologie orale peut être utilisée si le patient peut prendre des médicaments par voie orale | Echinocandines (Micafungine, anidulafungine, caspofungine)OU amphotéricine B en formulation lipidique (AmBisome, Abelcet) |
| Candidémie | Echinocandine dans un contexte où C. glabrata est fréquent et pour les patients qui ont déjà reçu un traitement azolé. Préférence pour les patients gravement malades | Micafungine 100mg IV par jour ; Anidulafungine 200mg en dose de charge, puis 100mg IV par jour ;Caspofungine 70mg dose de charge, puis 50mg IV par jour | FluconazoleORégulation lipidique amphotéricine B (AmBisome, Abelcet) |
| Infection des voies urinaires | Fluconazole | 200mg oral par jour pour la cystite ; 400mg par jour par voie orale pour la pyélonéphrite | Désoxycholate d’amphotéricine B |
| Abcès abdominal | Fluconazole dans un contexte où C. glabrata n’est pas communément observé et chez un patient qui n’a pas eu de traitement azolé préalable;Echinocandine dans un contexte où C. glabrata est commun et pour les patients qui ont eu un traitement azolé préalable. Préférence pour les patients gravement malades | 12mg/kg (800mg) IV en dose de charge, suivi de 6mg/kg (400mg) IV par jour ; la posologie orale peut être utilisée si le patient peut prendre des médicaments par voie orale Micafungine 100mg IV par jour ; Anidulafungine 200mg en dose de charge, puis 100mg IV par jour ;Caspofungine 70mg dose de charge, puis 50mg IV par jour | Amphotéricine B en formulation lipidique (AmBisome, Abelcet) |
| Candidose épatosplénique | Fluconazole pour les patients stablesAmphotéricine B en formulation lipidique pour les maladies graves, puis fluconazole lorsque la maladie est stable | 6mg/kg (400mg) oral par jour 3-5mg/kg IV par jour | Echinocandines (Micafungine, anidulafungine, caspofungine) |
2. Citez ensuite les autres modalités thérapeutiques clés.
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Pour les patients atteints de candidémie et ayant un cathéter central à demeure, le cathéter doit être retiré et l’embout envoyé pour culture. Un autre cathéter central ne doit pas être placé tant que les hémocultures n’ont pas été documentées comme ne donnant plus de Candida.
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Les abcès doivent être drainés par une procédure radiologique interventionnelle ou chirurgicale.
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Chez les hôtes immunodéprimés qui ont une candidose invasive, si possible, une diminution de l’immunodépression peut être utile.
Comment contracte-t-on une candidose invasive/candidémie et quelle est la fréquence de cette maladie ?
Epidémiologie
Les espèces de Candida font partie de la microbiote humaine normale, et les infections sont généralement dues à des Candidastrains qui colonisent le tube digestif, l’appareil génito-urinaire ou la peau. Dans presque tous les cas, la candidacolonisation est une condition préalable à une infection ultérieure.
Dans une enquête nationale réalisée dans les hôpitaux américains (il y a maintenant près de dix ans), les espèces de Candida étaient la quatrième cause la plus fréquente d’infections sanguines chez les patients hospitalisés, représentant environ 10 % de toutes les infections sanguines. Il est probable que ces taux soient aujourd’hui plus faibles en raison de l’utilisation plus précoce du traitement empirique de la candidose. Historiquement, chez les patients immunodéprimés et dans les hôpitaux spécialisés dans le cancer, les taux de candidose étaient élevés. Cependant, en raison de la prophylaxie de routine pour les personnes les plus à risque, y compris les patients atteints d’hémopathies malignes, en particulier lorsqu’ils sont neutropéniques, les receveurs de greffes de cellules hématopoïétiques et les receveurs de greffes de foie, de pancréas et d’intestin grêle, les taux de candidémie dans ces milieux sont maintenant d’environ 1 à 2 %.
Quels sont les agents pathogènes responsables de cette maladie ?
Toute espèce de Candida peut causer une candidose invasive/candidémie, mais plusieurs espèces sont les plus courantes. Il s’agit de C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,et C. krusei.
C. albicans est l’espèce la plus courante qui provoque des maladies invasives et des infections sanguines. C’est l’espèce colonisatrice la plus courante chez l’homme.
C. glabrata est une cause croissante de candidose/candidémie invasive. En raison d’une sensibilité réduite au fluconazole, on l’observe chez les patients qui ont reçu une prophylaxie ou un traitement antérieur au fluconazole ; ainsi, les patients atteints d’hémopathies malignes, les transplantés et les patients en soins intensifs sont plus susceptibles d’être colonisés et ensuite infectés par C. glabrata.
Les adultes âgés représentent un pourcentage disproportionné des patients qui ont une infection par C. glabrata, alors que les nourrissons et les nouveau-nés sont rarement infectés par cette espèce. Les données sont contradictoires quant à savoir si le taux de mortalité est plus ou moins élevé avec cette espèce par rapport à celui observé avec C. albicans. C. glabrata est sensible aux antifongiques échinocandines.
C. parapsilosis est une espèce infectante courante chez les nouveau-nés et les nourrissons. Elle est également fréquemment associée aux infections sanguines liées aux cathéters veineux centraux. Cela peut être lié à sa capacité accrue à former des biofilms sur le matériel des cathéters. Des épidémies liées à cette espèce ont été signalées en relation avec l’alimentation des parents et les mains du personnel soignant. La mortalité globale des candidémies à C. parapsilosis est inférieure à celle due à d’autres espèces de Candida dans la plupart des études. C. parapsilosis reste sensible au fluconazole et à d’autres agents azolés, mais est moins sensible aux échinocandines.
