Complications de l’ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire
Introduction
L’ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire (FA) est une stratégie établie de contrôle du rythme dans la FA symptomatique.1-4 La procédure vise à éliminer les déclencheurs et le substrat qui initient, perpétuent et soutiennent la FA. La technologie des cathéters s’améliorant et l’expérience augmentant, des critères d’inclusion plus larges sont utilisés pour sélectionner les patients. En effet, des patients sélectionnés peuvent bénéficier de l’ablation comme traitement de première intention.5 Une étude récente rapportant les résultats de 2 méta-analyses a trouvé un taux de réussite de 77 % pour l’ablation par cathéter contre 52 % pour les médicaments antiarythmiques.6 Plusieurs essais contrôlés randomisés ont rapporté des résultats similaires.6-10 Une méta-analyse de 4 de ces études a trouvé une probabilité >3,7 fois plus élevée d’absence de FA avec l’ablation par rapport au traitement médical.11
Perspective clinique sur p 1088
L’ablation par cathéter peut être associée à des complications significatives. Les données de sécurité rapportées par des séries monocentriques à fort volume et les résultats d’une récente enquête internationale sont incohérents en ce qui concerne l’incidence des complications aiguës, allant de <1% à 6%.12-17 En outre, peu d’études ont examiné la relation entre les variables procédurales et le taux de complications. Elles se sont limitées à des séries monocentriques où les faibles taux d’événements ont limité l’identification de prédicteurs statistiquement significatifs, et l’applicabilité des résultats à d’autres contextes de traitement n’est pas claire.12,14-16,18
Le but de cette revue était de déterminer l’incidence, les tendances temporelles et les prédicteurs procéduraux des complications associées à l’ablation par cathéter de la FA.
Méthodes
Une recherche documentaire dans les bases de données électroniques, MEDLINE et EMBASE, a été menée le 18 juin 2012 afin d’identifier toutes les études pertinentes décrivant les complications de l’ablation par cathéter de la FA. Une méthodologie de recherche détaillée est présentée dans le supplément de données en ligne. Elle a été complétée par une recherche manuelle des bibliographies des articles récupérés ainsi que des articles de synthèse pertinents.
Sélection des études
Les études étaient éligibles pour la revue si les participants étaient des adultes présentant une FA symptomatique subissant une ablation par cathéter, et si des complications étaient rapportées. Les études de conception prospective et rétrospective ont été incluses. Les résumés, les rapports de cas, les éditoriaux, les commentaires, les actes de conférence, les méta-analyses et les articles de synthèse ont été exclus. Les études portant sur l’ablation chirurgicale, l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire, l’ablation exclusive de l’oreillette droite ou les stratégies d’ablation et de stimulation ont été exclues. Les études animales et in vitro, ainsi que les études dans des langues autres que l’anglais, ont également été exclues. Les études ont été incluses s’il y avait ≥100 patients dans le bras de traitement. Ce nombre minimum a été choisi pour augmenter la probabilité de récupérer les études de meilleure qualité, ainsi que pour exclure les rapports de cas et les petites séries. Ces dernières auraient pu déformer l’incidence réelle d’événements indésirables rares en rapportant sélectivement ces cas dans des sous-groupes de patients souvent nichés, et ainsi potentiellement confondre l’analyse d’un taux de complication global. Un diagramme d’attrition d’étude montrant le nombre et les raisons de l’exclusion des publications des citations initialement extraites est présenté dans la figure.
Les essais cliniques comparant les variations de la technique et de l’équipement d’ablation par cathéter ont été inclus avec les données des différents groupes de traitement combinées pour créer une étude à bras unique pour l’analyse des données. Cela reflétait notre objectif d’évaluer la sécurité globale de l’ablation par cathéter dans le contexte de son application actuelle sous différentes formes dans le monde.
Les citations ont été évaluées par 2 examinateurs indépendants, les différences étant résolues par consensus. Les données extraites ont enregistré le taux de complications aiguës, les taux et les types d’événements indésirables périprocéduraux, la durée moyenne de la procédure et de la radiofréquence ; et la stratégie d’ablation sous-catégorisée comme :
-
Isolement de la veine pulmonaire (PV) : ablation ostiale de toutes les PV avec confirmation du bloc électrique.
