Diagnostiquer et gérer l’instabilité chronique de la cheville
Caractérisée par une gêne, un gonflement et une sensibilité ; l’instabilité chronique de la cheville peut être le résultat d’une intégrité compromise des os, tendons ou ligaments associés.
L’articulation de la cheville est constituée de nombreux os, ligaments et tendons qui jouent tous un rôle essentiel dans le maintien de sa stabilité. Tous ces éléments fonctionnent pour permettre une multitude de mouvements au sein de l’articulation de la cheville. Par conséquent, une instabilité de la cheville peut survenir si l’un des os, des tendons ou des ligaments associés est compromis. Le tibia et le péroné sont intimement liés par les membranes interosseuses. Ces deux os partagent également des connexions avec les complexes ligamentaires du pied, de sorte que toute entorse des ligaments peut aussi potentiellement provoquer une fracture distale des os de la jambe inférieure. En outre, les tendons des muscles de la jambe inférieure, principalement le tendon d’Achille et le péroné long et court, sont étroitement associés aux os du pied. Une lésion de ces tendons entraînera probablement une instabilité de la cheville.
Anatomie et mécanique du mouvement de la cheville
L’articulation de la cheville n’a pas de limite distincte en raison de ses connexions intimes avec la jambe inférieure et le pied. La cheville est une articulation synoviale, charnière, composée de trois os articulés, de trois groupes de ligaments et de trois tendons de soutien. Les os de la jambe inférieure sont le tibia et le péroné. Leurs extrémités distales forment une mortaise qui englobe l’astragale, qui est un os du pied (voir figure 1). Les extrémités du tibia et du péroné entourant l’astragale forment respectivement les malléoles médiale et latérale. Une ligne imaginaire reliant les malléoles représente approximativement l’axe autour duquel la cheville se déplace pendant le mouvement.
Cet axe acquiert un angle oblique qui pointe vers l’arrière et l’inférieur. Pour cette raison, la plantarflexion de la cheville produit également une rotation interne ou une inversion, tandis que la dorsiflexion provoque une rotation externe ou une éversion.2
Les ligaments de la cheville sont mieux décrits en les catégorisant en complexe ligamentaire interosseux, complexe ligamentaire médial et complexe ligamentaire latéral (voir Fig-ure 2).
Ensemble, ces ligaments travaillent pour assurer la stabilité de l’articulation de la cheville en mouvement. Le complexe interosseux lie étroitement le tibia et le péroné et, en même temps, permet une légère rotation du tibia pendant le mouvement de la cheville. Le complexe médial a pour fonction de limiter la rotation externe excessive de l’astragale dans l’espace articulaire. Ces ligaments sont désignés collectivement sous le nom de ligament deltoïde. Enfin, le complexe latéral, composé du ligament talofibulaire postérieur (PFL), du ligament calcanéo-fibulaire (CFL) et du ligament talofibulaire antérieur (AFL) sert à empêcher une rotation interne extrême de l’astragale.
L’articulation de la cheville est en outre soutenue par les tendons des muscles de la jambe inférieure. Le tendon d’Achille, qui relie les muscles gastrocnémiens et soléaires à l’os calcanéen du pied, est le tendon le plus important pour marcher, courir, sauter et se tenir sur la pointe des pieds. Les tendons du péroné long et du péroné court passent juste en arrière de la malléole latérale et s’insèrent sur le premier métatarsien latéral et l’os cunéiforme du pied. Ces tendons permettent l’éversion de la plante du pied et la plantarflexion de la cheville (voir figure 3).
Mécanisme de l’instabilité de la cheville
En raison de la complexité de l’articulation de la cheville et des structures environnantes, toute lésion des os, des tendons ou des ligaments peut entraîner une instabilité. Les fractures ou les luxations du tibia ou du péroné peuvent provoquer une instabilité de la cheville. Par exemple, un impact axial sur le talon du pied – qui peut se produire lors de gestes simples comme sauter d’un niveau supérieur à un niveau inférieur – produit un vecteur de force dirigé vers le tibia distal. Une telle blessure au tibia entraîne une augmentation de la contrainte de contact entre le tibia et l’astragale et constitue un facteur pathomécanique important dans les articulations instables4. En outre, la fibula peut également avoir un effet profond sur la stabilité de la cheville.
