Comprendre la couverture du régime de santé : Combien coûtera la chirurgie avec une assurance ?
Pour ceux qui ont besoin d’une chirurgie, la tranquillité d’esprit vient souvent du fait qu’ils savent qu’ils ont une assurance maladie pour les aider à couvrir les coûts. Cependant, il n’existe pas deux régimes d’assurance identiques et, malheureusement, les frais remboursables peuvent varier considérablement, selon le fournisseur du régime de santé.
Alors, combien coûtera la chirurgie avec une couverture d’assurance ?
Même si chaque régime est différent, il y a des choses que vous pouvez faire pour vous informer… Alors, examinons ensemble ces » devoirs » pré-chirurgicaux ! Nous allons passer en revue les termes clés de l’industrie, découvrir comment calculer les coûts et comprendre les options pour aider à payer les services qui ne sont pas couverts par l’assurance.
Étape 1 : Examiner les avantages du plan
La couverture d’assurance est un accord entre vous et la compagnie d’assurance qui décrit les avantages et les services couverts par votre fournisseur d’assurance. Certaines compagnies sont plus utilisées que d’autres et la participation peut varier fortement d’un État à l’autre ou d’une région à l’autre du pays.
Les articles et les services que le régime d’assurance prend en charge sont considérés comme des « services couverts » et figurent dans le résumé des prestations et de la couverture (que vous devriez avoir reçu lors de votre inscription).
Termes et éléments importants
Le résumé des prestations et de la couverture (SBC) regorge de termes clés, et certains des plus importants (si l’on considère l’impact sur votre portefeuille) sont énumérés ci-dessous :
- Copaiement (Copay)
Montant fixe payé pour les services médicaux, généralement un montant standard pour les visites de bureau, les séances de thérapie, etc.
- Deductible
Montant dû par le patient avant que la compagnie d’assurance ne couvre les coûts des services liés à la santé. (Les copays et divers autres paiements ne comptent souvent PAS dans la franchise).
Par exemple, si votre franchise est de 2500 $, vous devrez payer ces 2500 $ de votre poche (au cours de l’année civile) avant que la couverture d’assurance ne vous aide à payer les services médicaux.
- Coinsurance
Le pourcentage des coûts que vous devez payer (chaque période de prestations) pour les services couverts, même après avoir atteint votre franchise.
Par exemple, si vous avez un plan 80/20, vous paierez 20 % des coûts des services (après que votre franchise soit atteinte) jusqu’à ce que la limite maximale de débours soit atteinte.
- Maximum de débours (MDP)
Le montant maximal qu’une personne assurée paiera chaque période de prestations (à partir des franchises, des coassurances et des services). Une fois ce montant atteint, les frais médicaux sont payés à 100% par la compagnie d’assurance.
Dans le réseau vs hors réseau
Maintenant que vous avez une idée des termes clés de l’assurance maladie, vous devez également faire quelques recherches sur le réseau de prestataires de votre plan.
Qu’est-ce qu’un réseau de prestataires ?
Essentiellement, c’est un groupe de prestataires qui sont sous contrat avec votre régime d’assurance particulier.
Pourquoi votre régime d’assurance vous oriente-t-il vers les prestataires du réseau par opposition aux prestataires hors réseau ?
Les médecins, les cabinets, les laboratoires, etc. du réseau fournissent des soins aux patients assurés à un tarif réduit (un tarif négocié par votre régime qui est considéré comme un » paiement intégral « ).
Pourquoi le fait d’être dans le réseau ou hors du réseau est-il important ?
Réponse courte : vous payez moins pour les copays, la coassurance et votre maximum de dépenses si vous restez dans le réseau.
Bien que certains régimes d’assurance couvrent encore un pourcentage plus faible des coûts pour les fournisseurs hors réseau, la plupart des HMO ne paieront pas un sou pour les soins que vous recevez d’un fournisseur hors réseau.
Etape 2 : Assurez-vous que votre chirurgie est « médicalement nécessaire »
Ce n’est pas parce que vous souffrez depuis des mois ou que vous avez eu plusieurs rendez-vous avec votre médecin traitant et/ou des spécialistes que votre régime d’assurance considère votre chirurgie comme « médicalement nécessaire ».
Et, si votre intervention n’est pas considérée comme médicalement nécessaire, alors votre assurance NE PAYERA PAS !
Les cas abondent où le médecin d’un patient décide qu’une procédure est nécessaire, mais la compagnie d’assurance n’est pas du même avis.
Morale de l’histoire : assurez-vous de bien comprendre votre couverture d’assurance.