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Ablation antrale des PV avec ou sans isolement : ablation anatomique antrale autour des PV avec ou sans isolement des PV.
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Ablation de substrat linéaire en complément de l’ablation des PV. Cela comprend la ligne de toit, l’isthme mitral, la ligne antérieure et l’isolation postérieure de l’oreillette gauche.
-
Ablation par électrogramme auriculaire fractionné complexe (EAFC).
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CFAE en complément des approches conventionnelles (CFAE+isolement du PV/ablation de l’antre du PV/isolement de l’antre du PV/ablation linéaire).
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Approche personnalisée : Ablation PV avec ablation linéaire et CFAE adjuvante réalisée à la discrétion de l’opérateur.
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Approche d’ablation par étapes : Ablation PV, suivie d’une ablation linéaire du substrat et d’une CFAE.
Évaluation de la qualité méthodologique
La qualité de l’étude a été évaluée sur la base des critères utilisés par une récente revue systématique qui incluait des séries de cas19 ainsi que des directives du NHS Center for Reviews and Dissemination.20 Une liste de 8 éléments de qualité a été élaborée, portant à la fois sur la validité interne, principalement le biais de sélection et la qualité du signalement des complications, et sur la validité externe de l’étude. Les critères utilisés sont présentés dans le supplément de données en ligne. L’étude a suivi la proposition de méta-analyse d’études observationnelles en épidémiologie pour l’établissement des rapports.21
Analyse statistique
Pour les besoins de la méta-analyse, le pourcentage d’interventions entraînant des complications a d’abord été transformé à l’aide de la transformation arcsin de Freeman-Tukey22. Les estimations transformées ont ensuite été regroupées entre les études à l’aide de la méthode des effets aléatoires de DerSimonian-Laird.23 L’hétérogénéité entre les études a été quantifiée à l’aide de la statistique I2.24 Les estimations regroupées et leurs intervalles de confiance (IC) à 95% ont été rétrotransformés pour donner des pourcentages sommaires.
Pour explorer les sources potentielles d’hétérogénéité, plusieurs analyses de sous-groupes préspécifiées ont été réalisées. Des méta-analyses distinctes ont été réalisées selon que l’étude répertoriait ou non les complications de manière prospective, l’année de publication (2000-2006, 2007-2012), la durée moyenne de la procédure (0-2, 2-4 et >4 heures), la durée moyenne de l’ablation par radiofréquence (0-60 et >60 minutes) et la stratégie d’ablation (1-7). Pour comparer le pourcentage de procédures avec complications entre les sous-groupes, des tests de Wald basés sur les proportions transformées ont été effectués. Une valeur P bilatérale <0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Tous les calculs ont été effectués à l’aide de Stata version 12.
Résultats
Caractéristiques des études
Un total de 192 études, comprenant 83 236 patients, répondait aux critères d’inclusion. Le supplément de données en ligne présente les caractéristiques de base de ces études. Les études incluses ont été publiées dans les années 2001 à 2012. Les études comprenaient 87 séries de cas : 60 études avec un plan de cohorte, 10 études cas-témoins, 2 études transversales et 34 essais contrôlés randomisés. La taille des études variait considérablement, du minimum de n=100 patients dans 21 études à des études beaucoup plus importantes avec un maximum de n=6454 patients.25 Une bibliographie complète des études incluses est présentée dans le supplément de données en ligne.
Démographie des patients
Les données démographiques des patients pour l’ensemble de la population étudiée sont présentées dans le tableau 1. Les participants aux études incluses avaient entre 51 et 77 ans.
| No. d’études | Moyenne | Etendue | Minimum | Maximum | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 192 | |||||
| Age, y | 182 | 57.3 | 3,5 | 51,0 | 77,0 | |
| Hommes, % | 181 | 75,0 | 11,1 | 42,0 | 100.0 | |
| Fraction d’éjection, % | 130 | 58,5 | 4,8 | 48.0 | 70,0 | |
| Taille de l’oreillette gauche, mm | 130 | 41,9 | 3,3 | 32.0 | 55,0 | |
| Fibrillation auriculaire paroxystique, % | 192 | 43,6 | 33,8 | 0.0 | 100,0 | |
| Maladie valvulaire, % | 46 | 11,8 | 16.4 | 0,0 | 100,0 | |
| Maladie coronarienne, % | 85 | 11,3 | 10.4 | 0,0 | 87,0 | |
| Infarctus, % | 29 | 9,1 | 6.2 | 0,0 | 24,5 | |
| Cardiomyopathie non ischémique, % | 27 | 5.9 | 4,9 | 0,0 | 22,7 | |
| Cardiomyopathie hypertrophique, % | 16 | 5.0 | 6,1 | 0,0 | 19,0 | |
| Congénitale, % | 4 | 1.6 | 2,3 | 0,0 | 5,0 |
AF indique une fibrillation auriculaire.