C. tropicalis est moins fréquemment isolé que les espèces précédentes, et est plus fréquent chez les patients atteints de cancer, y compris les hémopathies malignes. Il est plus virulent que C. albicans dans les études expérimentales sur les animaux, et cela semble être vrai aussi chez l’homme. C. tropicalis reste sensible au fluconazole et aux autres azoles, ainsi qu’aux échinocandines.
C. krusei est peu fréquent, représentant moins de 5% de tous les Candidaisolates d’hémoculture. On l’observe principalement chez les patients atteints d’hémopathies malignes ou ayant reçu une greffe de cellules hématopoïétiques (HCT). Une exposition antérieure au fluconazole, auquel cette espèce est intrinsèquement résistante, est un facteur de risque de colonisation et d’infection par cette espèce. Cette espèce est sensible aux échinocandines.
Comment ces pathogènes provoquent-ils une candidose/candidémie invasive ?
Les espèces de Candida colonisent normalement les surfaces muqueuses, y compris l’intestin, des humains. Une brèche dans cette surface permet à l’organisme de pénétrer dans les tissus plus profonds et dans la circulation sanguine. La première réponse à cette invasion est la phagocytose par les neutrophiles et les monocytes/macrophages. Ces cellules possèdent des récepteurs pour les composants de la paroi cellulaire des champignons, appelés motifs moléculaires associés aux agents pathogènes (PAMP), qui entraînent l’activation de voies de signalisation intracellulaires. Cette activation déclenche la réponse inflammatoire, augmentant l’accumulation de neutrophiles et la production de cytokines par les macrophages. Les levures ingérées sont tuées par des mécanismes oxydatifs et non oxydatifs.
Le contrôle muqueux de Candida est médié par l’immunité cellulaire. Les patients ayant un faible taux de cellules CD4 et ceux sous corticostéroïdes qui inhibent l’immunité cellulaire, sont donc à risque d’infections muqueuses localisées par des espèces de Candida, mais pas à risque de candidose/candidémie invasive.
La neutropénie est un facteur de risque majeur de candidose invasive. Un autre est l’utilisation de corticostéroïdes, qui inhibent la chimiotaxie et la phagocytose des neutrophiles.
Quels autres résultats de laboratoire supplémentaires peuvent être demandés ?
La PCR a été étudiée comme test de diagnostic de la candidose et semble prometteuse. Cependant, les tests ne sont pas standardisés et il n’y a pas de tests disponibles dans le commerce à l’heure actuelle.
Le test du bêta-D-glucan (BDG) détecte un composant de la paroi cellulaire des espèces de Candida. Un problème est que de nombreux champignons ont du BDG dans leur paroi cellulaire, et donc, ce test n’est pas spécifique de la candidose. Cependant, dans un contexte approprié, par exemple dans une unité de soins intensifs, ce test s’est avéré utile dans certains centres pour diagnostiquer plus tôt la candidémie.
Une étude récente a comparé la sensibilité et la spécificité de la PCR et du BDG pour les patients dont on savait qu’ils avaient une candidose invasive ou une candidémie et a constaté que les deux tests amélioraient la sensibilité du diagnostic de candidose invasive, lorsqu’ils étaient associés à des hémocultures. La PCR, en particulier, était plus sensible que les hémocultures et le BDG pour le diagnostic de la candidose invasive. Dans ce contexte, en comparant les patients connus pour avoir une candidose invasive avec des patients témoins hospitalisés, le BDG et la PCR avaient la même spécificité (environ 70 %).
QUELLE EST LA PREUVE pour des recommandations spécifiques de gestion et de traitement ?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. « Définitions révisées des maladies fongiques invasives du groupe de consensus de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group et du National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) ». Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Ce document est devenu la norme pour définir les maladies fongiques invasives, y compris la candidose)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. « Infections sanguines nosocomiales dans les hôpitaux américains : analyse de 24 179 cas provenant d’une étude de surveillance prospective à l’échelle nationale ». Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Pendant de nombreuses années, cet article a été cité concernant les taux de candidémie chez les patients hospitalisés aux États-Unis)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. « Performance de la réaction en chaîne par polymérase en temps réel de Candida, du dosage du bêta-D-Glucan et des hémocultures dans le diagnostic de la candidose invasive ». Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Excellente étude comparant les tests PCR et bêta-D-glucan pour le diagnostic rapide de la candidose invasive et notant que la PCR est plus sensible, mais n’est pas normalisée ou disponible dans le commerce, et que le bêta-D-glucan n’est pas aussi sensible).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. « Choc septique attribué à une infection : importance du traitement empirique et du contrôle de la source ». Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Une étude importante montrant un taux de mortalité scandaleusement élevé pour la candidémie associée au choc lorsque le traitement antifongique approprié n’est pas administré rapidement et que la source de l’infection – le plus souvent des abcès abdominaux ou des cathéters intraveineux – n’est pas drainée ou retirée.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. « Impact de la stratégie de traitement sur les résultats chez les patients atteints de candidémie et d’autres formes de candidose invasive : une revue quantitative des essais randomisés au niveau du patient ». Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Examen rétrospectif de 7 essais cliniques contrôlés pour le traitement de la candidémie qui ont trouvé de meilleurs résultats chez les patients atteints de candidémie lorsque les cathéters centraux étaient retirés et lorsque les échinocandines étaient utilisées plutôt que le fluconazole.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. « Directives de pratique clinique pour la gestion de la candidose : mise à jour 2009 par l’Infectious Diseases Society of America ». Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (Directives de traitement de l’IDSA qui constituent la norme pour la prise en charge de divers types d’infections à Candida.)