Bien qu’une ambulation stable puisse se produire avec une section de la fibula enlevée, il a été constaté que la résection du segment de la fibula proche de l’articulation tibiofibulaire entraînait une instabilité significative de la cheville. Par conséquent, en réséquant des parties du péroné distal, on produit un reste mobile qui entraîne une incapacité à résister à la pression de la charge. Cette instabilité est partiellement due à l’intégrité compromise de la membrane interosseuse entre le tibia et le péroné.5 Dans une étude réalisée par Thordarson et al, il a été constaté que le déplacement du péroné par un raccourcissement ou un décalage latéral de deux millimètres, associé à cinq degrés ou plus de rotation externe, augmente les pressions de contact dans l’articulation de la cheville et provoque une instabilité de la cheville.6
Les dommages aux tendons soutenant l’articulation de la cheville peuvent également provoquer une instabilité de la cheville. Même une simple tendinite due à une surutilisation du muscle correspondant peut produire une instabilité importante. Par exemple, une association a été établie entre une fissure du tendon du péronier et une instabilité chronique de la cheville. L’instabilité latérale de la cheville peut entraîner une laxité du rétinaculum supérieur, un ligament qui entoure l’articulation proximale de la cheville. Cette laxité peut provoquer un dédoublement du péroné et, à son tour, ce dédoublement entraîne une instabilité chronique de la cheville.7 Par conséquent, dans une étude réalisée par Kim et al, les chercheurs ont conclu que les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville possédaient également une diminution des réflexes spinaux du tendon péronier et du muscle soléaire. Ils ont émis l’hypothèse que cette altération des réflexes pouvait être un mécanisme potentiel des déficits sensorimoteurs associés à l’instabilité chronique de la cheville8. En outre, les tendons péroniers n’étant pas les seuls à traverser l’articulation de la cheville, les patients souffrant d’une tendinopathie d’Achille doivent également être examinés pour détecter une instabilité de la cheville. En cas de tendinopathie d’Achille chronique, la zone de gonflement et de douleur se déplace avec la flexion plantaire ou dorsiflexion de la cheville. Cette douleur et ce gonflement limiteront encore plus la mobilité de l’articulation de la cheville et augmenteront l’instabilité.9
Diagnostic/étiologie de l’instabilité de la cheville
Lorsqu’une personne présente une instabilité de la cheville, la première étape consiste à déterminer si la blessure exige ou non des soins d’urgence. Un moyen rentable de déterminer si l’étiologie de l’entorse de la cheville est purement ligamentaire ou peut inclure des fractures osseuses est d’utiliser les règles de la cheville d’Ottawa (OAR) car elles ont une sensibilité de plus de 98%.11 Les OAR stipulent qu’il y a une probabilité accrue que la blessure à la cheville soit accompagnée d’une fracture si la personne ressent une douleur dans la région malléolaire ou du médio-pied et répond à au moins un des deux critères :
- 1) Sensibilité osseuse à la palpation du bord postérieur des 6 cm distaux du tibia ou du péroné, ou sensibilité sur la malléole médiale ou latérale.
- 2) Incapacité de supporter tout poids sur le pied affecté immédiatement après la blessure et pendant quatre pas dans le service d’urgence.
Si l’OAR est satisfait, alors le médecin doit aller de l’avant avec des radiographies pour éliminer les fractures osseuses du pied ou de la jambe inférieure. Il est important de noter qu’une radiographie simple doit être le premier test de choix, car il a été démontré que l’imagerie par résonance magnétique n’est pas un outil plus sensible ou plus précis.12 Si les critères du RAO ne sont pas remplis, le médecin peut en toute confiance exclure les fractures et ne pas utiliser les radiographies pour le diagnostic. Cependant, le médecin doit garder à l’esprit que des déchirures ligamentaires graves peuvent toujours être présentes même lorsque le critère OAR n’est pas rempli.