Analyse des complications
Le taux global de complications aiguës était de 2,9% (IC 95%, 2,6-3,2) bien qu’il y ait eu une hétérogénéité substantielle entre les études (I2=83,8%). Le tableau 2 présente l’incidence relative regroupée des complications signalées et le nombre d’études ayant contribué à chaque analyse. Les complications vasculaires étaient les plus fréquentes (1,4 %), suivies de la tamponnade (1,0 %), de l’épanchement péricardique (0,7 %), de l’accident vasculaire cérébral ou de l’accident ischémique transitoire (0,6 %) et de la sténose significative de la veine pulmonaire (0,5 %). L’incidence des décès liés à l’intervention était de 0,06 %. Une fistule atrio-œsophagienne est survenue dans 0,1 % des cas et une lésion du nerf phrénique dans 0,4 % des cas. Une liste des complications signalées en plus de celles de notre liste prédéfinie est présentée dans le supplément de données en ligne.
| Nombre d’études | % Taux de complications groupées (IC 95%) | Statistique I2 | |
|---|---|---|---|
| Taux de complications aiguës | 183 | 2.9 (2,60-3,22) | 83,8 |
| Type de complication | |||
| Décès | 58 | 0.06 (0,03-0,09) | 0,0 |
| Fistule atrio-œsophagienne | 67 | 0,08 (0,05-0,11) | 0.0 |
| Sténose de la veine pulmonaire* | 118 | 0,5 (0,34-0,60) | 79,6 |
| Complications vasculaires† | 117 | 1.4 (1,02-1,79) | 94,1 |
| Fistule artério-veineuse | 45 | 0,40 (0,28-0,55) | 45.5 |
| Pseudo-anévrisme fémoral | 49 | 0,5 (0,34-0,60) | 41,2 |
| Accident vasculaire cérébral/TIA‡ | 155 | 0.6 (0,50–0,67) | 46,8 |
| Course | 111 | 0,4 (0,30-0,44) | 34.3 |
| TIA | 94 | 0,4 (0,28-0,47) | 37,9 |
| Tamponade | 131 | 1,0 (0,83-1,14) | 68.5 |
| Epanchement péricardique | 67 | 0,7 (0,56-0,88) | 55,0 |
| Lésion du nerf phrénique | 48 | 0.4 (0,22-0,54) | 70,2 |
| Paralysie diaphragmatique | 21 | 0,3 (0,15-0,43) | 0.0 |
| TVP/PE | 33 | 0,15 (0,09-0,21) | 0,0 |
| Pneumothorax | 22 | 0,2 (0,08-0,29) | 0.0 |
| Hémothorax | 25 | 0,2 (0,10-0,28) | 0,0 |
| Sepsis, abcès ou endocardite | 20 | 0.1 (0,06-0,24) | 0,0 |
| Lésion valvulaire | 26 | 0,2 (0,08-0,25) | 0.0 |
CI indique l’intervalle de confiance ; DVT, thrombose veineuse profonde ; PE, embolie pulmonaire ; et TIA, accident ischémique transitoire.
*Sténose de la veine pulmonaire définie comme une sténose >50% et nécessitant une intervention.
†Les complications vasculaires comprenaient les saignements, les hématomes, les fistules artério-veineuses et les pseudo-anévrismes fémoraux.
Les études rapportant des complications comprenaient 33 essais contrôlés randomisés. La fréquence des complications rapportées dans le bras d’ablation de ces études était de 2,4 %. Ce chiffre ne différait pas de celui d’autres études décrivant les données de manière rétrospective. Un autre problème potentiel est le risque de double inclusion de patients provenant d’études distinctes. Une attention particulière a été accordée aux deux études basées sur des registres de Bertaglia et al12 et Hunter et al.26 Pour surmonter ce problème, nous avons effectué une analyse secondaire excluant ces études. Le risque de complications dans cette cohorte réduite était de 2,9% (IC 95%, 2,6-3,2), inchangé par rapport à l’analyse principale.
