Echogénicité
Echogénicité endométriale : un biomarqueur de l’action de la progestérone
L’échogénicité reflète les différentes interactions des tissus avec les ultrasons. L’échogénicité des tissus va de la quasi-transparence sonore rencontrée dans certains constituants du corps, notamment l’eau, à la plus forte échogénicité, produite par l’air (présent dans l’intestin). En imagerie en niveaux de gris, une faible échogénicité, comme celle de l’eau, est généralement représentée en noir, tandis qu’une échogénicité élevée apparaît en blanc. En général, les tissus solides présentant des caractéristiques échogènes intermédiaires sont représentés par des degrés de gris, le grade final dépendant de la teneur en eau et/ou en air et du nombre de ces interphases. Dans l’utérus, l’échogénicité du myomètre reste constante tout au long du cycle menstruel et après divers traitements hormonaux. En revanche, l’échogénicité de l’endomètre varie entre les phases folliculaire et lutéale du cycle menstruel et en réponse aux hormones exogènes.
Dans un essai prospectif sur 80 patientes infertiles, Forrest et ses collègues105 ont montré que l’échogénicité endométriale augmente après l’ovulation sous l’influence de la progestérone. Ces auteurs ont été les premiers à reconnaître les caractéristiques hypoéchogènes de l’endomètre en phase folliculaire (Fig. 35.4). L’endomètre est caractérisé par une couche fonctionnelle hypoéchogène bordée par les couches basales hyperéchogènes avec la ligne hyperéchogène centrale produite par l’interphase de la cavité endométriale virtuelle. Ensemble, la couche fonctionnelle hypoéchogène de l’endomètre et ses limites extérieures produisent le motif typique à trois lignes.
Des changements dans l’échogénicité de l’endomètre sont observés peu après l’ovulation. L’endomètre acquiert progressivement ses caractéristiques hyperéchogènes caractéristiques de la phase lutéale, en partant de la couche de l’endomètre basalis et en s’étendant vers le haut. Forrest et ses collègues105 ont observé un endomètre hyperéchogène chez 78 % des femmes examinées pendant la phase lutéale. De même, le groupe de Templeton a identifié une séquence similaire de changements allant d’un endomètre hypoéchogène dans la phase folliculaire à un modèle principalement hyperéchogène dans la phase lutéale des cycles stimulés.68 Les changements échographiques de la phase folliculaire à ceux caractéristiques de la phase lutéale commencent à être visibles dans les 48 heures suivant l’ovulation. La transformation hyperéchogène de la couche fonctionnelle de l’endomètre prend de 4 à 7 jours pour s’achever.
Grunfeld et ses collègues ont étudié les modifications de l’échogénicité de l’endomètre qui se sont produites chez 18 femmes recevant un traitement séquentiel à l’E2 (0,2 à 04 mg/jour, par voie transdermique) et à la progestérone (50 mg/jour par voie IM) en vue d’une FIV avec don d’ovocytes.106 Des échographies vaginales ont été réalisées avant le début de l’administration de la progestérone, puis tous les 3 jours jusqu’au 8e jour de progestérone, date à laquelle une biopsie de l’endomètre a été effectuée. L’échogénicité de l’endomètre a été évaluée selon le modèle I, montrant un modèle à trois lignes avant le début du traitement à la progestérone, jusqu’au modèle III, montrant une transformation hyperéchogène complète de la couche fucntionalis de la lamina basalis jusqu’à la lumière endométriale (Fig. 35.5). Ces auteurs ont conclu que l’épaisseur de l’endomètre était un mauvais discriminateur entre les changements stromaux avancés et retardés sur les biopsies d’endomètre. Inversement, le degré des changements hyperéchogènes à l’échographie (complets ou partiels) était corrélé au degré d’avancement des changements lutéaux (condensation, prédécidualisation) dans le stroma endométrial. Toutes les femmes dont la biopsie endométriale a révélé des changements sécrétoires retardés dans les glandes endométriales et le stroma avaient des échographies montrant des images hypoéchogènes partielles (schéma II) (Fig. 35.6).
Analysant l’échogénicité de l’endomètre le jour après l’administration de hCG dans le cadre d’une TAR, Gonen et Casper ont observé un schéma typique hypoéchogène à trois lignes chez 49 % (60/123) des sujets107. Dans ce sous-groupe de participants à la PMA, le taux de grossesse était de 30 % (18/60), ce qui était significativement plus élevé que le chiffre obtenu dans l’ensemble de la cohorte (19,5 %). A l’inverse, un endomètre totalement et partiellement hyperéchogène a été trouvé chez 33% (41/123) et 18% (22/123) des femmes chez qui les taux de grossesse de 9% et 9,1%, respectivement, étaient nettement inférieurs à ceux de leurs homologues hypoéchogènes. Les données originales de Casper et Gonen sur la valeur de mauvais pronostic d’un endomètre hyperéchogène dans la phase folliculaire tardive de la PMA ont été largement confirmées dans d’autres publications,108-113 tandis que d’autres n’ont pas trouvé cette relation114-115.