Lors d’une lésion ligamentaire, le complexe ligamentaire latéral est plus enclin à être endommagé en raison de la sécurité anatomique de la cheville lorsqu’elle est en dorsiflexion et en éversion. Pour cette raison, la plupart des entorses se produisent lorsque le pied est en plantarflexion et en inversion. Comme une entorse de la cheville ne fait que signifier une atteinte des ligaments mais ne permet pas de connaître le degré d’atteinte, celle-ci est quantifiée sous forme de grade. Dans le cas d’une blessure de grade 1, on présume que le LFA présente une déchirure partielle. Les personnes touchées sont capables d’effectuer une activité normale avec une légère douleur. Les blessures de grade 2 englobent une déchirure partielle ou complète du LFA et une possible déchirure partielle du LFC. Les personnes touchées par une déchirure de grade 2 présentent un gonflement diffus, une sensibilité et une perte fonctionnelle modérée. Une blessure de grade 3 marque une déchirure complète du LFA, du LFC et du LFP. Elle présente une perte fonctionnelle significative, un gonflement et une sensibilité marqués.10
Les autres causes d’instabilité de la cheville peuvent être dues à des problèmes avec le tendon – qu’il s’agisse d’une pathologie intrinsèque du tendon, du résultat de l’âge croissant, d’un approvisionnement vasculaire compromis ou de facteurs extrinsèques. Le plus souvent, les facteurs extrinsèques sont dus à une blessure de surmenage. Le tendon d’Achille est un tendon fréquemment blessé. Pour cette raison, les personnes qui participent à des activités de course ou de saut sont plus susceptibles de développer une tendinite d’Achille – en particulier si elles n’étirent pas correctement les muscles avant de participer à l’activité.13 Divers facteurs anatomiques jouent également un rôle dans l’étiologie de la blessure, notamment les caractéristiques distinctes de l’angle de toucher du coureur et du couple maximal de plantarflexion.14
Gestion de l’instabilité de la cheville
Une fois que le diagnostic d’une entorse de la cheville est posé, une gestion conservatrice est toujours préférable. Dans les premiers stades d’une entorse légère, le protocole RICE (repos, immobilisation, compression et élévation) est généralement utilisé. Pour les premières entorses de la cheville de grade 1 et de grade 2, une forme d’immobilisation utilisant une combinaison d’une bande élastique et d’une chevillère à étrier pneumatique permet de marcher et de monter les escaliers plus rapidement que les autres modalités de traitement. Ces résultats n’ont pas été observés pour les entorses de grade 3.15 Si les mesures conservatrices ne permettent pas une guérison suffisante, la chirurgie peut être envisagée. Par conséquent, la décision de pratiquer une intervention chirurgicale n’est pas prise à la suite d’images radiographiques, mais repose sur une décision clinique et des signes d’examen sous anesthésie.16
Pour l’instabilité de la cheville due à des fractures du tibia ou du péroné, une gestion conservatrice est utilisée si la fracture est légère – par exemple, des fractures capillaires, fermées et/ou non déplacées. Le traitement peut consister en une mise en charge tolérée du membre affecté et/ou un plâtre. Cependant, il n’existe pas de consensus sur le traitement des fractures légères.17 Pour les fractures plus compliquées, comme les fractures ouvertes, les médecins s’orientent vers des options chirurgicales. La procédure chirurgicale choisie dépend grandement des complications et de la morbidité. Par exemple, il a été constaté que le pansement à pression sub-atmosphérique avant la correction chirurgicale et la reconstruction des tissus mous d’une fracture ouverte aiguë du tibia était associé à une réduction des complications globales.18
Lorsque l’instabilité de la cheville est due à une intégrité compromise des tendons, la prise en charge vise à corriger la cause de la pathologie. Dans les cas où la laxité tendineuse est un facteur contributif, la prolothérapie par dextrose a montré qu’elle améliorait les résultats.19 Pour la tendinopathie intrinsèque, la thérapie par l’exercice a été le pilier du traitement.20 Il a été démontré que l’exercice excentrique est le plus efficace pour réduire la douleur et permettre une fonction correcte.21 Pour les causes extrinsèques, la tendinite peut être réduite si les facteurs externes sont éliminés. Par exemple, les blessures de surutilisation causant une tendinite peuvent être évitées si le régime d’exercice est diminué ou si une technique d’étirement appropriée est utilisée.20
Conclusion
Lorsqu’il y a une blessure, une gestion conservatrice est toujours préférable. Pour les blessures légères, le simple fait de reposer le membre affecté peut s’avérer être le meilleur traitement. Si une intervention supplémentaire est nécessaire, des exercices ou des bandages peuvent être mis en place et, si la laxité ligamentaire est un facteur, la prolothérapie peut être utile. Le traitement chirurgical sera toujours le dernier recours en raison de sa nature invasive et des risques de complication.