Choix d’antibiotiques pour les enfants présentant une « allergie » à la pénicilline
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Il n’est pas rare que les soignants ou les patients pédiatriques plus âgés informent leur prestataire de soins pédiatriques d’une « allergie à la pénicilline. » Le public profane utilise souvent le mot « allergie » de manière approximative en ce qui concerne les médicaments, mais entendre « allergie à la pénicilline » par un prestataire de soins de santé est susceptible de lever un drapeau rouge. L’élimination de l’utilisation de la pénicilline, de l’amoxicilline et d’autres bêta-lactamines en raison d’une allergie présente des implications importantes pour le choix des antibiotiques et le traitement des maladies infectieuses.
L’amoxicilline peut être l’antibiotique oral le plus utile dont disposent les prestataires de soins pédiatriques pour traiter les maladies infectieuses courantes. Elle présente une bonne activité contre Streptococcus pneumoniae et d’autres agents pathogènes courants des voies respiratoires (surtout lorsqu’elle est associée au clavulanate, un inhibiteur de la bêta-lactamase). La formulation liquide a un goût relativement bon, un bon profil de sécurité et est peu coûteuse. Ces caractéristiques sont en grande partie à l’origine des recommandations d’utilisation de ce médicament dans les directives sur les maladies infectieuses pédiatriques récemment publiées (par exemple, otite moyenne aiguë, pneumonie communautaire). De même, l’amoxicilline et la pénicilline restent des antibiotiques utiles pour d’autres maladies infectieuses courantes, comme la pharyngite bactérienne. Ainsi, étiqueter un enfant comme étant « allergique à la pénicilline/amoxicilline », avec l’implication que d’autres antibiotiques bêta-lactamines (par exemple, les céphalosporines) devraient également être évités, réduit considérablement le choix d’antibiotiques pour les infections futures. Les antibiotiques alors choisis sont susceptibles d’être moins efficaces, plus coûteux et, peut-être, moins sûrs.
Types de réaction
Comme les lecteurs de cette chronique le savent, la question la plus utile à poser à un soignant ou à un patient au sujet d’une allergie à la pénicilline est peut-être le type de réaction que le patient a éprouvé. Des antécédents de nausées, de vomissements, de selles molles ou de diarrhée lors de la prise de l’antibiotique peuvent avoir été pénibles pour le soignant ou le patient, mais ces effets ne sont certainement pas indicatifs d’une réaction allergique de type I (médiée par les IgE) – la réaction allergique qui préoccupe le plus les prestataires de soins de santé.
Un examen de la littérature révèle que ce dilemme a été étudié par des chercheurs (c’est-à-dire, le patient déclarant des antécédents d’allergie à la pénicilline avait-il vraiment une réaction médiée par les IgE ?) Salkind a évalué la littérature de 1966 à 2000 pour les études utilisant les tests cutanés à la pénicilline pour évaluer les antécédents déclarés d’allergie à la pénicilline. Quatre études ont été évaluées (n=9 526). Ces chercheurs ont conclu que seuls 10 à 20 % des patients déclarant des antécédents d’allergie à la pénicilline sont réellement allergiques selon les tests cutanés. Un historique complet de l’allergie déclarée d’un patient peut aider à déterminer la probabilité d’une véritable réaction allergique ou la nécessité d’un test cutané à la pénicilline. Les signes et symptômes indicatifs d’une véritable réaction allergique comprennent les éruptions urticariennes, l’angioedème, le bronchospasme et l’hypotension. Les éruptions maculopapuleuses seules sont peu susceptibles d’indiquer des réactions médiées par les IgE.
Edward A. Bell
Beaucoup de cliniciens peuvent se souvenir qu’on leur a enseigné qu’il existe une réactivité croisée de 10% d’allergie entre la pénicilline et les céphalosporines. Cette information était basée sur d’anciennes études datant d’il y a 40 ans ou plus et est maintenant reconnue comme peu fiable. Ces études définissaient l’allergie à la pénicilline par le rapport du patient. Il est également reconnu que les anciennes techniques de fabrication des céphalosporines comportaient des traces de pénicilline. Comme les pénicillines et les céphalosporines sont chimiquement similaires par la présence d’un cycle bêta-lactame, on a cru que cette similarité chimique était responsable de l’allergénicité croisée. Des informations plus récentes révèlent toutefois que ces composés sont dégradés différemment in vivo, formant des composés ayant une propension antigénique différente. Des informations supplémentaires révèlent que les chaînes latérales moléculaires attachées au cycle bêta-lactame sont plus probablement responsables de la capacité antigénique partagée.