Dans le but d’analyser comment les données échographiques, à savoir l’échogénicité, pourraient refléter la réceptivité endométriale, nous avons étudié l’aspect de l’endomètre à l’échographie le jour de l’administration de l’hCG dans 228 cycles consécutifs de COH.116 Nous n’avons inclus que des femmes de moins de 38 ans dont les utérus étaient morphologiquement normaux et dans une position offrant une visualisation optimale à l’échographie. Les images échographiques ont été numérisées et analysées à l’aide d’un système assisté par ordinateur conçu pour mesurer le degré d’échogénicité de l’endomètre (Fig. 35.7). Plus précisément, nous avons étudié le degré des changements hyperéchogènes qui se développent à partir de l’endomètre basal vers le haut pendant la transition folliculaire-lutéale, comme décrit dans les cycles E2 et progestérone,106 mais parfois signalé dans les ART avant l’exposition à la progestérone, au moment de l’administration de l’hCG.107 Nos résultats ont indiqué que dans la population sélectionnée de candidates à la FIV, 34/228 (14%) avaient un endomètre triple ligne totalement hypoéchogène (moins de 30% d’hyperéchogénicité à la base de l’endomètre) tandis que 28/228 (12%) avaient un endomètre totalement hyperéchogène (plus de 70% d’invasion hyperéchogène de la couche fonctionnalis).116 Les 166 femmes restantes avaient 4 degrés de changements hyperéchogènes progressifs qui s’étendaient de 31% à 40% à 61% à 70% de la couche fonctionnalis complète. Les caractéristiques démographiques, hormonales et biologiques de chacun de ces groupes étaient similaires, notamment l’épaisseur de l’endomètre et les taux plasmatiques de progestérone, qui sont restés inférieurs à 1 ng/mL dans chaque groupe. Cette dernière observation indique que l’augmentation prématurée de l’échogénicité observée chez certaines patientes en FIV n’est pas le résultat d’une lutéinisation prématurée avec production accrue de progestérone. Enfin, le nombre d’embryons transférés était également similaire dans les six groupes ; dans chaque cas, deux à quatre embryons ont été transférés (comme cela se faisait couramment dans les années 1990). Les taux de grossesse et d’implantation d’embryons ont toutefois fortement varié entre les différents groupes basés sur l’échogénicité. D’une valeur maximale de 59 % et 16 %, respectivement, pour le groupe hypoéchogène, il est tombé à 23 % et 3 %, respectivement, pour le groupe hyperéchogène, avec des résultats diminuant progressivement pour une échogénicité croissante dans les groupes intermédiaires (Fig. 35,8).
Dans une autre étude, nous avons évalué l’échogénicité de l’endomètre le jour de l’administration de l’hCG, de la récupération des ovocytes et du transfert des embryons (jour 2) chez les patientes dont la progestérone plasmatique était inférieure ou supérieure à la valeur seuil de 0,9 ng/mL117. Le jour de l’administration des hCG, la transformation hyperéchogène moyenne de la couche fonctionnelle de l’endomètre était similaire dans les deux groupes, soit 40 % et 41 %, respectivement. Au cours des 4 jours qui ont suivi l’administration de l’hCG, la transformation hyperéchogène était cependant beaucoup plus rapide dans le groupe à forte teneur en progestérone, avec des valeurs de 70 % contre 63 % au moment du prélèvement des ovocytes et de 90 % contre 79 % au moment du transfert d’embryons (TE), respectivement.
La base histologique de la transformation hyperéchogène prématurée observée chez certaines femmes en FIV n’est pas claire. Pendant la transition folliculaire-lutéale, on a émis l’hypothèse que le développement des artères spiralées et l’enroulement des glandes qui a lieu sous l’influence de la progestérone causent l’augmentation de l’échogénicité. Le fait que la progestérone était faible (moins de 1 ng/mL) chez les femmes présentant une échogénicité prématurée excluait cette explication simple. Les travaux de l’équipe de Devroey, qui a réalisé des biopsies endométriales le jour du prélèvement des ovocytes dans le cycle de transfert des embryons, ont confirmé que la luténisation prématurée n’expliquait pas la transformation hyperéchogène précoce118,119. Ceci ne nous laisse pas d’explication pour l’augmentation de l’échogénicité trouvée chez certaines femmes le jour de l’administration de l’hCG dans le cadre de la PMA, une observation ayant une valeur prédictive de mauvais augure pour le résultat de la PMA.
Il existe des différences considérables entre les études en ce qui concerne la valeur prédictive de divers profils échogènes le jour de l’hCG, de la récupération des ovocytes et du transfert d’embryons pour lesquels aucune explication n’est facilement disponible.120 Nous pensons qu’une partie de la variabilité des profils échographiques rapportés provient de problèmes méthodologiques. Par exemple, l’endomètre des femmes dont l’utérus est dans une position intermédiaire est susceptible d’apparaître à tort hyperéchogène en raison du fait que le faisceau ultrasonore a tendance à frapper les glandes endométriales à un angle plutôt que d’être parallèle aux glandes lorsque l’utérus est dans une position antéversée ou rétroversée marquée. Dans un essai non publié, nous avons effectué des rotations manuelles d’utérus fraîchement prélevés avant un sondage échographique. Cela a confirmé que le motif hypoéchogène obtenu lorsque l’utérus est maintenu en position antéversée ou rétroversée avant la sonde devient hyperéchogène lorsque la position intermédiaire est imitée.73 Récemment, Dietterich et ses collègues ont indiqué que le dépistage transabdominal limite probablement la possibilité de fausse interpétation.101