Comparaison des données contemporaines et antérieures
Il y a eu une diminution significative des taux de complications au cours des 6 dernières années (2007-2012) par rapport aux 6 années précédentes (2000-2006 ; 2,6% contre 4,0% ; P=0,003). Le tableau 3 fournit une estimation contemporaine des taux de complication, incluant les données des 140 études publiées entre 2007 et 2012.
| Nombre d’études | % Taux de complications groupées (IC 95%) | Statistique I2 | |
|---|---|---|---|
| Taux de complications aiguës | 140 | 2.6 (2,31-2,95) | 82,2 |
| Type de complication | |||
| Décès | 45 | 0.06 (0,03-0,09) | 0 |
| Fistule atrio-œsophagienne | 53 | 0,07 (0,04-0.11) | 0 |
| Sténose de la veine pulmonaire* | 90 | 0,4 (0,30-0,58) | 76.8 |
| Complications vasculaires† | 86 | 1,2 (0,83-1,72) | 95.4 |
| Fistule artério-veineuse | 32 | 0,4 (0,24-0,58) | 50,2 |
| Pseudo-anévrisme fémoral | 38 | 0.4 (0,29-0,57) | 40,6 |
| Accident vasculaire cérébral/TIA‡ | 119 | 0,55 (0,46-0.65) | 48,3 |
| Accident vasculaire cérébral | 85 | 0,3 (0,26-0,43) | 37,8 |
| TIA | 74 | 0,3 (0,25-0,43) | 36.1 |
| Tamponade | 99 | 0,9 (0,75-1,10) | 67,7 |
| Effusion péricardique | 55 | 0,7 (0,52-0,83) | 44.9 |
| Lésion du nerf phrénique | 38 | 0,4 (0,19-0,60) | 74.7 |
| Paralysie du diaphragme | 15 | 0,2 (0,10-0,40) | 0 |
| TVP/PE | 23 | 0.1 (0,08-0,21) | 0 |
| Pneumothorax | 17 | 0,15 (0,06-0,28) | 0 |
| Hémothorax | 22 | 0,2(0,10-0.29) | 0 |
| Sepsis, abcès ou endocardite | 16 | 0,1 (0,04-0,24) | 0 |
| Lésions valvulaires | 22 | 0,15 (0,08-0.25) | 0 |
CI indique l’intervalle de confiance ; TVP, thrombose veineuse profonde ; EP, embolie pulmonaire ; et AIT, accident ischémique transitoire.
*Sténose veineuse pulmonaire définie comme une sténose >50% et nécessitant une intervention.
†Les complications vasculaires comprenaient les hémorragies, les hématomes, les fistules artério-veineuses et les pseudo-anévrismes fémoraux.
Définition prospective des complications
Le taux de complications était significativement plus élevé dans les études ayant défini les complications de manière prospective (3,5 % ; IC 95 %, 2,9-4,1), par rapport aux études rétrospectives (2,7 % ; IC 95 %, 2,3-3,1 ; P=0,03). Le tableau 4 présente les estimations de l’incidence de complications spécifiques basées sur les données des 42 études prospectives.