Les céphalosporines comme alternative
La littérature récente suggère maintenant que les enfants allergiques à la pénicilline peuvent recevoir en toute sécurité de nombreuses céphalosporines. Dans une revue exhaustive de la littérature au cours des 60 dernières années, Campagna a conclu que l’allergénicité croisée entre la pénicilline ou l’amoxicilline et les céphalosporines peut se produire lorsque des chaînes latérales spécifiques sont similaires. Cela se produit principalement entre les céphalosporines de première génération et plusieurs céphalosporines de deuxième génération (tableau). Les céphalosporines de troisième et quatrième génération ont des chaînes latérales dissemblables et, par conséquent, présentent un risque négligeable d’allergénicité croisée.
Plusieurs des études évaluées dans cette revue étaient des évaluations de cohortes ou rétrospectives, et certaines données ont été incluses à partir d’études qui ont employé des défis de céphalosporine à des patients ayant des allergies documentées à la pénicilline ou à l’amoxicilline. Des taux de réactions positives allant jusqu’à 38 % ont été observés lors de l’utilisation de céphalosporines ayant des chaînes latérales similaires à celles de la pénicilline ou de l’amoxicilline. Les défis avec des céphalosporines ayant des chaînes latérales différentes de celles de la pénicilline ou de l’amoxicilline n’ont entraîné aucune réaction.
Les revues approfondies de Pichichero partagent des conclusions similaires : Un risque accru d’allergie croisée est possible entre la pénicilline et l’amoxicilline/ampicilline et plusieurs céphalosporines de première génération lorsqu’il existe des chaînes latérales similaires entre ces antibiotiques (Tableau). Il n’y a pas d’augmentation de l’allergie croisée lorsque ces chaînes latérales diffèrent, comme c’est le cas entre la pénicilline/amoxicilline et certaines céphalosporines de deuxième génération et de troisième et quatrième génération. Les céphalosporines spécifiques recommandées dans les directives de traitement pédiatrique récemment publiées (par exemple, OMA, pneumonie communautaire) – céfuroxime, cefdinir, cefpodoxime et ceftriaxone – ont des chaînes latérales dissemblables et, par conséquent, ne devraient pas présenter un risque accru d’allergie croisée avec la pénicilline ou l’amoxicilline.
Probablement pas une vraie allergie
En résumé, la littérature publiée démontre que la probabilité qu’un patient qui prétend être allergique à la pénicilline ou à l’amoxicilline – et qui est vraiment allergique – est de 20% ou moins. Une anamnèse approfondie peut aider à différencier ceux qui peuvent être réellement allergiques. Des antécédents de signes et de symptômes évocateurs d’une réaction de type I, médiée par les IgE (urticaire, éruption prurigineuse, angioedème, bronchospasme, hypotension, anaphylaxie) sont plus susceptibles d’indiquer une véritable réaction allergique. Une éruption maculopapulaire seule, qui se produit fréquemment dans la population pédiatrique, est peu susceptible d’indiquer une véritable allergie.
Lorsqu’une histoire vague mais potentiellement suggestive est donnée, les patients peuvent bénéficier d’une orientation vers un allergologue pour un test cutané à la pénicilline pour confirmation. Le fait d’étiqueter un enfant avec une « allergie à la pénicilline ou à l’amoxicilline », alors que cela n’existe pas vraiment, peut avoir des implications négatives importantes pour le traitement de futures maladies infectieuses. Un enfant ayant une véritable allergie à la pénicilline ou à l’amoxicilline n’implique pas que de nombreuses céphalosporines ayant une bonne activité contre les pathogènes pédiatriques courants ne puissent être utilisées.
Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.
Pour plus d’informations :
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, est professeur de sciences cliniques au Collège de pharmacie de l’Université Drake, à l’hôpital pour enfants Blank, à Des Moines, Iowa. Il est également membre du comité de rédaction de Infectious Diseases in Children. Il peut être joint à l’adresse suivante Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311 ; courriel : [email protected].
Divulgation : Bell ne signale aucune divulgation financière pertinente.
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