Que se passe-t-il si les soins ne sont pas couverts ?
Si votre demande est refusée, alors vous serez responsable de la totalité de la facture.
Avec tout régime d’assurance, vous avez le droit de faire appel de tout refus, mais le processus d’appel de chaque compagnie est différent, alors assurez-vous de comprendre le processus de votre régime d’assurance. Votre médecin peut également être en mesure de plaider en votre faveur pour essayer d’obtenir l’approbation de la procédure.
Étape 3 : calculer les coûts
Votre chirurgien ou votre médecin de soins primaires pourrait être en mesure de vous donner un aperçu des coûts généraux globaux associés à votre chirurgie imminente, mais il existe de nombreux coûts chirurgicaux « supplémentaires » qui peuvent gonfler le prix.
Voici quelques éléments supplémentaires qui ne sont généralement pas pris en compte dans les coûts normaux de la chirurgie :
- Tests préopératoires
- Anesthésie
- Frais d’hospitalisation supplémentaires
- Frais de chirurgien
En outre, assurez-vous de bien comprendre si votre intervention sera hospitalière (nécessitant généralement une hospitalisation d’au moins 24 heures) ou ambulatoire (interventions non invasives où les patients peuvent rentrer chez eux le jour même).
Les soins hospitaliers ont tendance à être plus impliqués et plus coûteux, facturés en deux parties (frais d’établissement et honoraires du chirurgien).
Une fois que vous connaissez certains des détails de votre chirurgie, tendez la main à votre régime d’assurance avec votre SBC en main et demandez une estimation de prix pour votre procédure. Ils peuvent même avoir un outil d’estimation des coûts en ligne disponible pour une utilisation rapide et facile.
Etape 4 : Payer la chirurgie
Une fois que vous avez une idée de ce que votre chirurgie peut coûter avec une couverture d’assurance, la dernière étape est d’avoir un plan en place pour payer les coûts que vous serez personnellement responsable. Une planification appropriée peut réduire considérablement le stress et l’anxiété avant et après l’opération!
Une fois que les factures commencent à arriver dans le courrier, la confusion peut s’installer, alors assurez-vous d’examiner attentivement TOUTES les factures. Les mises en page varient, mais la plupart comprennent les postes suivants :
- Paiement de l’assurance (si votre assurance a reçu les frais avant l’envoi de votre facture)
- Montant d’ajustement de l’assurance (le taux contractuel négocié par votre régime d’assurance)
- Réductions (le cas échéant)
- Total des frais
- Montant total dû par le patient
Selon l’hôpital ou l’établissement chirurgical de votre choix, vous pourrez peut-être mettre en place un plan de paiement (un accord formel de remboursement) pour les frais non couverts par l’assurance. Avec cette option, des versements mensuels sont établis et un plan de paiement n’aura pas d’impact négatif sur votre pointage de crédit.
Les autres options couramment utilisées pour aider à payer les procédures médicales comprennent l’utilisation d’argent provenant de comptes de chèques ou d’épargne, l’utilisation de lignes de crédit hypothécaire, le crowdfunding (c’est-à-dire GoFundMe) et la recherche d’aide auprès d’organisations à but non lucratif qui fournissent une aide financière.
La chirurgie n’est pas une taille unique
Malheureusement, il n’y a pas deux chirurgies qui se ressemblent, et cela inclut le prix !
La clé d’une bonne expérience chirurgicale repose fortement sur votre implication dans le processus – alors assurez-vous de poser des questions, de bien comprendre la procédure, de tendre la main à votre régime d’assurance et de comparer les prix de divers établissements !
Sachez à quoi vous vous attaquez en vous informant sur les parties les plus importantes du processus :
- Comprenez les termes clés et les éléments importants.
- Vérifiez que votre chirurgie sera couverte par votre régime d’assurance.
- Anticipez les coûts généraux.
- Ayez un plan en place pour le paiement des coûts dont vous serez responsable.
Même si les coûts de la chirurgie avec couverture d’assurance sont nettement inférieurs à ceux de la chirurgie sans assurance, vous vous devez d’étudier toutes vos options. Contactez différents établissements et voyez comment les prix fluctuent.
Plus important encore, assurez-vous d’examiner les établissements pour la satisfaction des patients et les taux d’infection. N’oubliez pas que tous les hôpitaux et hôpitaux chirurgicaux ne sont pas les mêmes.
Pour plus d’informations sur les procédures diagnostiques et chirurgicales proposées à l’hôpital chirurgical Edgewood et au centre chirurgical du comté de Lawrence, contactez-nous dès aujourd’hui !
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