| Nombre d’études | % Taux de complications groupées (IC 95%) | Statistique I2 | |
|---|---|---|---|
| Taux global de complications aiguës | 42 | 3.5(2,90-4,14) | 89,2 |
| Type de complication | |||
| Décès | 17 | 0.03 (0,01-0,07) | 0 |
| Fistule atrio-œsophagienne | 18 | 0,06 (0,02-0.11) | 0 |
| Sténose de la veine pulmonaire* | 25 | 0,3 (0,15-0,58) | 89 |
| Complications vasculaires† | 34 | 1.9 (1,05-2,93) | 97,5 |
| Fistule artério-veineuse | 14 | 0,3 (0,19-0,51) | 45.8 |
| Pseudo-anévrisme fémoral | 15 | 0,5 (0,30-0,75) | 68.3 |
| Accident vasculaire cérébral/TIA‡ | 41 | 0,5 (0,38-0,65) | 64.1 |
| Accident vasculaire cérébral | 29 | 0,3 (0,21-0,49) | 66,2 |
| TIA | 22 | 0,2 (0,13-0,34) | 34.2 |
| Tamponade | 28 | 1,0 (0,65-1,28) | 82,3 |
| Effusion péricardique | 16 | 0.6 (0,37-0,82) | 64,9 |
| Lésion du nerf phrénique | 12 | 0,5 (0,13-1.07) | 89 |
| Paralysie diaphragmatique | 1 | 0,1 (0,08-0,74) | … |
| TVP/PE | 7 | 0,1 (0,05-0.20) | 0 |
| Pneumothorax | 3 | 0,1 (0,01-0,30) | 0 |
| Hémothorax | 6 | 0,2 (0,08-0.36) | 0 |
| Sepsis, abcès ou endocardite | 3 | 0,15 (0,02-0,38) | 0 |
| Lésions valvulaires | 6 | 0,1 (0,04-0.30) | 0 |
CI indique l’intervalle de confiance ; DVT, thrombose veineuse profonde ; PE, embolie pulmonaire ; et TIA, accident ischémique transitoire.
*Sténose de la veine pulmonaire définie comme une sténose >50% et nécessitant une intervention.
†Les complications vasculaires comprenaient les saignements, les hématomes, les fistules artério-veineuses et les pseudo-anévrismes fémoraux.
Impact des facteurs procéduraux
On a observé que le taux de complications était plus élevé avec les procédures d’une durée >240 minutes (3.3 % ; IC 95 %, 2,6-4,1 ; P=0,3), et celles d’une durée de 120-240 minutes (2,9 % ; IC 95 %, 2,4-3,4 ; P=0,6), par rapport aux procédures d’une durée <120 minutes (2,5 % ; IC 95 %, 1,5-3,9). Ces différences n’étaient toutefois pas significatives. Le taux de complications pour les procédures avec une durée d’application de la radiofréquence >60 minutes (2,8 % ; IC 95 %, 2,0-3,7) était similaire à celui des procédures ≤60 minutes (2,6 % ; IC 95 %, 2,1-3,1 ; P=0,7).
Impact de la stratégie d’ablation
Aucune stratégie d’ablation individuelle n’a été associée à un taux de complication plus élevé par rapport à l’isolement PV seul, comme l’illustre le tableau 5.
| Stratégie d’ablation | Description | No. d’études | % Taux de complications groupées (IC 95%) | Valeur P | Statistique I2 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | PVI seul | 23 | 2,8 (2,05-3,70) | … | 74.2 |
| 2 | Ablation PVA/PVAI | 34 | 2,7 (1,89-3,70) | 0.874 | 86,7 |
| 3 | Substrat linéaire | 25 | 2.5 (1,81-3,22) | 0,545 | 75,1 |
| 4 | CFAE seul | 3 | 4,2 (2,86-5,86) | 0,091 | 12.2 |
| 5 | CFAE en complément | 10 | 2.0 (1.51-2.57) | 0,098 | 53,6 |
| 6 | Tailored | 49 | 3.2 (2,62-3,74) | 0,509 | 84,5 |
| 7 | Stepwise | 8 | 3,0 (2,06-4,04) | 0,800 | 47.7 |
CFAE indique l’électrogramme auriculaire fractionné complexe ; CI, intervalle de confiance ; PVA, veine pulmonaire antrale ; PVAI, veine pulmonaire antrale isolée ; et PVI, veine pulmonaire isolée.
Discussion
Cette revue systématique évalue les tendances temporelles et les prédicteurs procéduraux des complications de l’ablation par cathéter de la FA. L’étude a inclus >83 000 patients subissant une ablation de la FA, chez qui des complications ont été rapportées.
L’incidence globale des complications était de 2,9%. Ce taux est inférieur aux taux rapportés dans l’enquête mondiale actualisée (4,5 %) et dans une méta-analyse récente sur l’ablation de la FA (4,9 %).6,13 L’incidence globale des décès liés à l’intervention était également inférieure (0,06 %) par rapport aux résultats de l’enquête mondiale actualisée (0.15 %) et d’une autre enquête, qui portait spécifiquement sur les issues fatales lors de l’ablation de la FA (0,1 %).13,27 Ce résultat peut s’expliquer par le fait que cette étude intègre la littérature publiée la plus récente sur les données de sécurité, reflétant la technologie et les techniques de cathéter contemporaines, ainsi qu’une expérience accrue. Il est également possible que le biais de publication y contribue, car il peut favoriser la publication d’études démontrant de faibles taux de complications.
Comparaison des données contemporaines et antérieures
Une enquête sur l’ablation par cathéter pour la FA en 2005 a rapporté une incidence de 6 % de complications majeures.17 Une mise à jour de cette enquête en 2010 a rapporté un taux de complications de 4,5 %13. D’autres données indiquent une diminution de l’incidence des complications,28,29 avec une grande série monocentrique rapportant une diminution du taux de complications de 11,1% en 2002 à 1,6% en 2010.30 Les résultats de cette méta-analyse confirment ces données d’observation, démontrant une diminution significative du taux de complications à 2,6% au cours des 6 dernières années. Bien que des procédures plus complexes soient entreprises chez les patients à haut risque et que de nouveaux centres proposent des interventions, l’ablation par cathéter devient un traitement plus sûr. Ceci est probablement lié aux raffinements de la technique d’ablation, de la technologie et à l’augmentation de l’expérience.
Définition prospective
Des taux de complications plus élevés ont été rapportés dans les études qui ont défini prospectivement les complications majeures. Cela suggère que la précision actuelle et le biais de déclaration potentiel dans la rétrospective peuvent limiter les estimations actuelles des taux de complications.
Prédicteurs de procédure
On a observé que les taux de complications étaient plus élevés avec l’augmentation de la durée de la procédure ; cependant, cela n’était pas statistiquement significatif. Aucune association n’a été trouvée entre le temps de radiofréquence et les complications. Aucune stratégie d’ablation individuelle n’a montré une différence significative dans le taux de complications par rapport à l’isolation PV, bien qu’il y ait eu une tendance à l’augmentation des complications avec l’ablation à base de CFAE. Ces résultats sont cohérents avec de grandes séries monocentriques qui ont étudié les variables procédurales sans qu’il y ait de prédicteurs significatifs de complications.16,31 Il est rassurant de voir ces résultats reproduits dans un contexte mondial avec des contextes d’étude hétérogènes, compte tenu de l’application actuelle de l’ablation sous différentes formes.
Limitations
Toutes les études avaient un score de qualité ≥4 sur 8, et 57 études avaient de bons scores de 7 à 8. La limitation des études incluses à celles comptant ≥100 participants peut avoir été importante pour présélectionner les études avec des conceptions de meilleure qualité. La décision de ne pas utiliser les caractéristiques de qualité pour déterminer l’inclusion semble appropriée compte tenu de la constatation de Dalziel et al qu’il n’y a pas de relation claire entre les caractéristiques de qualité et les résultats des séries de cas.32
Seulement 45 des études ont défini prospectivement les complications majeures. Cela peut être significatif car ces études rapportent des taux de complication plus élevés. Cette méta-analyse a principalement utilisé les données d’études non randomisées. Cependant, cette étude a révélé que la fréquence des complications dans les seuls essais contrôlés randomisés était similaire à celle du groupe d’études dans son ensemble. Des analyses de sous-groupes au niveau de la méta-analyse ont été utilisées pour déterminer les tendances temporelles et les prédicteurs procéduraux des complications. En tant que limitation de sous-groupe, cela signifie qu’il n’était pas possible de déterminer les caractéristiques individuelles des patients qui peuvent être associées à des complications particulières.
Cette revue a inclus un large éventail de conceptions d’études, de populations de patients, ainsi que de technologies de cathéter. Bien que la réalisation de méta-analyses dans des contextes d’études disparates puisse sembler préoccupante, cette approche a permis à notre revue de refléter la performance de l’ablation de la FA dans l’ensemble de la population. Ces résultats sont également étayés par de grandes séries de cas prospectives qui ont étudié les taux de complications et les facteurs prédictifs des procédures.16,31
Un défi méthodologique important dans la réalisation de revues systématiques à grande échelle consiste à éviter la double inclusion de certaines populations de patients. À cette fin, tous les articles de synthèse, les méta-analyses et les enquêtes internationales ont été exclus de l’analyse statistique pour éviter la double inclusion d’études entières. Il ne peut cependant pas être exclu que plusieurs articles provenant de grands centres d’ablation ou de centres inclus dans un registre multicentrique aient pu avoir des populations de patients se chevauchant. Nous avons effectué une analyse réduite excluant les études clés du registre et n’avons constaté aucun changement dans le risque de complications. L’effet du double comptage est probablement minimisé par l’inclusion de 192 études différentes avec >83 000 patients. Le fait de limiter les données incluses aux études publiées peut entraîner un risque de biais de publication, qui peut favoriser la publication d’études, en particulier celles provenant de centres à fort volume, démontrant de faibles taux de complications. Cela peut entraîner une sous-estimation du taux global de complications. L’autre solution, qui consiste à collecter des données en contactant des centres individuels, présente également un potentiel inhérent de biais de sélection, comme l’a démontré l’enquête mondiale actualisée, dans laquelle seuls 85 des 521 centres contactés ont répondu.13 Il se peut que les centres présentant des taux de complications plus élevés soient moins disposés à divulguer volontairement des données relatives aux complications. L’étude californienne sur les bénéficiaires de Medicare subissant une ablation par cathéter pour la FA est l’une des plus grandes études incluant des données provenant de centres à faible volume.33 L’incidence estimée des complications majeures était généralement plus élevée que celles trouvées dans cette étude : décès 0,8 % contre 0,06 %, accident vasculaire cérébral/accident ischémique transitoire 0,8 % contre 0,58 %, et épanchement péricardique 1,7 % contre 0,7 %. Il est toutefois important de reconnaître que tous les patients de cette étude étaient >65 ans, et que l’âge moyen était de 72 ans, contre 57,3 ans dans cette étude. Il est probable que cela ait eu un impact important sur le taux de complications périprocédurales, tout comme l’inclusion de résultats provenant de centres à plus faible volume. Il existe une limite à l’application dans le monde réel des résultats dérivés de publications dépendant de l’auto-déclaration des centres de recherche ou des centres participant à des enquêtes.
Conclusions
Cette revue a établi un faible taux de complications et de mortalité périprocédurale de l’ablation par cathéter de la FA. Elle a ensuite fourni un aperçu encourageant de la tendance temporelle à la baisse de l’incidence des complications à mesure que la technologie des cathéters s’améliore, que les techniques d’ablation se perfectionnent et que l’expérience augmente. Enfin, les résultats ont également été rassurants en démontrant que les taux de complications ne sont pas significativement liés à la durée de la procédure, au temps d’ablation ou à la technique d’ablation. L’utilisation actuelle de différentes stratégies d’ablation dans le monde entier semble être sûre et appropriée dans l’effort continu pour établir l’approche la plus efficace pour le contrôle du rythme de la FA.
Figure. Diagramme d’attrition de l’étude. Nombre et raisons des exclusions de publications. AF indique fibrillation auriculaire ; AV, atrioventriculaire ; et SVT, tachycardie supra-ventriculaire.
Sources de financement
Le Dr Ganesan est soutenu par la bourse Michel Mirowski de la Heart Rhythm Society. Le Dr Lau est soutenu par une bourse postdoctorale du National Health and Medical Research Council of Australia (NHMRC). Les docteurs Roberts-Thomson, Brooks et Sanders sont financés par la National Heart Foundation of Australia. Le Dr Sanders est soutenu par une bourse de praticien du NHMRC.
Disclosions
Le Dr Sanders déclare avoir fait partie du conseil consultatif de Biosense-Webster, Medtronic, St Jude Medical, Sanofi-Aventis et Merck, Sharpe et Dohme. Le Dr Sanders déclare avoir reçu des honoraires de conférencier et de consultant de Biosense-Webster, Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Merck, Sharpe and Dohme, Biotronik et Sanofi-Aventis. Le Dr Sanders déclare avoir reçu des fonds de recherche de Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Biotronik et Sorin. Les autres auteurs ne signalent aucun conflit.
Notes de bas de page
L’éditeur invité pour cet article était Gerhard Hindricks, MD.
Le supplément de données en ligne est disponible à http://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.113.000768/-/DC1.
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